1、食 管 癌,济钢医院外一科,复习思考题,1 肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组织病理学如何分类？2 肺癌的临床症状有哪些？3 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？4 试述肺癌的治疗原则。,复习思考题,1 食管有何解剖学特征？按组织病理学如何分类？2 食管癌的临床症状有哪些？3 哪些辅助检查有助于食管癌的诊断？4 试述食管癌的治疗原则。,流行病学,特点：,常见的一种消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上。5070岁年龄段最多见。占各部位癌死亡的第二位。发病率：男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 死亡率 16.70/10万人口 （70年代统计）,1. 食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲
2、, 法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：发病率478.87/10万新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高 塔城的托里县最高： 发病率90.75/10万 和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,2.食管癌高发民族,国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊
3、朗波斯人较低.黑人国内：哈萨克族最高（68.58/10万） 其中新疆托里县哈族为155.9/10万 其次蒙古族，维吾尔族和汉族 塔吉克族最低：发病率为5.93/10万,2.食管癌的病因,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6) 遗传易感因素,病 理,食管的解剖特点,长度：男 2530 cm 女 2328 cm三个生理性狭窄入口（N6）跨弓（T5）过膈肌裂孔（T10）,临床分段颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨
4、柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及长度,食管分段,（1）.解剖分段 颈段（5cm ） 食管入口-胸骨切迹 胸段（18cm） 胸骨切迹-膈裂孔处 上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘 中胸段 主动脉上缘-肺下静脉 下胸段 肺下静脉-膈裂孔 腹段（2cm） 膈裂孔-贲门,颈段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段: 胸上段 胸中临床分段（UICC，1997） 颈段：入口或环状软骨下缘（N6）距门齿（15cm） 胸骨柄上缘平面（T2） （18cm） 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄
5、上缘 （T2 18 cm） 气管分叉平面（T6 24cm） 胸中段：气管分叉（T6 24cm）至食管胃交接部（贲门口）全长的上半（T8 32cm） 胸下段：气管分叉（T8 32cm ）至食管胃交接部（贲门口）全长的下半（ T10 40cm）胸下段包括食管腹段段 胸下段腹段,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,临床分段 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘-肺下静脉 下段 肺下静脉-贲门,（3）.1987年国际抗癌联盟分法 上段 食管入口-主动脉弓上缘 中段 主动脉弓上缘到贲门中 点以上 下段 主动脉弓上缘到贲门中 点以下,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气
6、管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),2. 好发部位及发病率,食管邻近组织及器官,颈段：前：甲状腺 侧：颈总动脉 左：胸导管、喉返N、甲下A 后：椎前筋膜 胸上段： 气管、左锁骨下A、左颈总A、右头臂A、 主A 弓、胸导管、甲状腺下A、奇V弓 胸中、下段： 气管分叉、胸主A、胸导管、奇V、迷走N、心房、左下 肺V、食管A支,食管的组织结构,无浆膜层 环行肌层薄 纵行肌层厚,病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,鳞状上皮癌-95%腺癌源于食管腺体或异位柱状上皮少见鳞腺癌腺棘癌：腺癌鳞化未分化小细胞癌偶见,病理形态,病理形态,早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原 位癌）
7、，未见明显肿块。 1.隐伏型：全部为原位癌 2.糜烂型：原位癌早期浸润癌各半 3.斑块型：原位癌 1/3，早期浸润癌 1/3 4.乳头型：全部为早期浸润癌,中晚期食管癌,髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻 塞程度较轻。缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出 现阻塞。,中晚期食管癌病理类型 髓质型 切除率低 预后较差 蕈伞型 切除率高 预后较好 溃疡型 切除率低 预后较差 缩窄型 预后最差,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张
8、，,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。 X线钡餐：可见龛影,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄,病理分型及发病率,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚，常
9、见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,6.病理分期,(1）中国食管癌临床病理分期（1976） ： 分 期 长度 范 围 转移早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）,国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官,N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1:
