1、1第 1章 神经和精神疾病用药1.1脑血管疾病及其用药91.1.1缺血性脑血管病及其用药91.1.1.1短暂性脑缺血发作的药物治疗91.1.1.2脑血栓形成的药物治疗91.1.1.3脑栓塞的药物治疗 121.1.1.4腔隙性脑梗死的药物治疗 121.1.2出血性脑血管病及其用药 191.1.2.2蛛网膜下腔出血的药物治疗201.1.2.2蛛网膜下腔出血的药物治疗201.2痴呆及其用药 211.3帕金森病和相关疾病及其用药 251.3.1帕金森病药物治疗 261.3.1.1拟多巴胺类药 261.3.1.2多巴胺受体激动药 281.3.1.3单胺氧化酶-B 抑制药 291.3.1.4儿茶酚-氧位-
2、甲基转移酶抑制药 301.3.1.5金刚烷胺和抗胆碱药 311.3.2特发性震颤、舞蹈病等疾病的药物治疗 311.3.3变形性肌张力不全的药物治疗 331.4中枢神经系统感染性疾病及其用药 341.4.1脑囊虫病的药物治疗 341.5急性脊髓炎及其药物治疗 351.6多发性硬化病及其药物治疗 361.7神经肌肉病及其用药 361.7.1低钾型周期性麻痹的药物治疗 361.7.2重症肌无力的药物治疗 361.7.3多发性肌炎的药物治疗 3821.8癫痫及其药物治疗 391.8.1抗癫痫药的应用原则391.8.2癫痫持续状态的药物治疗391.8.3热性惊厥的药物治疗491.9头痛和神经痛及其用药4
3、91.9.1急性偏头痛及其药物治疗和预防491.9.1.1一般镇痛药 511.9.1.2 5-羟色胺受体激动药521.9.1.3麦角胺生物碱类 531.9.2紧张型头痛及其药物治疗551.9.3神经痛及其药物治疗561.10周围神经病及其用药 561.11注意缺陷多动障碍和抽动障碍及其药物治疗 571.11.1注意缺陷多动障碍用药 571.11.2抽动障碍用药 581.12失眠症及其药物治疗 601.13抑郁症及其药物治疗 661.13.1选择性 5-HT再摄取抑制药671.13.2四环类抗抑郁药 701.13.3三环类抗抑郁药 701.13.4单胺氧化酶抑制药 721.13.5其他抗抑郁药
4、731.14焦虑障碍及其药物治疗 761.15双相情感障碍及其药物治疗 801.16精神病性障碍及其药物治疗 813本章包括下列常见疾病的药物治疗方案：1缺血性脑血管病2出血性脑血管病3痴呆4帕金森病5特发性震颤、舞蹈病6变形性肌张力不全7化脓性脑膜炎8病毒性脑炎9脑囊虫病10急性脊髓炎11多发性硬化12低钾型周期性瘫痪13重症肌无力 14多发性肌炎15癫痫16癫痫持续状态17急性偏头痛 18紧张型头痛19神经痛20吉兰-巴雷综合征21面神经麻痹22注意缺陷多动障碍23抽动障碍24失眠症25抑郁症26焦虑27双相情感障碍28精神病性障碍451.1 脑血管病及其用药1.1.1 缺血性脑血管病及其
5、用药脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重点介绍短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑血栓形成的药物治疗。1.1.1.1短暂性脑缺血发作的药物治疗1抗血小板药 ：对 TIA 尤其是反复发生 TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第 4章-心血管系统疾病用药)。(1)环氧酶抑制药：大多数 TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50150mg，顿服。 (2)酸磷酸二酯酶抑制药：酸磷酸二酯酶抑制药的缓释制剂双嘧
6、达莫(DPA)(200mg)，联合应用小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日 2次。(3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷，常用剂量为一日 75mg。 (4)频繁发作 TIA时，也可考虑选用血栓素 A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。 2抗凝药；抗凝治疗目前不作为 TIA 的常规治疗，但临床上对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作 TIA患者、椎-基底动脉 TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素(见第 4章-心血管系统疾病药)，也可选用普通肝素(见第 4章
7、-心血管系统疾病用药)，但应密切监测凝血功能。3降纤药：对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。 4扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或 706代血浆。5钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。6其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。1.1.1.2 脑梗死的药物治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治
