1、1第一篇合并血小板减少症病例病例患者女性，24 岁，停经 39 周+4 天入院。化验检查示血小板 81109/L，血浆凝血酶原时间（PT）119s，活化部分凝血活酶时间（APTT）25.2S。自诉既往无易出血、皮肤瘀斑病史。拟行剖宫产。核心问题妊娠期妇女为何易于发生血小板减少？血小板减少者如何选择麻醉方式？分析1，孕产妇为什么容易出现血小板减少？孕产妇容易出现血小板减少症，对我院 2008 年 4 月至 2013 年 4 月剖宫产病例的回顾表明，因为血小板减少而行剖宫产的患者占剖宫产总数的 11.2。而据文献报道，妊娠合并血小板减少症的总发生率约为 7.6，这一发生率远远高于普通女性人群。其中
2、最主要的原因为妊娠中出现的一系列病理生理改变。妊娠期的血小板减少中妊娠相关性血小板减少症占据了很大比例。它又被称为良性妊娠期血小板减少，指的是妊娠前无血小板减少，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值（80*10 9/L。另一种引起孕妇血小板减少的原因是紫癜性血小板减少症，发生率约占妊娠期血小板减少的 5%左右。此类患者产生抗血小板的抗体，在其作用下除血小板数量减少降低，血小板生存期也缩短，功能受影响。由于妊娠期血小板抗体可通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿血小板减少，因此对母婴均有不利影响。孕产妇血小板减少还见于一些严重并发症。HELLP 综合征发生时，血管痉挛性收缩，内皮细胞受损，前列环素（PGI
3、2）合成相对减少，而血栓素 A2（TXA2）合成相对增加，PGI2/TXA2 比值下降，引起血小板聚集和黏附，从而增加血小板消耗，引起血小板减少。22，血小板减少的孕妇一定有凝血障碍吗？对于妊娠相关性血小板减少症的孕妇，尽管血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降，但是孕妇在孕晚期、凝血因子等均有增加。与非孕时相比，正常妊娠晚期血浆纤维蛋白原血可增加达 1.5 倍，因此孕妇血液常常处于高凝状态。而且这类患者血小板仅数量减少，功能多数并未受影响。孕晚期血小板的生成增加，血中血小板多为年轻型，其黏附和止血功能增强，同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增血小板功能。因此孕产妇是
4、事实上的高凝状况。但合并紫癜性血小板减少症或 HElLP 综合征的患者血小板功能多也同时受影响，而且 HELLP 合征者血小板减少的同时凝血系统也激活，因此常合并凝血功能障碍。3，血小板减少的产妇应选择什么麻醉方式？选择何种麻醉方式取决于血小板减少的程度和是否有凝血功能的异常。细针单次蛛膜下隙麻醉果好，对硬膜外腔损伤轻，对于血小板计数在（50100）10 9/L 的剖宫产产妇适用。我院使用的是腰一硬联合麻醉包中的 25G 腰穿针，可适度的以粗针头做引导，但不可过深。细针穿刺对穿刺技术的要求较高。连续蛛网膜下隙麻醉也是适用于血小板计数在（50100）*10 9/L 者的方法。中国目前市场有 Sp
5、inocath管内针型和 sprotte 针内管型两种连续蛛网膜下隙穿刺针套件，向蛛网膜下隙置入导管，一次或分次注入小剂量局麻药。血小板计数1.5，APTT40s，血小板计数5010 9/L 者蛛网膜下隙阻滞是较好的选择4，血小板计数5010 9/L 的产妇应选择全身麻醉或局部麻醉。5，血小板计数2010 9/L 或（20 一 50）10 9/L 合并出血倾向的应输注血小板。第二篇病态肥胖病例病例患者女性，28 岁，150kg，158cm。停经 39 周+5 天入院。有打鼾病史和睡眠呼吸暂停史，气道评估Mallarnpati4 级，头后仰受限。各项检查无异常。核心问题病态肥胖妊娠妇女的病理生理