10、有远处转移,Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M1,Tumor stages,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,T1N1M0或T2N1M0,T3N1M0或T4 any NM0,any T、any N、but M1,临床表现,临床表现,食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦 感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜
11、烂、表浅溃疡或小斑块。,临床表现,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛 症状时轻时重,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下 2. 常吐粘液样痰3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛（侵犯食管外组织）、气管瘘、呛咳2. 神经受累：声音嘶哑（侵犯喉返神经）、Horner综合征（压迫颈交感神经节）3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷 注： Horner综合征（同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球下
12、陷和额部少汗）。,临床表现,体检：一般无阳性体征注意锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。,诊断,1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.小的充盈缺损4.小的龛影,中、晚期X线表现,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80% d.染色检查(2%甲苯胺蓝,3%lugol碘液),
13、食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2甲苯胺蓝,食管镜下染色检查,癌变组织 正常组织,3Lugol碘溶液,食管拉网,特点：a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90-95% c.分段拉网上段（23-25cm） 中段（31-35） 下段（40-45cm）,或EUS检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义,EUS,T分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% ）,鉴别诊断,
14、早期(无吞咽困难者),1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管静脉曲张,食管炎Inflammation of the esophagus, 胸骨后烧灼感或刺痛（相似点） 症状时好时坏 X线无粘膜紊乱、破坏 治疗可口服抗生素 鉴别困难者可行食管镜或脱落细胞检查,食管憩室Diverticulum of the esophagus, 有胸闷和胸骨后灼痛 吞咽不畅 症状时轻时重 X线钡餐食管壁向外突出的囊袋状阴影,食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上相似：胸闷和胸骨后灼痛鉴别：吞钡线检查,食管静脉曲张varicosity of the esophagus,常有门脉高压的症状如：肝脾大、腹
15、水常伴有腹壁静脉怒胀 X线检查示： 食管粘膜呈串珠样或蚯蚓样改变 食管蠕动良好,食管静脉曲张相似：线有粘膜改变 鉴别：1.病史 2 .线食管粘膜呈串珠样改变， 食管 蠕动良好。,轻度食道静脉曲张,中度食道静脉曲张,重度食道静脉曲张,食道胃底静脉曲张,食道胃底静脉曲张CT,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,贲门失弛缓症Achalasia of cardia,病因不明,多数病人食管壁肌层间神经节发生变性或数目减少,胆碱能功能减退,食管蠕动减弱或消失,贲门不能松弛,以致食物淤积,食管扩张及肥厚,有时粘膜充血,发炎,甚至发生溃疡。少数病人可诱发癌变。,临床表现,好发青壮
16、年（2050），女性多见。主要表现为吞咽不畅,胸骨后饱胀不适。病史长，症状时轻时重,与精神和情绪有关。X线显示食管下段呈光滑的鸟嘴样狭窄，可行食管镜检查鉴别。,治疗,1.药物疗法: 解痉镇静药如阿托品、654-22.扩张治疗3.手术疗法: Hille,二、食管良性狭窄：腐蚀性食管灼伤Benign stricture of esophagus,病史：有化学烧灼史 强碱产生较严重的溶解性坏死 强酸产生蛋白凝固性坏死X线检查：呈不规则细线样狭窄,腐蚀性食道炎：食道不规则狭窄，多发龛影。,灼伤程度,一级：病变仅限于食管壁浅层，粘膜充血水肿，上皮脱落，愈后不产生瘢痕。二级：病变较深，发生粘膜溃疡，愈后产
17、生瘢痕狭窄。三级：全层受累，延及食管周围组织，造成严重狭窄，甚至穿孔。,治 疗,早期处理： 立即口服植物油和蛋白水保护食管及胃粘膜，早期使用肾上腺皮质激素及抗生素减轻症状，预防感染，减轻纤维组织增生和瘢痕形成。 能进食者应-早进食 不能进食者-补液、留置胃管 扩张治疗 手术治疗,三、食管良性肿瘤Benign tumor of esophagus,1.粘膜型：发生于粘膜或粘膜下，向腔内生长。息肉、纤维瘤及脂肪瘤。一般无症状，也可有进食哽咽感、疼痛或出血。食管X线钡餐及内窥镜可确诊。2.粘膜外型：发生于食管外、肌层中。 最常见平滑肌瘤，多单发，常在食管下段或中段，病史长。X线检查示食管腔外压迫，粘
18、膜光滑完整。内窥镜检查时注意不要取活检。,食管良性肿瘤 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤1.病史长2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘 膜光滑 完整,食管平滑肌瘤,特点：1.多单发 2.病史长3.常于食管下段或中段，4.X线检查示食管腔外压迫，粘膜光滑完整。5.内窥镜检查时注意不要取活检,预防 prevention,50年代-开始食管癌防治的研究。80年代后期-采用维生素和中 草药等作化学治疗和人群干预实验。具体措施：1.病因学预防-改良引水、防霉去毒、改良不良生活习惯、应用化学药物2.发病学预防-应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食
