1、主诉：右足踝部伤痛伴活动受限 2+小时。现病史：患者于入院前 2+小时在自家小区下楼梯时不慎扭伤右踝致伤，伤后意识清醒，感右足踝部疼痛，活动受限，进行性肿胀，不能站立行走，不伴头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等症状。自行休息后上述症状无缓解，遂由家人送入我院急诊科就诊，摄片示“右距骨粉碎性骨折” ，为进一步诊疗，行右踝钢托外固定后，以“右距骨粉碎性骨折”收入住院。专科查体：右踝部钢托外固定，解除钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。辅助检查：DR（100464
2、3）右距骨体粉碎性骨折， 入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折2010.9.9 16：30 首次病程记录患者何磊，男，44 岁。因“右足踝伤痛伴活动受限 2+小时”于今日由急诊收入住院，病史特点如下：1. 患者系中年男性，明确外伤史，起病急，病程短。2. 以右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走为主要表现。3. T36.7 P74 次/分 R19 次 /分 BP128/80mmHg4. 查体：平车推入病房，神清语晰，发育正常，营养中等，查体合作。舌质淡红，苔薄白，脉弦；头颅五官未见畸形，心、肺、腹未见明显异常；右踝部钢托外固定，解除
3、钢托见右足踝部肿胀明显，略呈内翻畸形，皮下瘀斑，皮肤张力增高，皮温略高，伴压、扣痛，右踝主动背伸、跖屈功能明显受限，肢端感觉、血循环、运动正常，其余肢体未见明显异常。5. 既往体健，否认内、外科及传染病史，否认输血史及药物、食物过敏史。6. 辅助检查：DR（1004643）右距骨粉碎性骨折。中医辩病辩证：患者因外伤致骨断筋伤，骨为干，筋为纲，骨断则失其杠杆、支持作用，筋伤则失其牵拉、约束作用，伤及脉络，血溢脉外，血瘀气滞，不通则痛；辩病属中医“骨折”范畴，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。西医诊断依据：1. 明确外伤史。2. 右足踝疼痛，肿胀及活动受限为主要表现。3. 查体详见
4、上述体征。4. 影像学检查支持。鉴别诊断：结合患者明确病史，典型症状，详细体征以及影像学资料，目前诊断明确，无需鉴别。入院初步诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折诊疗计划：1. 卧床，解除钢托，抬高伤肢。2. 冰敷右足踝，电疗，电针，新伤药封包及中药硬膏热贴敷对症理疗。3. 予以七味三七口服液，玄胡伤痛宁片口服活血化瘀，行气止痛，配合脱水消肿药物静脉滴注。4. 完善相关血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B 超、ECG、胸片等检查。5. 全科讨论后行下一步诊疗。张宇/陈勇2010.9.10 张宇主治医师查房记录今日张宇主治医师查房，详细询问
5、病史、查体、阅片后指出：该患者明确外伤史，右足踝过度跖屈内翻致伤，右足踝疼痛，肿胀，压扣痛，踝关节活动障碍，X 片示：右距骨粉碎性骨折，结合上述资料，目前诊断明确，为右距骨粉碎性骨折；舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。该骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗骨折无法愈合，手术指征明确，应尽可能有效复位并固定，以恢复其距下关节面，为骨折愈合创造有利条件。目前右足踝肿胀明显，不适宜手术进行；给予药物内服、外用、静滴，配合电针、电疗等理疗以活血化瘀，消肿止痛；完善相关检查，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。张宇/陈勇2010.9.11 巫宗德副主任医师查房记录今日巫宗德副主任医师查房
