1、跟腱和跟骨后区紊乱由于跟腱和跟骨后区范围较广，功能要求较多，因此，跟腱在全长范围内均易受到广泛的急性和慢性损伤的影响。在日常生活中，我们的活动日益增多，损伤和过度疲劳后产生了一系列的影响，包括跟腱全长及其附着部的各种疼痛症状。本文着重介绍这种类型的紊乱，包括各种肌腱炎，跟腱附着部的病变，跟骨后滑囊炎和 Haglund 紊乱，跟腱炎变性，以及急、慢性撕裂。解剖概述小腿三头肌联合体横跨过踝关节和膝关节，它起源于腓肠肌的内、外侧头，分别附着于股骨的内、外侧髁。在远端，腓肠肌和比目鱼肌联合成为一条肌腱，在附着部上方，肌腱旋转 90，内侧纤维附着于稍后方的位置。跟腱经过跟骨后结节，附着于后结节上平坦表面
2、的中三分之一，这一部分由跟腱和跟骨后囊组成。肌腱- 骨结合部位，另一种说法即肌腱的起止点，是由钙化和非钙化的纤维软骨组成，大多数肌腱的附着部都是如此。肌腱周围的腱旁组织分为脏层和壁层，在解剖上，各种肌腱又不相同。跟腱是一种松弛的有弹性的纤维组织，在肌腱活动时可以安全地拉伸几个厘米，使得跟腱可以向近端滑动 1.5cm。肌腱的血供是节段性的，而且首先来源于肌肉的分支（分支包埋于腱旁组织内） ，骨及骨膜的血管，后者在附着部周围较丰富。在微血管病变的研究中，Lagergren 和Lindholm 发现近端和远端肌腱内都有血管分布（血液供应） 。Carr 和 Norris 随后发现在距跟骨近端 4cm
3、处存在少量肌腱内血管。通常认为该区域是相对的无血管区，正因为如此，这个区域内跟腱更易于撕裂，有一种假设认为，血管分布（血供）不足至少是其撕裂的原因之一。Schmidt-Rohlfing 等人证实了由 Carr 和 Norris 提出的无血管区，同时也证实了在附着部位血管显著缩小，这也可以解释跟腱附着部的另一种病理情况。跟腱、跟骨后部、跟骨后囊及跟腱前囊组成了足跟后部。跖肌起自股骨外上髁，位为于腓肠肌外侧头正上方。肌腹较短，因为其肌腱位于跟腱内侧缘，附着于跟腱的远端内侧。跟骨后囊位于跟骨后结节上部，它起了润滑、缓冲跟腱前缘和跟骨后结节上部的作用。它类似于马蹄铁形状，对其解剖，其大约 4mm 厚，
4、22mm 长，8mm 宽。Frey 等人证实了客观试验以找到后足部疼痛的来源，尤其是关于区别跟腱炎和跟骨后滑囊炎。在研究中，他们客观地研究了跟骨后滑囊的解剖及其造影技术。他们证实跟腱的附着部和滑囊之间存在着联系，提示我们应注意的是，当我们从跟骨后区注射皮质类固醇激素时可能损伤跟腱。跟骨上方如果过度突起，可能同时引起跟腱和滑囊撞击，称为“Haglund 畸形” 。跟骨后部的正常解剖形态多种多样，包括后方鸟觜样结节和宽阔的后方结节。虽然似乎没有什么报道说跟骨外形与各种跟腱附着部的病变有关联，但我们注意到大的畸形通常更加与足跟后部疼痛及撞击紊乱有关。功能腓肠肌和比目鱼肌是主要的跖屈肌肉，而因为腓肠肌
