住院医师规范化培训学员报名表.DOC

住院医师规范化培训学员报名表 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 （照片） 民 族 政治面貌 健康状况 婚姻状况 身 份 证 号 码 户口所在地 最高学历 证书编号 毕业院校 最高学位 证书编号 毕业时间 CET 等级 家庭联系 电话 手机号码 E-mail 是否取得 医师资格 资格证书编 号 是否注册 注册证书编 号 通讯地址 邮政编码 工作单位 从事专业 报考培训专业 （专业按招生简章填 写） 第一志愿 第二志愿 是否服 从调剂 学 习 经 历（本科起点） 起 止 时 间 毕业学校及院系 （按学历从高到低填写） 所学专业 教育形式 （全日制 /业余 /函授） 工作实习经历 起 止 时 间 实习 /工作单位 实习 /工作 从事岗位及具体工作 申请人承诺 本人申请参加 青岛市妇女儿童医院 住院医师规范化培训，保证全程在培训基地脱产培训，并遵守医院住培相关规章制度。 签名： 年 月 日