6、，详细听取病史汇报、查体、阅片后分析终结如下：结合该患者病史，目前症状，相应体征及影像学资料，目前诊断成立：为右距骨粉碎性骨折；舌质淡红，苔薄白，脉弦，辩证：骨断筋伤，血瘀气滞。该骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗无法使骨折有效复位、固定，无法恢复距下关节面的平整，踝关节功能丢失严重，预后差；目前手术指征明确，应尽可能有效复位并固定，以恢复距下关节解剖关系装置以及关节面平整，为骨折愈合创造有利条件，同时早期行功能及肌力锻炼，最大程度改善预后。目前右踝肿胀明显，不适宜手术进行；继续予以药物、电针、电疗等理疗以及主动关节锻炼以活血化瘀，消肿止痛；血常规、凝血功能、生化全套、输血前检查、B
7、超、ECG 、胸片等回归检查结果未见明显异常，术禁无明显手忌，待右足踝肿胀减轻后行手术治疗。巫宗德/陈勇2010-9-12 术前小结患者何磊，男，44 岁，因“右足踝伤痛伴活动受限 2+小时”于 2010-9-9 入院，入院诊断：右距骨粉碎性骨折。入院后予以活血化瘀，消肿止痛，冰敷、电疗、电针等对症理疗，完善相关检查。目前右足踝肿胀减轻，皮肤张力降低；血常规、凝血、生化、B 超、胸片、ECG 等未见明显异常，无绝对手术禁忌，拟定于明日在麻醉下行“右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术” ，目前做好各项术前准备。陈勇2010-9-12 术前讨论讨论时间：2010-9-12讨论地点：2 病区示教室参加人
8、员：巫宗德科主任、袁峰副主任医师，张宇主治医师，刘亮、陈勇住院医师，以及全体进修、实习医生。主持人： 巫宗德科主任患者姓名：何磊 性别：男 年龄：44 岁术前诊断：右距骨粉碎性骨折诊断依据：1.明确外伤史。2.以右足踝疼痛，肿胀，活动受限为主要表现。3.查体见右足踝肿胀，伴压、扣痛，右踝功能障碍。4.X 片示右距骨粉碎性骨折。手术指征：1.诊断明确。2.骨折系关节内骨折，分离移位明显，非手术治疗难以有效复位、固定，预后差。3.无绝对手术禁忌。4.患者要求手术治疗。拟定手术：右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术。手术时间：2010-9-13拟定麻醉：全麻+坐骨神经阻滞麻醉。术中术后风险及预案：1.
9、麻醉意外：术中密切监护，做好抢救准备。2. 伤及邻近神经、血管、组织：术前熟悉解剖，术中仔细操作。3. 术后感染：术中严格无菌操作，术前、术后预防性使用抗生素。全科讨论意见汇总：全科讨论后一致同意手术及方案。2010-9-13患者一般情况良好，未诉特殊不适，生命体征平稳，按计划接入手术室。陈勇2010-9-13 9：20 术后病程记录患者何磊，男，44 岁，术前诊断：右距骨粉碎性骨折，今日在全麻+坐骨神经阻滞麻醉下行“右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术” 。手术开始于 8：40。术中逐层切开显露骨折端，复位后以空心钉内固定，被动屈伸右踝见骨折稳定，透视见骨位恢复，关节面平整，内固定位置正确，冲洗
10、、缝合，术毕于 9：25。术中输液 1000ml，术后生命体征平稳，返回病房，予以预防感染，活血化瘀，消肿止痛，对症理疗，指导功能锻炼，密切观察病情变化，对症处理。陈勇2010-9-14 10：20 张宇主治医师查房记录今日术后第一天，张宇主治医师查房，详细询问病情、查体后指出：患者术后睡眠、精神、饮食欠佳，稍感发热，切口疼痛，尚能忍受，右足踝肿胀感明显，未诉头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等不适，大便未解，小便正常。查体：T37.8 P83 次/分R21 次/ 分 BP130/82mmHg。舌质淡红，苔薄白，脉弦；切口敷料中量渗血、渗液，右踝肿胀，足背稍肿，切口皮肤对合良好，少许渗血