5、起源于股骨内、外侧髁，所以它也能屈曲膝关节。腓肠肌提供步行、跑步和跳跃所需的推进力。相比之下，比目鱼肌，主要是由型或慢抽搐氧化纤维组成，更主要起维护姿势的作用，稳定足部。结果，比目鱼肌对制动固定立即产生反应，表现为废用性萎缩和功能丧失。肌动电流描记器研究表明，在跑步的时候，腓肠肌内侧头最为活跃。当跑步的时候，跟腱受到的作用力可达到体重的 8 倍。这么巨大的功能需求，使跟腱容易发生急性炎症、消耗（磨损）变性，或是各种类型的撕裂。除了跟腱上产生大的应力外，足踝的各种解剖和结构的变异可能影响跟腱（对跟腱有害） 。例如，扁平足患者，在站立时过度旋前，可能加速或恶化这些自然的过程，引起各种跟腱炎。跟腱炎
6、发病机制跟腱疲劳性损伤（过度使用）的患者常常参加一些活动，这些活动可能产生反复的应力，使得肌腱上的应力超过其生理愈合能力。例如古典芭蕾舞演员在表演足尖站立姿势时，作用于跟腱的应力的大小可能正常，但频率显著增加，因此，疲劳（过度使用）的可能性也增加了。然而我们不能认为跟腱炎是单一的病征，因为流行病学、发病机制和治疗显著不同。因此，从解剖学和功能角度，作者将紊乱分为非附着部或附着部跟腱炎。除了一些解剖因素外，足部过度旋前可导致额外的压力作用于内侧跟腱，引起跟腱炎。这一应力是跑步运动员等特有的，报道称这一类的非附着部跟腱炎的发病率较高，从 6.5%18% 。也有报道称，芭蕾舞演员、网球运动员、壁球（
7、短网拍墙球）运动员、足球运动员、及篮球运动员也有类似情况，而跟腱炎的发病机制可能与职业跑步运动员不同。总体来说，非附着部跟腱炎似乎多出现于高水平的运动员，如跳跃、推重物、剧烈运动等反复的高生物力学应力可引起这种类型的跟腱炎。相比之下，附着部跟腱炎出现于规律的，业余运动员，及超重久坐的患者。另一种情况是，附着部跟腱炎患者中可能有很多人都有炎症性起止点病，后者多年龄较小的成年男性，并伴有各种血清反应阴性的脊椎关节病。非附着部性跟腱炎概述1976 年，Puddu 等人提出了一种非附着部跟腱炎的组织病理学分类系统，包含了各种紊乱的功能、临床和病理等方面。他们将跟腱炎分为三个独立的亚型：腱旁炎症，腱旁炎
8、症伴跟腱炎，以及跟腱炎。腱旁炎症的典型表现为跟腱内部组织的炎症。病理学表现为一种突起的圆形细胞浸润，纤维血管增生，及腱旁组织增厚，并粘附于跟腱内部下方。腱旁炎症伴跟腱炎，其腱旁组织炎症及跟腱内变性进一步加重。病理表现为由腱系膜开始纤维血管增生，并沿破裂的胶原纤维间隔侵入变性的跟腱区。淋巴细胞和组织细胞伴有显著的新生血管反应。最后，跟腱炎表现为因老化、微损伤或血管并发症（病变）引起了非炎症性萎缩变性。非附着部跟腱炎通常位于跟骨近端 4cm 的无血管区（微血管区） 。总体来说，跟腱可能原纤维形成，结节形成，肿胀，及黄色变但没有通常的闪亮的光泽。病理改变是由微撕裂引起的，并可能导致胶原组织纤维蛋白样
9、变或粘液瘤样变，纤维化，或者异位骨化。纤维化无方向性，紊乱，主要的疤痕组织及纤维原细胞增生。虽然骨化常常出现于跟腱的附着部，但也可能出现于跟腱本体上。两种比例为 2：1，男性多发，各年龄段都可发病。Puddu 等人提出的分类系统非常有效，具有实用价值；然而其定义了病理，并不能有助于临床治疗。任何的跟腱炎的治疗方案应有临床效果，在实践中考虑和制定疾病范围的规则时，应考虑到紊乱的广阔范围。从实践的角度看，没有孤立绝对的跟腱炎，因为似乎病理改变和机能障碍似乎是联系在一起的，这点应该考虑到。评估和治疗足部过度旋前似乎在跑步运动员中十分常见，这会引起跟腱炎。正常情况下，足部旋前，同时伴有胫骨的内旋应力，
