1、 1 云南省 危险废物跨省转移 申请 表 （转 入 ） 申请时间： 申请编号： 危险废物 接受单位基本 情况 单位名称 (盖章 ) 单位地址 邮政编码 法人代表 联系方式 危险废物产生单位基本 情况 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人 联系方式 拟转移危险废物 情况 （多种废物 可自行续行） 危险 废物名称 危险废物类别 及代码 数量 （吨） 危险废物 包装情况 危险废物 产生工序 危险废物形态 固态 半固态 液态 气态 其它 危险废物特性 腐蚀性 毒性 易燃 反应性 感染性 其它 危险废物种类、 典型元素成分 及 含量 种类 典型元素成分 含量 （ %） 危险废物处理、处置方式 收集 贮存
2、 利用 处置 上年度危险废物 跨省 转移情况（多种废物可自行续行） 危险废物名称、危险废物类别及代码 累计转移量 危险废物运输方式及路线 危险废物 运输方式 公路 铁路 其它（何种方式） 运输工具名称 2 运输 起止点 省（自治区、直辖市） 市 （州） 县（区）至 省（自治区、直辖市） 市 （州） 县（区） 运输路线 运输 时间 年 月 日 至 年 月 日止 共 批 危险废物运输单位 单位名称 危险货物 运输经营许可证编号 经营范围 废物 装卸、运输过程风险防范 措施 附件材料清单 1、云南省危险废物跨省转移申请表（转入）（原件） 2、危险废物产生单位 营业执照（复印件） 3、危险废物产生单位
3、和接受单位危险废物利用处置合同（复印件） 4、危险废物运输单位危险货物运输资质证明材料及危险废物运输应急救援预案，委托运输的，还须提交与危险货物运输单位签订的危险废物运输合同（复印件） a 公路： 危险货物运输合同 （委托运输的） 、危险货物运输单位营业执照复印件、道路危险货物运输经营许可证复印件、危险废物运输车辆照片 、车辆 行驶证 复印件 、道路危险货物运输驾驶员和押运人员资格证书复印件、危险货物运输应急救援预案 b 铁路：与铁路运输部门签订的危险货物运输安全协议、铁路危险货物承运人资质证书复印件、铁路危险货物托运人资质证书复印件、押运员培训合格证复印件、铁路危险货物运输事故应急预案 5、
4、危险废物的成分分析检测报告（复印件） 6、上一批次审批危险废物跨省转移实际转移情况总结报告和台帐（盖单位鲜章公章，首次申请除外）（原件） 7、上一批次审批危险废物跨省转移的危险废物转移联单（盖单位鲜章公章的复印件或者扫描件，首次申请除外）（复印件或扫描电子件） 8、申请转移的危险废物产生工艺流程图（复印件） 我特此确认，本申请表所 填写内容及所附文件和材料均为真实 有效， 我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 经办人： 联系电话 ： 法人代表签字（盖章）： 年 月 日 3 危险废物转移申请表填写说明：（不需打印） 1、 此表 须加盖 接受单位 公章 ， 申请编号 不需填写 。 2、 本表一式 四 份 。 3、 危险废物种类、数量、去向发生变化的，应当在变更前 15 日内 重新申请。
