1、心力衰竭治疗指南与进展解读黄骅市博爱医院慢性心力衰竭 概念 慢性心力衰竭 亦称慢性心功能不全，是一种复杂 的 临 床 综 合征，是各种病因所致心 脏 疾病的 终 末 节 段，是各种心 脏结 构或功能疾病 损伤 心室充盈和（或）射血能力的 结 果。其主要临 床特点是呼吸困 难 、水 肿 和乏力。主要表现为 收 缩 功能障碍的指 标 是左室射血分数下降，而舒 张 功能障碍的患者左室射血分数相 对正常，一般无明 显 心 脏扩 大并有一 项 或多 项心室充盈指 标 的受 损 。心衰 发 生 发 展的基本机制 心衰 发 生 发 展的基本机制是 心肌重构 。心肌重构是由于一系列复 杂 的分子和 细 胞机制
2、造成心肌 结 构、功能和表型的 变 化。其特征 为 ： 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌 细 胞肥大，导 致心肌 细 胞收 缩 力降低，寿命 缩 短； 心肌 细 胞凋亡， 这 是心衰从代 偿 走向失代 偿 的转 折点； 心肌 细 胞外基 质过 度 纤维 化或降解增加。 临 床上可 见 心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改 变 ，横径增加呈球状。 神 经 内分泌机制 在初始的心肌 损伤 以后， 肾 素 -血管 紧张 素 -醛 固 酮 系 统 （ RAAS） 和交感神 经系 统兴奋 性增高，多种内源性的神 经 内分泌和 细 胞因子激活；其 长 期、慢性激活促 进 心肌重构，加重心肌 损伤 和心
3、功能 恶 化，又 进 一步激活神 经 内分泌和 细胞因子等，形成 恶 性循 环 。因此，治 疗心衰的关 键 就是阻断神 经 内分泌的 过 度激活，阻断心肌重构 。慢性心衰（ CHF） 的治 疗 目的是改 变 衰竭心 脏 的生物学性 质 。心衰的治 疗 目 标 不 仅仅 是改善症状、提高生活 质 量，更重要的是 针对 心肌重构的机制，防止和延 缓 心肌重构的 发 展，从而降低心衰的死亡率和住院率 。 2019 版的 ACC/AHA、 ESC心衰指南中神 经 内分泌抑制 剂 如血管 紧张 素 转换 酶 抑制 剂(ACEI)和 受体阻滞 剂 等仍是基本治 疗 。心力衰竭的非 药 物治 疗 改善生活方
4、式 -低脂、低盐饮食 -每日称体重以早期发现液体潴留 适量运动（步行） 避免过劳和剧烈运动 祛除诱发因素 控制感染 治疗心律失常 纠正电解质紊乱、贫血 避免停用治疗心衰药物 积极治疗高血压 避免心肌缺血和心肌梗死瓣膜性心 脏 病心衰 瓣膜性心 脏 病心衰主要的治 疗 是手 术 修补 或置 换 瓣膜。由于 该 病的 临 床特殊性， 应 用神 经 内分泌抑制 剂 治 疗 CHF的 长期 临 床 试验 ，均未入 选 此 类 患者。本指南 仅 在 专节 中作 简 要 阐 述。 心衰 诊疗 措施 评 价 推荐 类别 ： 类 ：已 证实 和（或）一致 认为某 诊疗 措施有益、有用和有效。 类 ：关于某诊疗
5、 措施有用性和有效性的 证 据尚不一致或存在不同 观 点。其中 a类 指有关 证 据和（或）观 点 倾 向于有用和（或）有效； b类 指有关证 据和（或） 观 点尚不能充分 说 明有用和有效。 类 ：已 证实 或一致 认为 某 诊疗 措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。 证 据水平的分 级 ： A级为证 据来自多 项 随机对 照 临 床 试验 或多 项荟 萃分析， B级为证 据来自 单项 随机 对 照 临 床 试验 或非随机研究， C级为专 家共 识 和（或） 证 据来自小型研究。 阶 段 A 为 “ 前心衰 阶 段 ” （ Pre-Heart Failure）， 包括心衰的高
6、发 危 险 人群，但目前尚无心 脏 的 结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 这 一人群主要指高血 压 病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代 谢综 合征等最 终 可累及心脏 的、近年来的流行病，此外 还 有 应 用心 脏毒性 药 物的病史、酗酒史、 风 湿 热 史，或心肌病家族史等患者。阶 段 A控制防心衰 。 60% 80%心衰患者有高血 压 。根据弗明翰心 脏 研究，高血 压导 致 39%男性心衰和 59%女性心衰；而控制高血 压 可使新 发 心衰的危 险 降低 约 50%。糖尿病患者每年有 3.3%发 生心衰；50岁 以上、尿白蛋白 20mg/L患者 4%发 生心衰，其中 36%死亡；女性 发 生心衰的危 险较 男性高 3倍。 UKPDS试验 表明，伴高血 压 的糖尿病患者 应 用 ACEI、 受体阻滞 剂 ，新 发 心衰可下降 56%。