10、与之相对的是当伸展膝关节时，胫骨受到外旋应力。在步态的中间相，足部通常旋前，以及那些在步态周期中长时间过度旋前的的人，可能出现跟腱的病理性应力。如果足部长时间旋前，在步态站立相的最后阶段会出现应力的延伸，引起跟腱的相对的旋转应力。跟腱炎发展的最简单的解释可能就是过度使用致疲劳损伤，伴有过度的外力作用于跟腱。在跑步时跟腱上的应力大约为体重的 10 倍，单独的反复过度活动可能导致跟腱炎。通常是训练方式的改变，无论何种活动，也无论运动员是业余、专业或是精英。改变可能非常明显，包括运动的持续时间、强度、或是频率。然而，有时候这些改变可能更为微妙，合并有跑步接触面、局部环境（条件）或者运动鞋的选择等方面
11、的改变。这些改变了生理反应，导致了一连串跟腱内部和周围的病理变化。在急性期，患者表现为疼痛、肿胀、发热，及在跟腱附着部近端 26cm 处有最大压痛点。典型的表现为症状进行性加重：活动时疼痛，训练后疼痛，最后疼痛持续存在，与运动无关。通常情况下，根据病史和体检，诊断非常明显。跟腱炎的发病率似乎与训练和跑步的强度有直接的联系。Bovens 等人随访了 115 例准备马拉松训练的运动员，评估了他们所有损伤的发生，一直随访到马拉松比赛后 18 个月。他们发现损伤和训练以及损伤和过度训练之间有明显的联系；他们也发现在训练时跟腱损伤患者数量逐渐增加。急性的腱旁炎症时，可见弥散的梭形肿胀，捻发音，以及沿跟腱
12、全长有压痛，在活动范围内持续疼痛，伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐渐挤压跟腱引起疼痛，当在跟腱上滑动皮肤时可完全、明显地感觉到捻发音和摩擦音。常常可及压痛点。如果诊断有疑问，可行 MRI 检查，它可以发现跟腱旁的轻微的增厚。在腱旁炎症伴跟腱炎时，跟腱的最大压痛点不规则，伴弥散增厚，病变部位易于局限。当挤压（压迫）跟腱时，疼痛更加显著。该病不同于慢性的跟腱炎，前者有一个不规则的局限的区域伴疼痛，跟腱增厚，步态末期推离动力显著减弱。通常被动背屈增加，因为跟腱被拉长，患者旋后位时更容易鉴别。虽然并不需要依靠 MRI 来进行诊断，但在进行手术治疗计划时会有所帮助。非手术治疗：大多数急性病例，并不需
13、要特殊的影像学检查，根据临床表现可以进行诊断。改变运动方式和换鞋子基本上有效。除减少每周跑步的里程外，避免在山上跑步及训练间歇应延长，这两点也很重要。有必要进行跟腱的拉伸训练，训练时可以将脚依靠在一坚硬的物体上，缓慢的持续拉伸 30 秒。急性腱旁炎症（伴有或不伴有跟腱炎）的治疗包括足跟抬高 0.5 英寸，冰敷，及非甾体类抗炎药物治疗。严重的病例，使用超声治疗，以及穿有摇滚底类型的步行靴子（支具）会有所帮助。不建议注射皮质类固醇激素（肾上腺皮质激素类） ，因为其可能会伴发跟腱磨损、撕裂，或者两者同时出现。过了急性期，大约414 天，应开始进行物理治疗和康复训练，可行拉伸训练和强化训练。如果效果满
