乳腺炎病历模板.doc

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资源描述

1、*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*00姓 名:* 性 别:女年 龄:25 岁 民 族:汉族住 址:* 婚 姻:已婚出生日期:1992-01 证件号码:*工作单位:暂无 职 业:农民详细地址:* 联系电话:-联 系 人:* 关 系:配偶入院日期:2017-10-14 病历完成日期:2017-10-23病史申诉者:本人 可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录主诉:左侧乳房肿痛一周余现病史:患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房出现红肿,疼痛,无发热,自行给予按摩,热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视,近日左乳较前肿大,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,

2、门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,大小便正常,体重无明显改变。即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”传染病史;否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史;无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。个人史:生于本地,无长期外地久居史,否认疫区疫水接触史,无其 它不良嗜好。月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母均体健,否认家族遗传性 及 传 染 性 疾 病 史 。体 格 检 查T 36.5 P 80 次/分 R

3、 20 次/分 BP 110/60mmHg发育正常,营养中等,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩大,心率 80 次/分,心音有力,节律整齐

4、,心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*11肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。 专科检查神志清,精神欠佳,左侧乳房出现红肿,疼痛。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音,心前区无隆起,心界无扩大,心率 80 次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音,肠鸣音可。辅助检查血常规:RBC:4.73*10 12/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT:265*10 9/L;心电图示:心电轴正常;彩超示

5、:乳腺炎性改变。 初步诊断:乳腺炎(左侧) 主治医师: *医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*222017-10-14 18 :40 首次病程记录 患者乔继萍,女,25 岁,以“ 左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房出现红肿,疼痛,无发热,自行给予按摩,热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视,近日左乳较前肿大,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“急性乳腺炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,大小便正常,体重无明显改变。入院查体:T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分

6、BP 110/60mmHg。发育正常,营养良好,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率 80 次/分 ,心音有力,节律整齐,心脏听诊区

7、未闻及异常杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:乳腺炎(左侧) 。诊断依据:1.根据主述及现病史;2.血常规:RBC:4.73*10 12/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT:265*10 9/L;心电图示:心电轴正常;彩超示:乳腺炎性改变。诊疗计划:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:清热解毒,活血化瘀;局部封闭以及对症支持治疗。 住院医师: 2017-10-15 8:30今日查房,患者自诉左侧乳房胀痛较前

8、好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双肺呼吸音清,双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张。查体:T 36.6,神志清,精神一般,睡眠欠佳,饮食差,二便正常。余无不适,今日治疗继续按原方案执行。 主治医师:2017-10-17 8:00今日查房,患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:T:36.8,神志清,精神尚可,心肺听诊可,肠鸣音可。睡眠及饮食尚可,二便正常。余无不适,今日医嘱给予停用“局部封闭疗法” ,余治疗暂无更改。 住院医师: 2017-10-20 8:00今日查房,患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

9、查体:T:36.4,神志清,精神尚可,心肺听诊可,肠鸣音可。睡眠及饮食尚可,二便正常。余无不适,今日治疗不变。 住院医师:2017-10-23 9:00今日查房,见患者一般情况可,未诉其他特殊不适,左侧乳房肿痛消失。无明显发热,*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*33无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体:T 36.8,神志清,精神可,睡眠及饮食尚可,二便正常。心肺功能正常,生命体征平稳,两肺叩诊清音,双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音,肠鸣音可,余无不适,患者要求带药出院,于家中巩固治疗,劝阻无效,准其出院,告知其出院后注意事项,已给予办理。住院医师:出院记录姓名:* 入

10、院日期:2017-10-14性别:女 出院日期 :2017-10-23年龄:25 岁 住院天数: 9 天入院情况:患者乔继萍,女,25 岁,于 2016 年 1 月 16 日以“ 左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因停止哺乳后,左侧乳房出现红肿,疼痛,无发热,自行给予按摩,热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视,近日左乳较前肿大,疼痛加重,今为求诊治,前来我院,门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠欠佳,易惊醒,大小便正常,体重无明显改变。血常规:RBC:4.73*10 12/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT:265*10 9/L;心电图示:心电轴正常;彩超示:乳腺炎性改变。入院诊断:乳腺炎(左侧)诊疗情况:患者入院后积极完善各项相关检查;治疗上给予抗炎;中成药:清热解毒,活血化瘀;局部封闭以及对症支持等综合治疗后,现患者病情得到有效控制,恢复顺利,患者要求带药出院,于家中巩固治疗,劝阻无效,准其出院,告知其出院后注意事项,已给予办理。出院诊断:乳腺炎(左侧) 出院医嘱:1.院外继续巩固治疗;2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食;3.不适随诊。住院医师:

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