8、疗(特别注意血压的调控)的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。6通常按病程可分为急性期(1 个月)，恢复期(26 个月)和后遗症期(6 个月以后)。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在1.5；48 小时内接受过肝素治疗(aPTT 超出正常范围)。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg； 妊娠期妇女。 3)溶栓药物治疗方法 尿激酶：100 万150 万 IU，溶于氯化钠注射液 100200ml 中，持续静脉滴注30min。(见第 4章-心血管系统疾病用药) 阿替普酶(t-PA)：剂量为
9、0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉注射 10% (1分钟)，其余剂量连续静脉滴注，60 分钟滴完。(第 4章-心血管系统疾病用药)静脉溶栓治疗首选 t-PA，无条件采用 t-PA时，可用尿激酶替代。4)溶栓治疗时的注意事项 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT检查。 7 血压的监测：溶栓的最初 2小时内每 15分钟测定一次，随后 6小时内为每半小时测定一次，此后，每 1小时一次，直至 24小时。如果收缩压185mmHg 或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用 -受体拮抗药，如拉贝洛尔。亦可选用压宁定等。如收缩压2
10、30mmHg或舒张压140mmHg，可静脉滴注硝普钠。 溶栓治疗后 24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg，连续 10日，以后改为维持量 75100mg。 (2)降纤治疗 脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高。可选用降纤酶。可显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成，适用于合并高纤维蛋白原血症患者。但应注意监测纤维蛋白原水平，降至 1.3g/L以下时,出血倾向会增加。(3)抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。可选用普通肝素、低分子量肝素。抗凝治疗的原则
11、为：1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝药。 2)使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24 小时内使用抗凝药。 3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg 等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝药： 心源性梗死(如人工瓣膜、心房颤动，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。 缺血性卒中伴有活性蛋白 C 或 S 缺乏、蛋白 C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 (4)抗血小板药：大多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好 48 小时
12、内)开始使用阿司匹林，溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林。具体可参见 TIA的治疗。 (5)扩容治疗：对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死(如分水岭梗死)可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。 4其他药物：川芎嗪、银杏叶提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等，对缺血性卒中的预后有所帮助。常用的还有胞二磷胆碱、尼麦角林、氢化麦角碱、吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦、尼莫地平等。曲克芦丁、己酮可可碱等有时也可选用。 5二级预防：(1)高血压：应用抗高血压药的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。各类型的抗高血压
13、药均可选择(第 4章-心血管系统疾病用药)。8(2)高血脂：羟甲戊二酰辅酶 A还原酶抑制剂(他汀类)降脂药不仅能有效降低 TCHO及 LDL水平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。(3)高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。叶酸与维生素B 和 B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平。一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸 2mg(第 6章-血液系统疾病用药)和维生素 B6 30mg、B 12 500g(见第6章-血液系统疾病用药)予以治疗。1.1.1.3 脑栓塞的药物治疗脑栓塞(cerebral embolism)强调不同病因不同治疗，最好能去除