19、管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。,预 防,预防 prevention,50年代-开始食管癌防治的研究。80年代后期-采用维生素和中 草药等作化学治疗和人群干预实验。具体措施：1.病因学预防-改良引水、防霉去毒、改良不良生活习惯、应用化学药物2.发病学预防-应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2、B6、C、E、K等，积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）。3.开展防癌宣教、普及抗癌知识，在高发区人群作普查、筛查。,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治
20、愈率。,措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。,治 疗,手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others,手术治疗,治疗食管癌首选方法,手术方法,1）开胸切除术 颈 段 全食管、全喉切除、咽胃吻合术 胸上段 食管次全切除、颈段食管胃吻合术 胸中段 食管部分切除、弓上食管胃吻合术 胸下段 食管部分切除、弓下食管胃吻合术 贲门癌 食管、胃部分切除、弓下食管胃吻合术 食管部分切除、全胃切除、食管空
21、肠 （结肠）吻合术,手术方法,2）非开胸食管切除术 食管内翻剥脱术 食管外翻剥脱术3）减状手术 胃造瘘术 短路手术 食管内置管术,食管癌外科治疗术式,1）标准式食管切除术（Standard esophagectomy）2) 根治式食管切除术（Radical esophagectomy） 食管大块切除术（En-bloc esophagectomy）食管切除加广泛淋巴结清扫术（Esophagectomy and extensive lymph-node resection）3)食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy）,手术疗法,食管内翻剥脱术：早期癌而心、肺功能 差不宜
22、开胸者姑息性减状手术：晚期食管癌不能根治 或放疗方法：内置管术、胃造瘘术、转流术,手术方法 Operative means,1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率58%-92%，死亡率5%，并发症6.3%-20.5%。手术后五年生存率18.1%40.8%，早期可达90%五年生存率8%-30% 十年生存率5.2%-24%,切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下58cm以上 (3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结,5.吻合部位,颈 部,中段或上段,主动脉弓上,下 段,手术适应症 operative indication,a.早
23、期食管癌(Tis、TI）b. IIa、IIb（颈3cm、上胸 5cm、下胸 7cm）全身条件允许c.III，无明显远处转移，全身条件允许d.放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许,手术禁忌证：operative contraindication,病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；远处转移者；严重心、肺、肝功能不全者；恶病质。,术后并发症 complication after operation,1.吻合口瘘：最严重并发症2.吻合口狭窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等,手术径路 常用左胸切口
24、,中段切除有时候用右胸切口,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,经膈裂孔食管切除术(美国使用较多),优点是减少开胸引起的肺部并发症,气管膜部损伤率稍高(2%3%),缺点是不能进行纵隔淋巴结清扫,经膈裂孔食管切除术,经膈裂孔食管切除术,胃代食管,结肠代食管,经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代,对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。,食管癌外科治疗目前存在问题,外科手术与根治性放疗的选择指征不完全明确,首 选,下段食管癌,手 术,颈段食管癌,放 疗,无争议,食管癌外科治疗目
25、前存在问题,外科手术与根治性放疗的选择指征不完全明确,中上胸段食管癌特别是上胸段食管癌,手 术?,放 疗?,争 议,食管癌外科治疗目前存在问题,外科手术方法选择随意，主要取决于外科医生的习惯而不是根据食管癌的生物学行为及淋巴结转移规律中国北方：左胸一切口，二切口中国南方：右胸三切口,食管癌手术并发症仍较高，死亡率相对较高,食管癌外科治疗目前存在问题,肺部并发症,喉返神经麻痹,吻合口狭窄,吻合口瘘,手术并发症较高,食管癌手术对患者生活质量影响比较大,食管癌外科治疗目前存在问题,胃食管反流,吞咽困难,胃动力障碍,腹泻,生活质量影响,放射治疗,1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率 术
26、前23周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者 术后36周开始,2.单纯放射疗法：（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者,单纯放疗： 五年生存率上升8-16%术前放疗： 目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散术后放疗： 术中切除不彻底者,(三）化学治疗,多与其他治疗相结合全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。,化学治疗,全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。,单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散术后化疗：以提高五年生存率,中医治疗免疫治疗基因治疗激光治疗 激光光动力学治疗 激光烧灼治疗,谢谢！,
