1、产后出血抢救培训旁白：患者 XXX 女 34 岁 孕 1 产 0，妊娠 40 周，LOA。分娩先兆入院，无阴道分娩禁忌，自然发动宫缩，产程顺利，于今晨 8 点自然分娩一女活婴，体重 4100g，总产程 6.5 小时，现阴道流血多。助产士 A：医生，患者流血多。医生 A：评估出血量约 200ml，阴道活动性出血，考虑胎盘部分剥离，手取胎盘。助产士 A：胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。旁白：胎儿娩出后立即出血，出血发生在胎盘娩出之前，首先应积极处理第三产程。取出胎盘后，首先考虑软产道损伤。积极处理第三产程：在胎肩娩出后给予催产素；45-90 秒钳夹和切断脐带；Brandt 手法：有控制的牵引脐带
2、，持续的张力约 1Kg 的力量，轻柔地牵拉，另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫；胎盘娩出后按摩子宫。医生 A：卵圆钳从 12 点处顺时针检查宫颈，可见 3 点处有一 3cm 裂伤，有活动性出血，1 号线间断缝合。阴道仍有淋漓出血，累计出血近 500ml，子宫收缩不良，助产 A 马上行双手子宫按摩。医生 A：立即建立两条静脉通道（NS1000ml，乳林1000ml，5%NaHCO 3100ml 摆台） ，吸氧，监测生命体征，留置导尿，备血，急查血常规及凝血四项、D-二聚体（备助产士 D） ，经核实无误后，通知上级医师看患者（备医师 C） 。助产士 B（打电话）：XX 医生，分娩室有一产妇产后出血，
3、请马上来看患者。旁白：产后出血是产科急诊，在我国是孕产妇主要死因！要充分体现三级查房！住院医师对复习病史、核实出血量，寻找出血病因，做好监测。判断出血量是否达到诊断标准：容积法积血器；称重法；Hb 下降1g=400-500ml，HCT 下降 3%=500ml；休克指数 SI（脉率/收缩压）=1 ，出血 1000-1500ml；中心静脉压 CVP6mlH2O，血容量严重不足；面积法：实测。助产士 B（打电话）：XX 医生，分娩室有一产妇产后出血至少 400ml，请您马上来看患者。旁白：电话通知上级医师及可能到场的医生，至少病房主治医师和住院医师 2名以上。抢救依靠团队力量。输液速度 15 分钟内
4、输入 1000-1500ml。 （最好）温热输液 38.2-40.8医师 B 到现场:请你重点介绍一下病情？医师 A：患者产程顺利，无阴道助产，分娩 4100g 活婴。胎儿娩出后立即复方氯化钠 500ml+缩宫素 20u 静点，聚血器测量出血量约 200ml，手取胎盘后，检查胎盘胎膜完整，检查宫颈有裂伤，已缝合，现聚血器测量出血量为 400ml，立即双手按摩子宫，现估计出血量 500ml，血压 105/65mmHg，心率 90 次/分，考虑产后出血，宫缩乏力可能性大！现晶体液（NS 及乳林）静脉输液中。医师 B：胎盘胎膜完整，胎儿偏大，子宫收缩欠佳，宫底脐上一指，轮廓欠清，立即促宫缩治疗，持续
5、缩宫素静点。卡孕栓 2 枚肛入，米索 2 片舌下含服，卡贝 100mg 静推，再次检查软产道无活动性出血，同时准备抗休克治疗，输液速度 15 分钟内输入 1000-1500ml，温热输液 38.2-40.8。旁白：产后出血处理原则：1、病因治疗：是最有效手段！应该积极寻找原因对症处理（止血） ；2、争分夺秒紧急液体复苏：30-60min 1000-2000ml 晶体液（有效静脉通道的建立 2-3 条，深静脉通道一条！） 原则上应该超过估计的出血量的 3-4 倍。寻找病因对症止血：首先按 4 个 T 裂伤、残留、乏力、DIC 逐一排查，尽可能找到主要病因。胎儿娩出后立即出血，首先考虑软产道损伤；
6、若胎盘尚未娩出，应尽快手取胎盘，并检查胎盘完整性、探查宫腔；评估子宫收缩情况：有无凝血块、不凝血及针眼处出血，化验检查有无血小板少或凝血时间延长。医师 B：向患者家属交代病情（医师 A）！急查血气分析。旁白：在产后出血的抢救中，需要重视血气分析，它能在 1.5 分钟给出结果，在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度，血红蛋白，血钾等，为抢救争取更宝贵的时间。助产士 C：患者血压 97/56mmHg，心率 115 次/分，血氧饱和度 99，休克指数1.18，估计失血量 1000ml，入液量 1300ml，血气分析无酸碱失衡，血红蛋白78g/l，尿量 20ml。医生 A：该患孕前体重 60kg，估计出
7、血达 1200ml 就会出现失血性休克，故该患者至少出血 1200ml。电话通知检验科快速检验，通知血库备血，准备输血（C） 。旁白：根据体重、估计血容量是十分重要的！在胎盘早剥病例中，胎儿出血200ml，就可导致胎死宫内。孕妇血容量为孕前体重的 10%，出血达血容量的20-30%就会出现失血性休克。不能单凭一项估计出血量，必须综合估计出血量！失血性休克离孕妇死亡只差半步到一步。医师 B：产前 Hb 为 110g/L,现为 78 g/l，估计出血量为 1200ml，目前仍有出血。考虑为宫缩乏力引起，行超声监测下宫腔水囊压迫，晶体入量超过 1500ml 后，补充胶体（万汶）500ml，并立即输滤