14、意，可进一步行系统的训练，为重返跑道做准备。如果存在足部过度旋前，及轻度的矫正不足等情况，可行矫形术治疗效果似乎不错，因为距下关节旋前可以代偿踝关节背屈受限，上述情况偶尔会出现于此类患者。最重要的问题可能是临床医生需要注意：避免过度训练，进行预防治疗，以及交叉训练（这点非常重要） ，包括游泳和骑车，以及所有的康复训练。如果发现跟腱紧张，建议夜间用支具固定（night splint） ，除了拉伸跟腱外，维持并增加跟腱的被动拉伸训练。对于慢性顽固性的腱旁炎症，可尝试在肌腱鞘内注射 3ml 无菌生理盐水。撕裂治疗法将病变的粘连腱旁组织从跟腱上分离下来，大约 30%的患者取得成功。持续长达 1224周
15、的慢性或顽固性病例，可行手术治疗。如果决定手术，需要行 MRI 或超声检查以定位病变的腱旁组织的范围，包括部分跟腱撕裂的可能性。这种方法治疗慢性跟腱炎要比腱旁炎症有效，但是通常两者都采用该治疗方法。MRI 是一种精确诊断疾病范围的方法。报道称超声检查也有较搞的灵敏度和准确性，有助于跟腱炎分期，它与术中病理有强烈的相关性。Tendinitis 和 Tendinosis 的手术治疗：如果计划手术，则需要再次确定目前治疗的情况，因为手术的技术方面以及预后可能相差很远。手术治疗腱旁炎症，局部切口已经足够了，在切除了病变、增厚的腱旁组织厚，症状大多缓解。作者建议在最大压痛区域做 4cm 切口，在局麻下可
16、顺利进行手术。找到增厚的腱旁组织，切除粘连的组织；有时候整个腱旁组织需完全切除。皮下缝合后，用不吸收缝线缝合皮肤，患者制动 10 天，然后可以负重和进行康复训练。另一种开放切除炎症的腱旁组织的手术方法是于跟腱中三分之一处经皮行肌腱切断术。Maffulli 等人报道了 52 例行经皮肌腱切断术的跑步运动员。单侧跟腱炎患者为 48 人，其中 37 人随访发现效果显著或良好，一些作者建议以此手术方法治疗跑步运动员的顽固性跟腱炎。Tendinosis 的手术治疗方法与上述方法不同。Tendinosis 常常出现于跟腱附着部近端46cm，除腱旁组织的清除外，需手术探查并清除变性、坏死的组织。Kvist
17、等人发现了慢性变性的 tendinosis 的病理改变。他们进行活检发现腱旁组织增厚、水肿、成纤维细胞增生、新的结缔组织形成、炎性细胞浸润，以及腱旁组织内小血管增生。用兔子建立一个试验模型，反应出组织学改变类似于那些职业运动员患者。一些作者提出了一个可以解释慢性跟腱 tendinosis 发展的机制的重要工具。清创后，在肌腱上做多个 510mm 纵形的鱼嘴样切口以促进血管的再形成和愈合。那些变性更严重的患者，需切除肌腱中央纺锤状增厚部分，用 4-0 缝线连续缝合缺损处。切除病变肌腱的最大问题在于精确定位肌腱坏死的范围，因为有时候肉眼未必可以看见。我们应在术前触诊其压痛、增厚的肌腱部分，进行标记
18、，希望在手术中会有所帮助。有时候，肌腱坏死的范围非常明显，因此做一个长椭圆切口很容易切除。肌腱切除后，用 4-0可吸收缝线连续缝合，包埋缝合口。更大范围的肌腱变性可能需要延长切口，保留残余肌腱的功能。在这种情况下，手术可能更有侵袭性（手术创伤更大） ，大的缺损需要用额外的组织来修补。为了改善变性跟腱局部血供，可以考虑肌腱移植，最典型的是拇长屈肌腱（FHL） （肌肉和肌腱） 。拇长屈肌的末端为附着部，以及跟腱 tendinosis 水平，肌肉可潜在地有助于跟腱血管再形成。然而决定手术治疗，无论是切除整个变性的跟腱部分，用拇长屈肌转移移植（至于慢性撕裂将于下文论述） ，或者清创后用拇长屈肌 ten