6、有哪些特点？麻醉关注点是什么？分析1，肥胖对于孕妇是个问题吗？不论是在我国还是欧美等发达国家，肥胖妊娠妇女人群都在迅速增长。据报道，20 世纪末美国妊娠妇女肥胖率从 18.5上升到 38.3。同时在巴西进行的调查报道中其孕妇肥胖率为 5.5。对于一名肥胖的孕妇，妊娠、手术、麻醉的风险都大大增加。其原因在于，肥胖孕妇生些储备很小，在妊娠的基础上全身各个器官系统都出现了进一步的病理改变。5对呼吸的影响妊娠影响氧合和通气功能。解剖改变、生理改变和激素改变都会影响呼吸功能。肥胖、妊娠或肥胖合并妊时呼吸功能发生明显变化。肥胖妊娠患者与非肥胖患者相比，肺活量明显降低。肥胖者睡眠呼吸暂停的发生率也更高。对心
7、血管系统的影响肥胖引起的病理改变对心脏、血管内皮和心血管系统功能有显著的影响。机体任何额外的脂肪堆积都需要增加心输出量。每 100g 脂肪堆积增加心输出量 3050ml/min。同时血容量也增加，容量超负荷使左室肥大，心肌扩张代偿超负荷的容量和压力，胰岛素和炎性介质释放引起交感神经活性增强，心输出量增加，心率力增快，舒张期缩短，心肌灌注时间缩短，引起舒缩功能障碍。脂肪在心肌组织堆积，会严重影响传导和收缩力。由于需氧量增加而引起广泛的心血管系统改变。与肥胖相关的内分泌功能、炎性介质和微血管系统的改变在妊娠时进一步加重。胰岛素抵抗和血脂异常影响血管系统，增加的炎性介质如 C 反应蛋白，IL 一 6
8、 和 TNF-a 影响内皮功能。孕妇内皮功能紊乱可能更易患妊高症，更易发生先兆子痫。仰卧位低血压综合征在肥胖临产妇也更为严重。Tseuda 等报道了两例病态肥胖患者仰卧位猝死的病例，由于其体位改变而造成的循环改变是其主要死因。对胃肠道的影响解剖改变和激素改变都增加了孕妇胃内容物反流的发生及其严重性。肥胖患者更易发生疝气，而且肥胖本身就显著增加了麻醉反流误吸的风险。Roberts 和 Shirley 报道分娩时肥胖产妇的胃内容量是对照组的 5 倍还多。对内分泌等其他系统的影响肥胖孕妇更易患妊娠期糖尿病，可能持续到产后。肥胖孕妇发生深静脉血栓的凤险更高，可能导致猝死。对分娩的影响分娩时的并发症如胎
9、儿窘迫、误吸、胎儿不能下降、异常产位、肩先露造成的难产和使用产钳机会增加。肥胖者剖宫产率高，术中失血和术后大出血风险增加，术后子宫内膜炎和伤口感染显著增高。6对胎儿的影响妊娠肥胖可导致巨大儿，增加了胎儿畸形与胎儿死亡的风险。推荐在孕 2022 周时对胎儿进行检查。可能发生的风险情况有神经通路缺陷，特别是先天性脊推炎，脐部和心脏缺陷，以及室缺或多种畸形。巨大胎儿也是超声波诊断胎儿畸形失败的主要危险因素。肥胖产妇分娩中脐动脉酸中毒（pH7.10)发病率较高。2肥胖孕妇的麻醉存在哪些风险？肥胖给麻醉带来的问题首先就是导致麻醉操作困难。肥胖人群插管困难的发生率高达 15.5，而病态肥胖产妇可高达 33
10、，因此应做好充分的准备和预案。肥胖孕妇局部进针部位和脊椎骨性标志不清，使得穿刺困难，留置硬膜外导管失败率非常高 42。与坐位相比，侧卧位腰椎最大弯曲时心输出量减少最多。另外，侧位时重力吸引脂肪块遮蔽中线。皮肤到硬膜外间隙的深度增加，因此坐位是较佳选择。确定中线困难时，可用第七颈椎隆突和臀缝来确定中线的方法，或使用一个 26-G8.5cm 的脊髓探针来探查皮下组织推间隙前后上下的位置关系。将手术床向麻醉医生倾斜，旁正中入路方法较普遍。阻力消失法比负压方法更为可靠。必要时可借助超声定位推间隙。对肥胖孕妇测量无创血压常常很难有合适尺寸的袖带，可能会导致读数过高，必要时应该进行有创血压监测。静脉通路可