14、栓子来源。非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者二级预防可使用华法林抗凝治疗，剂量为一日 24mg，国际标准化比值(INR)应控制在 2.03.0 之间。其余药物治疗见 1.1.1.2。1.1.1.4 腔隙性脑梗死的药物治疗腔隙性脑梗死(lacunar infarction)以预防为主，服小剂量阿司匹林(见第 4章-心血管系统疾病用药)，一次 75150mg，一日 1次。积极控制血压、血糖、血脂。急性期治疗以改善血液循环为主，其余药物治疗见 1.1.1.2。降纤酶 Defibrase 【适应证】 用于血栓栓塞性疾病，如脑血栓形成、脑栓塞、四肢动静脉血
15、栓形成、视网膜静脉栓塞等。【注意事项】(1)有药物过敏史、消化道溃疡史、脑血管病后遗症、70 岁以上老年人慎用。(2)用药时不要进行大血管手术、穿刺。(3)本品稀释后应立即使用，静脉滴注速度宜慢。(4)用药后 510 日内应尽量少活动，以防意外创伤。【禁忌证】对本品及蛇毒过敏者禁用。有出血史、出血性病灶和凝血功能低下者禁用。妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用。对正在使用抗凝药、抗血小板药者、重度肝肾功能不全者禁用。【不良反应】 (1)常见有出血，但一般轻微，如胃肠道、泌尿生殖道、腹膜后或颅内出血、浅层的或表面的出血。(2)少数人有头晕、疲乏、齿龈出血、皮下出血点、淤斑,极个别严重者可发生过敏性休克。9
16、【用法与用量】用药前应进行皮肤过敏试验，以本品 0.1ml加 0.9%氯化钠注射液稀释至 1ml，皮内注射 0.1ml，15 分钟后观察结果，皮试阴性者方可使用。静脉滴注：成人一般首次剂量 10BU，维持量为 5BU，隔日 1次，加入 0.9%氯化钠注射液100200ml 中，持续静脉滴注 12 小时，连续 34 次为 1疗程。【制剂与规格】 注射用降纤酶：(1)5BU；(2)10BU。降纤酶注射液：(1)5BU；(2)10BU；(3)2ml：20BU。尼莫地平 Nimodipine【适应证】 缺血性脑血管病、偏头痛、蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，急性脑血管病恢复期的血液循环改善，突发性耳聋，
17、轻中度高血压。【注意事项】(1)本品的代谢物具有毒性反应，肝功能不全者应慎用。(2)动物实验提示本品具有致畸性。(3)药物可由乳汁分泌，哺乳期妇女不宜应用。(4)下列情况慎用：脑水肿、颅内压增高、低血压。(5)本品可影响驾车和操作器械的能力。(6)伴有严重心、肾功能不全者应定期随访检查，颅内压升高或脑水肿患者应密切监测。(7)禁与利福平及抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平合用。【禁忌证】 对本品成分过敏者，严重肝功能不全。【不良反应】 头晕，头痛，中枢兴奋；血压下降，心动过速，心动过缓；面潮红，出汗，热感，皮肤刺痛；胃肠道不适，胃肠道出血，偶见肠梗阻；肝功能损害，血小板减少。【用法与用量】
18、口服：急性脑血管病恢复期：一次 3040mg，一日 4次。缺血性脑血管病：普通制剂一日 30120mg，分 3次服用，连续 1个月。缓释制剂一次60120mg，一日 2次，连续 1个月。偏头痛：一次 40mg，一日 3次，12 周为一疗程。蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛：一次 4060mg，一日 34 次，34 周为一个疗程。突发性耳聋：一日 4060mg，分 3次服用，5 天为一疗程，一般用药 34 个疗程。轻中度高血压：一次 40mg，一日 3次，一日最大剂量为 240mg。静脉注射：用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。体重低于 70kg或血压不稳定，开始 2小时 0
19、.5mg/h，耐受良好，2 小时后可增至 1mg/h；体重10大于 70kg，开始 1mg/h，耐受良好，2 小时后可增至 2mg/h。【制剂与规格】 尼莫地平片：(1)20mg；(2)30mg。尼莫地平胶囊：20mg。尼莫地平缓释片：60mg。尼莫地平缓释胶囊：60mg。注射用尼莫地平：(1)2mg；(2)4mg；(3)8mg。尼莫地平注射液：(1)10ml2mg；(2)20ml4mg；(3)40ml8mg；(4)50ml10mg；(5)100ml20mg。桂利嗪 Cinnarizine【适应证】 用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕
20、症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。也可用于慢性荨麻疹，老年性皮肤瘙痒等过敏性皮肤病，前庭性疾病，诸如眩晕，耳鸣，恶心，呕吐及运动病。【注意事项】 (1)由于本品可由乳汁分泌，虽然尚无致畸和对胚胎发育有影响的研究报告。但原则上孕妇和哺乳期妇女不用此药。(2)患有帕金森病等锥体外系疾病时，应当慎用本品。驾车和机械操作者慎用，以免发生意外。(3)疲惫症状逐步加重者应当减量或停药；(4)长期应用出现锥体外系症状时，应当减量或停服药。【禁忌证】 本品品过敏史，或有抑郁症病史的患者禁用此药。【不良反应】 (1)常见嗜睡、疲乏、某些患者可出现体重增加(一般为一过性)出汗、扁平苔藓、狼疮等皮肤性反应；(2)长期服用偶见抑郁和锥体外系反应，如运动徐缓、强直、静坐不能、口干、肌肉疼痛及皮疹。【用法和用量】 一次 2550mg,一日 3次。【制剂与规格】桂利嗪片：15mg氟桂利嗪 Flunarizine【适应证】用于有先兆或无先兆偏头痛的防治，由前庭功能紊乱引起的眩晕的对症治疗。【注意事项】(1)肝功能不全者、老年患者慎用。(2)儿童慎用。(3)老年人可酌情减量。(4)口服对预防偏头痛有效，静脉用药对治疗急性偏头痛有效。(5)治疗过程中疲惫现象逐渐加剧，应停止本品治疗。