11、，无明显渗液，周围稍红，皮温轻度增高，肢端感觉、血循、运动正常。今日更换切口敷料，继续预防感染、活血化瘀、消肿止痛、冰敷、电疗、电针等对症理疗，指导患者行右踝足踝主动功能锻炼，右踝 ROM：背伸约5，跖屈约 5，嘱患者抬高伤肢以促进肿胀消退。密切观察病情变化，对症处理。张宇/陈勇2010-9-15 10：00 巫宗德科主任查房记录今日术后第二天，巫宗德科主任查房，详细询问病情、查体后指出：患者睡眠、精神、饮食有所改善，无发热，切口疼痛及右踝肿胀感均减轻，未诉头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等不适，大便已解，小便正常。查体：T36.8 P73 次/分 R19 次/分BP122/74mmH
12、g。切口敷料外层整洁，右足踝肿胀减轻，肢端感觉、血循、运动正常。目前患者术后症状减轻，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辨证：血瘀气滞；继续目前预防感染、活血化瘀、消肿止痛、电疗、电针等对症理疗，今停冰敷、级护理，予以 TDP，改为级护理，术后 X 片示骨位及内固定良好。指导患者继续行右足踝主动功能锻炼，右踝ROM：背伸约 5，跖屈约 10，嘱患者行主动踝肌肉泵功能锻炼及直腿抬高以促进肿胀消退。并行股四头肌肌力训练，密切观察病情变化，对症处理。巫宗德/陈勇2010-9-16今日术后第三天，患者睡眠、精神、饮食良好，无发热，切口偶感疼痛，右足踝肿胀感明显减轻，未诉头昏、头痛、心慌、胸闷、气紧、恶心、呕吐等
13、不适，大、小便正常。查体：生命体征平稳，切口敷料外层整洁，右踝及足背肿胀明显减轻，右踝 ROM：背伸约5，跖屈约 10，肢端感觉、血循、运动正常。继续目前治疗及右踝功能、股四头肌肌力锻炼，观察病情变化，对症处理。陈勇2010-9-17患者一般情况良好，无发热，切口无明显疼痛，右踝轻度肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。查体：生命体征平稳，切口敷料内层少量陈旧性渗血及淡黄色渗液，切口皮肤对合良好，无明显渗血、渗液，周围不红，皮温正常，右足踝肿胀明显减轻，右踝 ROM：背伸约 5，跖屈约 10，肢端感觉、血循、运动正常。血常规未见明显异常，今日更换切口敷料，停用抗生素，脱水消肿治疗，继续对症理疗及
14、右足踝功能、股四头肌肌力锻炼，观察病情变化，对症处理。陈勇2010-9-20患者一般情况良好，切口无疼痛，右足踝无明显肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。查体：生命体征平稳，切口敷料外层整洁，右踝肿胀进一步减轻，右踝 ROM：背伸约5，跖屈约 15，肢端感觉、血循、运动正常。继续目前对症理疗，加强右足踝功能、股四头肌肌力锻炼，指导患者扶双拐患肢不负重下地行走，观察病情变化，对症处理。陈勇2010-9-23 张宇主治医师查房记录今日张宇主治医师查房，详细询问病情、查体后指出：患者目前一般情况良好，切口无疼痛，右踝无肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。查体：生命体征平稳，切口敷料内层整洁，切口皮肤
15、对合良好，无渗血、渗液，周围不红，皮温正常，右踝肿胀进一步减轻，右踝 ROM：背伸约 5，跖屈约 20，肢端感觉、血循、运动正常。目前右踝功能恢复有进步，应加强足踝关节功能锻炼，及下肢肌力锻炼，患者扶双拐患肢不负重下地行走，未诉特殊不适。今日更换切口敷料，观察病情变化，对症处理。张宇/陈勇2010-9-26 巫宗德科主任医师查房记录今日巫宗德科主任查房，详细询问病情、查体后指出：患者目前一般情况良好，无发热，切口无疼痛，右踝无肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。查体：生命体征平稳，切口敷料内层整洁，切口皮肤对合良好，无渗血、渗液，周围不红，皮温正常，已愈合，右踝 ROM：背伸约 10跖屈约 2