11、能很难建立，可能需要进行中心静脉穿刺。肥胖孕妇带来的问题还有麻醉并发症发率增加。肥胖孕妇比非肥胖孕妇更易发生反流，术前可使用雷尼替丁等抑酸剂。高血压、缺血性心脏病和心衰在肥胖人群中较为多见，肥胖产妇可能存在这些并发症。肥胖产妇肺不张发生率高，术后早期氧饱和度更易下降，肥胖孕妇也更容易发生深静脉血栓和肺栓塞、肺水肿。这些都使围术期风险增加。3，对肥胖产妇如何进行麻醉？对肥胖孕妇剖宫产而言，与全麻相比局部麻醉更为安全。单次蛛网膜下隙麻醉是剖宫产手术最常用的麻醉方式，阻滞作用迅速，效果可靠，但技术要求高，平面控制不好的话可能导致心脏和呼吸抑制，而且不能延长阻滞时间。如采用腰硬联合麻醉，既能迅速起效，
12、又能长时间阻滞并沿用到术后，而且蛛网膜下隙局麻药用量得以减少，阻滞后低血压发生率随之减低。对存在禁忌证而不能局部麻醉者，选用全身麻醉要特别关注气道。肥胖孕妇困难气道比例高，氧储备差。如判断有困难气道，应考虑纤支镜清醒插管。但应注意妊娠期鼻黏膜充血，不推荐经鼻插管。由于用药受限制，而清醒插管过程中高血压和儿茶酚胺释放可影响子宫血供，因此对操作技术的要求较高。在紧急情况下或操作失败时应考虑局部麻醉，如第一篇中提到的腹横肌平面阻滞。气管插管麻醉中呼吸管理可采用膨肺+呼气末正压（PEEP5cmH20），有助于减少肺不张。拔管时采取 30 度头高位是理想的拔管体位，拨管7前可再次给予膨肺。从 CT 扫描
13、研究的结果来看，PEEP 和膨肺能明显减轻肥胖者全麻后的肺不张（图 2 一1）。图 2-1 肥胖患者采用不同通气策略肺不张的情况（引自 Reinius.Anesthesiology,2009）RM：膨肺：PEEP：呼气末正压；ZEEP：无呼气末正压病例进展对该患者采取坐位下穿刺，给予单次蛛网膜下隙阻滞，注入 0.75布比卡因 1.3mL+50葡萄糖溶液0.2mL 阻滞平而上界控制于 TO。转为平卧位后将床左倾 15 度，并将子宫推向左侧。患者术中血流动力学平稳，无疼痛和不适。顺利剖出一女婴。1min 和 5minApgar 评分均为 10 分。分析肥胖产妇用药怎么计算？肥胖者药物代谢动力学发生
14、改变。丙泊酚用量应由总体重决定，而非理想或去脂体重。阿片类药物中，芬人尼和瑞芬太尼在肥胖患者的分布容积并不增大，和常人无差别，舒芬太尼在肥胖患者分布容积增大，消除半衰期延长。因往往瑞芬太尼和芬太庀的用量由理想体重决定，舒芬太尼则由总体重决定。去极化肌松剂亲水性强，常用的维库溴铵和罗库溴锾剂量都由理想体重计算。吸入麻醉剂 MAC 值不受体重影响，可安全用于病态肥胖者但因可能影响子宫收缩，所以剖宫产手术中应避免使用。椎管内注射局麻药物的剂量与身高的关系密切，体重影响较小。但肥胖患者硬膜外腔往往静脉曲张，更易导致硬膜外腔出血，也更易平面过高，一般硬膜外用药量应酌减至正常人的三分之二左右。蛛网膜下隙用
15、药量可不变，但应严格控制麻醉平面。8进阶病例患者女性，孕 39 周+3 天，体重 130kg，身高 150cm，胎儿宫内窘迫。血小板及凝血四项均正常。行蛛网膜下隙阻滞，穿刺困难。遂改行全麻，注射丙泊酚后面罩通气失败，立即置入 3 号喉罩给予通气，同时注射罗库溴铵，1min 后取出喉罩，给予气管插管。手术和拔管顺利。分析肥胖和孕妇都是困难气道的高危因素。此患者处于困难面罩通气，分为 4 级（表 2-1）。困难面罩通气大多数可以通过放置喉罩来解决。本例患者提示我们在处理肥胖孕妇时，要高度警觉困难气道的发生，应准备充足的气道管理设备，做好气道评估。对怀疑为困难气道而需全麻的患者，尽量行清醒纤支镜插管
16、。一旦困难气道发生，应参考困难气道处理流程进行管理（图 2-2）。表 2-1 面罩通气分级（中华医学会麻醉学分会难气道处理快捷指南，2012）分级 定义 描述1 通气顺畅 仰卧嗅物位、单手扣而罩即可获得良好气2 轻微受阻 置入口咽/或鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可代得良好通气3 显著受阻 以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气，能够维持 SPO290%4 通气失败 双人加压辅助通气下不能维持 Sp0290%9a,良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力20cmH2O），胸腹起伏良好， ETCO2 波形规