8、白红细胞 2 单位，另一路缩宫素静点，宫缩仍欠佳，25%GS20ml+葡萄糖酸钙 10ml 静推，欣母沛 250ug 宫颈注射。再次交代病情（医师 B） ，并请当班主任会诊！补钙目的：1、增强子宫肌对缩宫素的敏感性。2、当大量输入库存血时预防枸橼酸盐中毒。3、钙亦可参与凝血过程。旁白：护士详细核对输血信息，患者仍出血。输血指征：是否有继续出血的可能性；血红蛋白小于 70-80g/L 和红细胞压积小于 25%。助产士 C：患者血压 84/47mmHg，心率 121 次/分，血氧饱和度 97，呼吸 30 次/分，休克指数 1.41，入液量 1300ml，滤白红细胞 1 单位，现液体剩余万汶400m
9、l，滤白红细胞 1 单位。化验结果：血红蛋白 65g/l，PT 17 、APTT 42、D-二聚体 6410、纤维蛋白原 0.2，考虑 DIC。当班主任：综合考虑该患者出血原因：子宫收缩乏力为主，导致的 DIC 和休克。目前估计出血量可达 1500-2000ml，一般治疗无效，应立即手术治疗出血，但必须在开腹前除外裂伤性出血！继续输血 2 单位，血浆 400ml，马上准备凝血酶原复合物 600 单位，纤维蛋白原 1g，冷沉淀 10 单位，联系手术室做好抢救准备。通知医务科和院长！助产士 B：电话通知手术室做好开腹探查准备。当班主任：向家属交代目前病情（当班主任） ，子宫收缩乏力，通过目前抢救无
10、好转，应急诊入手术室抢救，有子宫切除、孕妇死亡的风险。旁白：当抢救无效时，应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。医师 B：进入手术室，全麻醉成功后，截石位，台下取出宫腔水囊，再次在全麻下检查软产道，有无活动性出血。逐层入腹，于子宫下段行横切口，探查宫腔，除外残留、子宫破裂。行子宫按压实验，子宫按压后出血明显减少，行 B-lynch 缝合：以切口下缘 2-3 厘米，距宫旁 3cm 处进针，宫底处距宫旁 3-4cm处进针出针，子宫后方与前方对应处进针出针，左侧宫底距宫旁 3-4cm 处进针出针，切口下缘 2-3 厘米，距宫旁 3cm 处出针，系紧缝线，缝合完毕，可见出血明显减少。现在患者情况如
11、何？为什么病患要行截石位？截石位可方便及时判断止血措施的有效性。开腹手术前必须再一次检查软产道损伤；子宫挤压试验是否有效；它是是否切除子宫的最可靠试验！助产士 C：患者血压 127/85mmHg，心率 72 次/分，血氧饱和度 99，血红蛋白62g/l，PH7.15 ，尿量 300ml。钾离子：6.5mmol/l，目前酸中毒，高钾血症。医生 B：继续输血 2 单位（总计 6 单位） ，极化液 500ml 静点纠正高钾血症，碳酸氢钠 250ml 静点纠正酸中毒。向患者家属交代病情，如发生迟发出血，不除外再次手术切除子宫风险。大量输血方案： 方案一手术大出血 10 个单位红细胞（未经配血） 600
12、ml FFP 1 个治疗量血小板 若患者大量失血处于频死状态，上述剂量加倍 若需继续大量输血则输给血型明确，配血相合的血液 6 单位红细胞+400ml FFP+1 个治疗量血小板 持续输血：每 30 分钟上述比例配置好的血液制品 方案二孕妇分娩、外科、重症 紧急情况、口头通知血库、6-10 分钟实施 按照 6:4:1 的比例发出 12 个单位红细胞（O 型或同型） 800ml FFP 2 个治疗量血小板 当班主任：该换基本抢救成功！但应继续监测生命体征连续 4 至 8 小时，预防不测！该患者要注意出血关、感染关、血栓关！择期全科讨论病例!历史是惊人的相似！尿量是抢救成功的标致！至少 0.5ml
13、/h/Kg，最好 1ml/h/Kg。或保持大于30ml/h。矫正贫血的理想血红蛋白数？在无继续出血可能条件下，理想血红蛋白数为80g/L 左右。总结：1、血气分析十分重要！在等待化验结果回报中：1.5 分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸碱情况，血钾，血红蛋白，估计出血量，为抢救争取时间。2、强效缩宫药物必须常备！ 责护一定要常备如欣母沛、卡贝、卡孕栓等药物。必备器械：水囊、缝合包、宫腔纱布。3、打开多条静脉通路，沉着冷静分析出血原因。4、警惕尿潴留！若子宫触诊不清，宫颈不可见，应警惕尿潴留，可应用超声，注意导尿5、 高钾血症应用极化液 500ml，注意备血，血浆，红细胞，血小板，冷沉淀，
14、纤维蛋白原，凝血酶原复合物等6、 团队力量大！集体参与，有条不紊。在年资高、经验丰富的医生或护士主持下，其他人无条件服从。要明确分工：医生：领导组（B，当班主任及院长） 、执行组（A 及 C 等） 、记录组（A） 。护士：领导组（组长） 、执行组（A、B、D 等） 、记录组（C） 。7、及时沟通！多次与患者家属交代，让家属了解我们的抢救过程，交代应逐层进行，若要切除子宫应至少交代 3 次。8、必要时纱布填塞、水囊填塞。手术室抢救应请有经验的麻醉师帮助。9、产后出血大多数是宫缩乏力性产后出血，并且超过 99%发生在发展中国家，通常认为三个“延误”是导致死亡的原因： 寻找医疗治疗的延误 到达医疗机构的延误 获得医疗处理的延误