19、odese。治疗方案取决于跟腱坏死的范围、患者的体重和活动，以及预期的转移的拇长屈肌的强度。手术后（无论 tendinosis 清创或是肌腱转移） ，患者可穿鞋走路（穿可步行的鞋子活动），早期开始在活动范围内进行锻炼和逐渐负重。康复的重点在于逐渐的恢复体育运动，类似于急性撕裂后。慢性跟腱炎术后，患者的恢复可能没有预期的那么快。Alfredson 等人发现患者在 6 个月后，患者在跖屈旋、旋转力达顶点时与健侧相比，仍然明显感觉肌腱无力。患者术后以短腿石膏制动 6 周可能影响了他们的研究结果，虽然开始负重及逐步的功能恢复训练，但恢复可能没有预期那么快。虽然有报道称慢性腱旁炎症的治疗要比 tendi
20、nosis的疗效好，但这些手术的效果都比较有效。Kvist 报道腱旁炎症手术治疗 96%有效，或效果更佳。虽然报道称变性的 tendinosis 可行手术治疗，但效果不及手术治疗跟腱炎，可能是因为前者局部缺血的病理改变和跟腱变性。附着部的跟腱炎足跟后部疼痛治疗足跟后部疼痛的手术入路有一定的系统，治疗应取决于病理解剖，不仅包括了附着部的跟腱炎本身，以及跟骨后滑囊炎和 Haglund 畸形。各种病例在解剖学、病理学及临床上有所区别。有意思的是，附着部跟腱炎的组织病理学改变类似于 tendinosis，包括磨损变性，跟骨后结节的囊性变，以及远端跟腱骨化。患者主诉足跟疼痛，长时间站立、步行、跑步上坡（
21、上山） 、或者在硬地面的跑步后疼痛加重。通常疼痛从足跟后部开始放射，主动活动或被动活动都可使疼痛加重。放射学研究发现跟腱附着部最近端部分骨化，骨刺突出于跟骨上方。然而普通摄片可能低估了骨刺的大小和范围，因为骨刺表面很宽，可横跨跟腱附着部的中三分之二。骨化部分有一定的欺骗性（容易忽视） ，因为骨刺的范围远比侧位片所示的范围要宽广，应考虑到一个广泛的骨平面，而不是一个骨刺。从外科解剖上看，作者发现跟腱附着部没有插入骨刺，而是跟腱附着部连于跟骨后壁。一般很少需要影像学检查，如 MRI 和超声检查，除非考虑到可能出现广泛的变性，这些患者可能忍受重建手术。一个有趣的发现是有些患者出现骨刺而足跟却无症状，
22、提示慢性炎症应出现疼痛。因此，仅仅有骨刺出现并不能充分提示该诊断。对于大多数患者，最初进行非手术治疗有效。而多数的这类附着部跟腱炎患者不是经常久坐就是业余运动员，对于那些运动更多一些或是从事有竞争性运动的运动员，应更坚持非手术治疗。对于运动员来说，改变训练方式，冰敷，非甾体类抗炎治疗，以及抬高足跟训练，拉伸训练和力量训练都有效。其他简单的方法，如增宽和加深鞋的足跟部（容量） ，也有一定效果，对于运动员，也用硅做的鞋帮或鞋垫来分散压力。各种鞋垫都应减轻跟腱附着部的压力。一个用毛皮做的 1/4 或 1/2 英寸足跟抬高垫放在鞋内，而这会抬高足跟，使足跟有离开鞋子的趋势。近来的病例，作者在跑步鞋的鞋