16、5，肢端感觉、血循、运动正常。今日拆线，更换敷料，目前右踝功能恢复较好，指导患者扶双拐患肢不负重下地行走，未诉特殊不适，复查 X 片示骨位及内固定良好，目前舌质淡红，苔薄白，脉细，辩证：气血不足。结合中医辨证，且目前为骨折中期，予以补益肝肾，强筋壮骨治疗。病情好转，今日出院。巫宗德/陈勇2010-10-8 阶段小结患者何磊，男，44 岁。因“右足踝伤痛伴活动受限 2+小时”于 2010-9-9 入院，现已住院 30 天。入院时情况：患者入院时右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走；查体见右足踝肿胀明显，伴压、扣痛，右踝主动活动明显受限；X 片示右距骨粉碎性骨折，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
17、入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折诊疗经过及目前情况：患者入院后行活血化瘀，消肿止痛，冰敷、电疗、电针等对症理疗，完善相关检查。右踝肿胀减轻，于 2010-9-12 在全麻 +股神经阻滞麻醉下行“右距骨粉碎性骨折切开复位内固术后预防感染，定术” ，活血化瘀，消肿止痛，对症理疗，指导功能锻炼。目前患者一般情况良好，无发热，切口无疼痛，右足踝无肿胀感，未诉特殊不适，大、小便正常。查体：生命体征平稳，切口已愈合、拆线，右踝 ROM：背伸约 10跖屈约 25，下肢各肌肌力级，已扶双拐患肢不负重下地行走，未诉特殊不适，复查 X 片示骨位及内固定良好
18、，舌质淡红，苔薄白，脉细。目前诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：气血不足）西医诊断：右距骨粉碎性骨折下一步诊疗计划：结合中医辨证，且目前为骨折中期，予以补益肝肾，强筋壮骨治疗，继续加强伸踝功能，股四头肌收缩，以及直腿抬高锻炼。 2010-10-12患者今日上午 9:00 左右，因受凉出现发热，伴鼻塞、流清涕、咽痛等症状，不伴头昏、头痛、咳嗽、咯痰、胸闷、恶心、呕吐、出汗等症状，查体：T38.2 P94 次/分 R24 次/ 分 BP134/83mmHg，舌质淡红，苔薄白，脉浮，咽后壁充血，双侧扁桃体肿大，无明显脓点，双肺呼吸音增粗，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，急查
19、血常规示：WBC11.210 9/L,N81.3%，请内科会诊，考虑上呼吸道感染，中医辩证：风寒袭表。予以阿莫西林抗感染，复方酚咖伪麻胶囊解热对症治疗，并予小青龙汤解表，密切观察病情变化。陈勇2010-10-22 转科记录患者何磊，男，44 岁。因“右足踝伤痛伴活动受限 2+小时”于 2010-9-9 入院，现已住院 44 天。入院时情况：患者入院时右足踝疼痛，进行性肿胀伴活动受限，不能站立行走；查体见右足踝肿胀明显，伴压、扣痛，右踝主动活动明显受限；X 片示右距骨粉碎性骨折，舌质淡红，苔薄白，脉弦。入院诊断：中医诊断：右距骨粉碎性骨折（辩证：骨断筋伤，血瘀气滞）西医诊断：右距骨粉碎性骨折诊疗
20、经过及目前情况：患者入院后行活血化瘀，消肿止痛，冰敷、电疗、电针等对症理疗，完善相关检查。右足踝肿胀减轻，于 2010-9-12 在全麻 +坐骨神经阻滞麻醉下行“右距骨粉碎性骨折切开复位内固定术” ，术后预防感染，活血化瘀，消肿止痛，对症理疗，指导功能锻炼，切口已愈合、拆线，病情恢复良好。今日 04:55 患者无明显诱因出现呼吸困难，端坐呼吸，鼻翼扇动，咯粉红色泡沫痰，予以吸氧，症状无缓解，查体见 T36.8 P124 次/分 R28 次/分 BP154/94mmHg，面色苍白，口唇发绀，心律齐，心音低顿，心尖区闻及收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音增粗，满肺闻及散在湿啰音，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，ECG 是 S-T 上移 0.5mv，请内科急会诊，诊断为急性左心衰。目前诊断：中医诊断：1.急性左心衰 2.右距骨粉碎性骨折（辩证：心阳虚衰）西医诊断：1.急性左心衰 2.右距骨粉碎性骨折下一步诊疗计划：转入内科进一步诊疗。