17、则。b，双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手用力托下颌扣面罩并加压通气。图 2-2，紧急气道处理流程（中华医学会麻醉学分会难气道处理快捷指南，2012）关键点1，肥胖孕妇最大的问题在于麻醉操作困难和并发症增加。2，肥胖孕妇易合并妊高症和糖尿病。3，肥胖孕妇困难气道和反流的危险高，应首选区域麻醉。4 肥胖孕妇椎管内穿刺应采取坐位，可借助超声定位椎间隙。5，肥胖孕妇易于发生肺不张，全麻中可采用膨肺+PEEP 通气策略，拔管时头高 30 度体位，拔管前再次给予膨肺。第三篇围产期心肌病病例病例患者女性，停经 38 周+4 天，心慌气短 1 个月入院，拟行剖宫产术。孕前无既往病
18、史。孕期逐渐出现心慌气短，夜间不能平卧。心电图曾提示偶发室性早搏。术前心电图示 ST 段普遍压低（0，05mV），心肌酶谱升高（HGB92g/L）。心脏 B 超示 EF45，SV30ml，左房左大。入时患者各项生命体征正常，右侧卧位下行蛛网膜下隙阻滞，侧卧体位时感胸闷，转为仰卧位后好转。术中室性早搏逐渐增多，出现频发二联律，血压未出现降低。滴注产素 5min 后患者诉胸痛、胸闷、气短、烦躁。核心问题10围产期心肌病的病理生理是什么？围产期心肌病患者的麻醉关注点是什么？分析1，该患者出现了什么问题？该患者既往无心脏疾病病史，于孕期逐渐出现心脏疾病症状，以至于心慌气短不能平卧。属于无其他明确病因的
19、心力衰竭症状，符合围产期心肌病的表现。欧洲心脏病学会对围产期心肌病的定义：“发生在妊娠晚期或者分娩后的最初几个月里的特发性心肌病，其临床特征是以心力衰竭为主伴左心室收缩功能障碍，既往无其他明确心力衰竭的病史。”欧洲心脏病学会的诊断标准是，无其他明确的病因，发生于孕后期或产后早期，主要表现为继发于左心室收缩功能障碍的心力衰竭伴或不伴左心室扩张，左心室射血分数（LVEF）45%。围产期心肌病的发病机制还不清楚，有自身免疫假说，也有病毒感染学说，还有营养失衡假说。由于病因不清，鉴别诊断主要采用排除法。需要排除其他可能引起心功能不全的各种原因，包括妊娠前各种心脏疾病，如心瓣膜病、心肌炎、先天性心脏病，
20、其他原发或继发性的心肌病和高血压性心脏病等。并注意与妊娠期高血压综合征所致心力衰竭鉴别，还应与严重贫血、维生素 B 缺乏、羊水栓塞或肺栓塞等疾病引起相似症状的心力衰竭鉴别。该患者血压正常，既往无心脏病史，发病在妊娠晚期，基可排除其他诊断。2，围产期心肌病患者都有哪些异常？围产期心肌病患者的心肌活检可见心肌组织中大量沐巴细胞浸润及心肌细胞水肿、坏死和纤维化。以此为基础的临床表现主要是心肌损伤进而出现左心衰症状。大部分患者有胸闷气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。随着疾病进展，左心射血分数（LVEF）35的患者心房、心室均扩大，且左心房和右心室可见血栓形成，临床可出现肺栓塞、肠系膜动脉栓塞、心肌梗死和脑梗死等表现，约有 3050的患者死于动脉栓塞。心电图检查示大部分患者均有窦性心动过这、非特异性的 ST-T 改变，少数病例可见心房纤颤及心室传导异常，常见于左束支传导阻滞。胸部 X 线检查通常可见心脏扩大、肺血管充血和肺水肿的征象，少数患者可有胸腔积液的征象。心脏超声表现为 LVEF 降低，左室左房大，严重者还可出现肺动脉高压。3，围产期心肌患者的麻醉关注点？