23、底上加了一个楔形垫子。马蹄形的抬高垫最为有效，可用于鞋内或是足跟后部。如果这些改变没有效果，可加强跟腱的拉伸训练，用夜间夹板将足部固定于最大背屈位。如果疾病顽固难治疗，可用短腿步行石膏或步行鞋制动 6 周。如果症状持续，所有的非手术治疗无效，可考虑手术治疗。一旦考虑手术治疗，需仔细定位最大压痛点，这很重要，因为这可能决定了手术入路。对于附着部变性伴骨化的患者，选择足跟正中切口（central heel splitting）比较理想，因为病理改变局限于后部。而我们不能总是期望疼痛局限于后部和中央。因此发展出了多手术入路来解决问题，包括单独的内侧或外侧切口，内、外侧联合切口，后部中央切口（post
24、erior central splitting） ，以及曲棍球柄状和横行切口。总体来说，作者根据病理改变、跟腱变性和最大压痛区域来选择手术入路。作者选择后方中央垂直跟腱切口（splitting incision）来治疗钙化性附着部跟腱炎。其优点是可以直视病理改变，易于暴露撕裂的跟腱部分，去除骨刺。如果疼痛位于内侧或外侧（或者内、外侧都有） ，则切口应位于这个部位，因为跟腱的撕裂部分从后方可能观察不到。如果选择中央垂直切口，则不能有任何的皮肤损伤，软组织愈合能力良好，切口部位不能有疤痕，后者会引起疤痕增生肥大。术后，在足跟后部，伤口愈合可能出现问题，也可能形成疼痛性疤痕，这些问题会引起穿鞋困难，
25、术前应充分考虑。因为这一原因，术后必须保护足部直到伤口完全愈合。手术可在踝关节阻滞麻醉下进行，患者俯卧位。在跟腱上做 4cm 垂直切口，延伸到足底皮肤表面。切口深达跟腱，沿跟腱纵向劈裂，切口厚度直达下方跟骨。跟腱的中央部分通常是最大变性的部位，因此做纵向的椭圆形切口。跟腱下方，很容易看到增生肥大的骨赘，用骨凿完全凿除骨赘。骨的边缘应保持平整光滑，切除后方跟腱的刺激源。根据变性的范围，将跟腱劈裂切开，修复，或用铆钉重新固定于跟骨上。按照规定，作者通常切除跟腱附着部的三分之一而不需要重新固定到跟骨上。广泛的暴露会导致跟腱附着部损伤和跟腱撕裂，精确的暴露病变范围而不引起跟腱撕裂的可行性却不得而知。总
26、的来说，作者发现虽然切除多达一半的跟腱可能成功，但切除跟腱附着部的三分之一不会引起附着部的损伤。在计划手术前，应充分了解跟腱附着部的解剖。如果从附着部上切除更多的跟腱，则需要用铆钉，或将跟腱重新固定。这一原则适用于任何类型的切口，因为所有切口都会损伤跟腱的附着部。术后，禁止负重直到伤口完全愈合，皮肤对和良好。2 周后，大多数患者可用短腿石膏或可脱卸步行鞋将足固定于轻微马蹄位来进行完全负重。制动时间取决于跟腱清创的范围，一般在 48 周。经过一段循序渐进的治疗和康复训练，目标是改善力量及减轻肿胀和炎症。对于炎症性附着部跟腱炎，尤其是切除了大的骨刺后，可能需要 12 个月才能恢复正常。最重要的是，
27、在治疗血清反应阴性的脊椎关节病患者和附着部起止点病的患者时需要牢记这点，因为这些患者需要花较长时间才能恢复全部功能。Haglund 畸形及跟骨后滑囊炎跟骨后滑囊的作用主要是在跑步或运动的时候对跟腱起了润滑作用。骨性突起的刺激可能引起滑囊的增大，后者会引起跟腱远端的撞击。Patrick Haglund 在 1928 年首次描述了跟骨后上方和外侧结节的增大。上外侧的骨性突起可能伴有跟骨后滑囊的炎症、增大，难以发现足跟后部疼痛的准确的病因，给诊断带来困难。因为足跟后部的突起，出现穿鞋困难，这也成为“泵样撞击” （pump bump） ， “高足跟” （high heel） ，和“冬季足跟” （win
