1、第四季度中西护理查房神经内科病史介绍 6161床床 ，男，男， 71岁岁 于于 -12-08步行入院。步行入院。 主诉：言语含糊主诉：言语含糊 1天天 患者入院前患者入院前 1天，无明显诱因晨起时发现言语含糊，无神志不清、头痛、呕天，无明显诱因晨起时发现言语含糊，无神志不清、头痛、呕吐、饮水呛咳、视物成双、视物旋转，无四肢抽搐、大小便失禁、精神行吐、饮水呛咳、视物成双、视物旋转，无四肢抽搐、大小便失禁、精神行为异常等。无发热、无心悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、口唇紫绀。就诊我为异常等。无发热、无心悸、胸闷、咳嗽、呼吸困难、口唇紫绀。就诊我院，门诊拟院，门诊拟 “ 中风，脑梗塞中风，脑梗塞 ” 收入
2、住院。辰下症：言语不利，眩晕头胀痛收入住院。辰下症：言语不利，眩晕头胀痛，面红目赤，口苦咽干，便秘、尿黄。，面红目赤，口苦咽干，便秘、尿黄。 体温体温 36.5 脉搏脉搏 :70次次 /分分 呼吸呼吸 :19次次 /分分 血压：血压： 156/76mmHg护理查体 望诊1神志 -有神 、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2面色 如常、 红赤 、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3形态 -自如 、半身不遂、步履艰难、不得平卧4皮肤 -正常 、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他5舌象 -（ 1）舌质： 红 、淡白、红绛、紫暗、其他（ 2）舌苔：薄白、 薄黄 、黄厚、燥裂、腐、腻、其他
3、护理查体 闻诊1 、言语 -清楚 、语音低微、失语、呻吟、其他 2、呼吸 -如常 、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3、 咳嗽 -无有 ； 无痰 ：色（白、黄、铁锈色、血痰）：质：（清稀， 4 、嗅气味 -无异味 ：有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他护理查体 问诊 1、饮： 口不渴 、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 2、食：正常、 纳呆 、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、 3、听力： 正常 、下降、耳聋、其他 4、视力： 正常 、下降、失明（左、右）、其他 5、睡眠： 正常 、夜寐不安、易醒、彻底不眠、多梦、早醒、 6、大便：正常、 便秘 、干结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口 7、小便： 正
4、常 、溲赤、频数、瘾闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿 8、嗜好： 无特殊 、吸烟、饮酒、酸、 甜 、肥甘、其他护理查体 切诊1、脉象：正常、浮、沉、迟、数、 弦、滑 、涩、洪、细、结代、2、脘腹： 正常 、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他护理查体专科查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， D3mm, 无口角歪斜， 未见眼震 ,伸舌居中左侧肌力 5级，右侧肌力 4级。正常步态。 四肢肌张力正常。心理社会：1、情志： 平和 、开朗、易怒 、忧虑、焦虑、恐惧、内向、2、对疾病：了解、 部分了解 、不了解3、家庭关系： 和睦 、紧张、其他 4、经济关系：公费、 医保 、自费、其他5、自理能力：自理、
5、 需协助 、不能自理6、生活起居： 合住 、独居、其他跌倒风险： 有跌倒风险（ 患者年龄大于 65岁，且头晕平衡障碍， 既往 有高血压病史，平素规则口服降压药，有跌倒的危险，跌伤风险评分共 4项 ） 坠床风险： 有坠床风险 既往史 患者既往有高血压病史。中医诊断：中风病，肝阳上亢证西医诊断：脑梗死 高血压病诊断治疗经过 入院后予以一级护理，低盐低脂饮食，日常生活自理能力评估为轻度依赖。 用药方面：予以氨氯地平控制并调整血压，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂、稳定动脉斑块，长春西汀改善循环等治疗。 中医治则；平肝熄风通络。方药：天麻钩藤饮加减。 中医特色治疗：耳穴埋豆，取穴：神门、额、枕、内分泌，达到通经活络改善循环的作用。 穴位贴敷：取大黄粉调蜂蜜神阙穴贴敷，帮助排便目的。辅助检查 血液检查：异常指标 肌酸激酶 304（ 22-200） 葡萄糖 9.51(3.89-6.11） 颅脑 CT：提示脑萎缩，建议 MR进一步检查 肺 CT：提示双肺炎症性病变 主动脉及冠状动脉硬化 双侧颈动脉彩超：提示双侧颈动脉内中膜不光整伴右侧颈动脉斑块形成
