1、三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理序号 目 录 备 注1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知 见医务处台账2 医疗质量管理委员会制度 3 医疗质量管理委员会工作制度 4 医疗质量管理委员会职责 5 医疗质量教育制度 6 督导管理制度 7 医疗核心制度汇编（2007 修订版） 8 医疗核心制度实施细则（试行） （2007-11） 9 医疗、医技质量管理方案 10 医院院区医疗管理方案 11 医疗质量奖惩考核方案 12 2008 年医疗质量具体奖惩情况 13 2009 年医疗质量具体奖惩情况 14 2010 年医疗质量具体奖惩情况 15 医疗质量重
2、点环节控制方案 16 医疗质量管理与考核细则 17 临床科室工作考核暂行办法 18 关于印发医疗质量管理持续改进方案（2008 年 8 月修订） 的通知 19 医疗质量责任追究制度 20 关于进一步规范医疗行为暂行规定 21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知 23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知 24 手术室工作规范 见医务处台账25 2007 年医疗质量管理委员会工作计划 26 2007 年医疗质量管理委员会活动记录 27 2007 年度医疗质量管理委员会工作总结 28 2008 年医疗质量管理委员会工作计划 29 20
3、08 年医疗质量管理委员会活动记录 30 2008 年度医疗质量管理委员会工作总结 31 2009 年医疗质量管理委员会工作计划 32 2009 年医疗质量管理委员会活动记录 33 2009 年度医疗质量管理委员会工作总结 34 2010 年医疗质量管理委员会工作计划 35 2010 年医疗质量管理委员会活动记录 36 2010 年度医疗质量管理委员会工作总结 （二）中医特色医疗指标序号 目 录 备 注1 中医（中西医）特色方案 见医务处台账2 中医（中西医）特色专科门诊建设标准 3 关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求 4 中医特色专病门诊一览表 5 中医优势病种数量 6 中医优势
4、病种临床诊疗方案 7 现代新技术应用与中医药有机结合项目数 8 中医“治未病” 试点工作实施方案 （三） 医疗技术管理序号 目 录 备 注1 医疗技术管理委员会 见医务处台账2 医疗技术分级管理制度 3 医师资质及技术准入管理规定 4 手术及有创操作准入管理规范 5 新技术开展后的评估制度 6 20072009 年开展的新技术、新项目 7 医疗技术标准 8 各科开展医疗技术目录 9 中医临床诊疗技术项目 10 各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范 11 医疗技术风险预警机制 12 开展新技术项目应急处置预案 13 医疗风险防范应急处理预案 14 急危重症患者处理应急预案 15 母婴保健技
5、术服务许可证 16 放射诊疗许可证 17 辐射安全许可证 18 室间质评证书实验室认可证书 19 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书 20 科研管理制度 见科教处台账21 2007-2010 年中标的科研课题列表 22 2004-2010 年获奖成果列表 23 2007-2010 年取得新药临床批件列表 24 2007-2010 年申请取得专利列表 25 2007-2010 年科技成果转化列表 26 2007-2010 年科技成果验收列表 见科教处台账27 2007-2010 年承担药物临床试验列表 28 2007-2010 年发表论文情况列表 （四）重点专科质量管理序号 目 录 备 注1
6、 国家中医药管理局关于公布 “十一五”重点专科建设项目名单的通知（国 中医药发200757 号） 见医务处台账2 关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医20055 号） 3 关于调整院学科建设领导小组的决定 4 院学科建设质控网络 5 学科建设工作办公室 6 学科建设管理办法 7 医院重点专科建设实施方案 8 学科建设检查与评估指标体系 9 重点专科建设经费使用暂行办法 10 各重点专科质量管理台帐资料11 各重点专科 2009 年工作计划、工作总结和 2010 年工作计划、工作总结（五）门诊工作质量管理序号 目 录 备 注1 门诊就诊流程图 见门诊部台账2 门诊部紧急灾害处理流程 3 门
7、诊工作制度 4 门诊部工作制度 5 门诊部例会制度 6 门诊部医疗质量管理制度 7 门诊处方点评制度 8 门诊处方质量点评分析 9 专家门诊管理制度 10 门急诊疾病诊断证明管理制度 11 “三首 ”负责制 12 门诊病人自主择医制度 13 门诊护理工作制度 14 体检中心工作制度 15 门诊消防安全管理制度 16 健康教育工作制度 17 治疗室工作制度 18 换药室工作制度 19 门诊日志登记及传染病报告登记管理制度 20 呼吸道传染性疾病预检分诊制度 21 关于门诊病人退费处理的规定 22 方便门诊管理暂行规定 23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知 24 院内突发猝死病人急救程序
8、25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 26 医技缺陷质控方案 27 医疗环节质量监控要点 28 预约挂号指南 29 预约挂号之专家停诊流程 见门诊部台账30 门诊专科专病及特色门诊一览表 （六）急诊质量管理序号 目 录 备 注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案 3 急危重症患者处理应急预案 4 急诊病人专科诊治细则 5 急诊工作流程 6 急诊会诊制度 7 急诊送住院交接流程 8 急诊工作汇总 9 急诊应用中医药技术项目 （七）病房质量管理序号 目 录 备 注1 患者病情评估及治疗方案修改制度 见医务处台账2 关于合理用药的
9、管理规定 3 关于抗菌药物临床应用的通知 4 常见手术预防用抗菌药物表 5 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表 6 医院单病种质量控制方案 7 优势病种推广 8 病种质量控制检查表 9 关于贯彻执行卫生部 100 个病种临床路径的通知 10 医师告知书 11 拒绝诊疗告知书 12 手术及有创操作准入管理规范 13 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知 14 医疗质量检查（围手术期管理） 15 广西壮族自治区“以病人为中心” 百日专项检查活动 16 关于建立院医疗资源共享分配有关方案 17 关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案 18 医患沟通 19 医患沟通细节 20 麻醉科医师工
10、作程序规范 21 麻醉科医疗质量考核标准 （八）重症监护质量管理序号 目 录 备 注1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 见医务处台账2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案 3 急危重症患者处理应急预案 （九） 感染性疾病和医院感染管理序号 目 录 备 注1 医院感染管理三级组织结构图 见院感科台账2 关于调整医院感染管理委员会成员的通知 3 临床科室医院感染管理小组成员名单 4 医院感染管理科人员名单 5 关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知 6 关于成立医疗废物管理领导小组的通知 7 医感染规章制度目录详见规章制度汇编 8 医院感染管理规范及标准目录-详细资料另存 9 2007-2010 年医院感染管理总结 10 2007-2010 年医院感染管理计划 11 2007-2010 年医院感染病例监测结果统计 12 2007-2010 年医院感染管理督查结果反馈 13 医院感染管理委员会活动记录另存 14 医务人员院感知识培训另存 15 环境卫生学监测结果-另存 16 医院感染病例监测原始记录-另存 17 医院感染管理考核原始记录-另存 18 重点传染病宣传教育资料 见防保科台账（十） 医技科室的质量管理 见医技科室台帐（十一） 药事质量管理序号 目 录 备 注1 关于调整药事管理委员会人员的通知 见药剂科台账2 2007 药事工作计划 3 2007 药事工作总结