28、ter heel） 。然而，我们应区分这种单纯的骨性突起和跟骨后部其他类型的结节与肿块。泵样撞击大多没有什么症状（良性） ，如果出现症状，在鞋底放置简单的鞋垫，对鞋子进行改良，冰敷，或抗炎治疗等效果良好。有时候，骨性突起出现症状；其他的时候，疼痛主要是因为跟骨后滑囊炎。按记载，Haglund 描述了该疾病，其疼痛是因跟骨后上外侧面骨性突起引起的。骨性突起的大小、位置和形状不同，其临床表现和病理改变也各有差异。无论是跟腱附着部的后方或是附着部略下方，都可能引起整个跟骨后关节面的增大。因为宽阔的跟腱附着部位于后方骨性突起的正上方，如果骨性突起对跟腱附着部没有影响，则不需要将其切除。Zedek，Ke
29、ck 和 Kelly 报道了跟骨后部的背侧（远端）基底截骨术的效果。Zadek 认为单独切除跟腱滑囊并不能达到要求，他建议跟骨截骨术，以减轻足跟后部中央的压力，而不损伤跟腱附着部。他建议从跟骨体切除一个 1/4 英寸的宽的楔形面，保留足底铰链的完整，铬线缝合保证截骨术的成功。然而，我们应该认识到，截骨术改变了足跟后部的外形，虽然后方的骨性突起已经切除到要求的大小了，但按作者的经验，足跟还是轻微增宽了。理论上，由于跟腱附着部的改变，踝关节后方的运动学可能会发生改变，但这并没有引起患者（包括运动员）的注意。除了潜在的功能障碍以外，它并不需要常规手术，因为并发症的发生率很高。该截骨术类似于内侧皮质的
30、青枝骨折，骨骼没有完全离断。这样会减少后方结节形状改变的可能性。楔形截骨结束的位置很关键，因为太靠前方或后方可能影响距下关节或者跟腱的后方附着部。然而，更大的问题可能是侧位片（前后位片）上示跟骨骨性突起变尖，这是由于足跟垫略后方和向头侧的移位。这会引起突起疼痛，而且难以用垫鞋垫来治疗，可能需要二次手术切除。跟骨后方滑囊炎跟骨后方滑囊炎的患者大多为老年，参加低水平的业余运动或者不参加运动，事实上，患者多为久坐的人和比较肥胖的人。跟骨后方滑囊炎的典型表现为急性的深部疼痛，后方软组织明显肿胀。肿胀使得软组织在跟腱内侧和外侧突出，其表面皮温增高，活动会引起疼痛加重。特别是被动背屈会感到不适，内侧或外侧
31、常有压痛（或者两者都有压痛） ，压痛点正好位于跟腱前方。虽然在跟骨侧位片上可以显示特征性的跟骨上方的突起畸形，但似乎没有什么帮助，临床表现可以确诊。侧位片上可以看到跟骨后间隙的正常软组织影消失，骨组织突出于前方和后方。这些患者的治疗类似于那些附着部跟腱病变：休息、冰敷、足跟抬高，尤其是穿足跟开口的鞋子（木底鞋效果更佳） 。如果症状顽固难以治疗，可注射皮质类固醇激素，但要注意的是反复的注射会引起跟腱撕裂。如果注射类固醇，可考虑患肢暂时制动，步行石膏或步行鞋固定以保护跟腱。如果以上治疗无效，可考虑手术，通过短的外侧垂直切口，可容易的进行手术，而有时候可选择内侧切口，如果骨性突起很（极）大可选择联合
32、切口。如果选择了外侧切口，应直接位于跟腱前方，以避免更前方的腓肠神经。一般通过外侧切口行截骨术可切除跟骨后上方，如果骨位于内侧，外侧切口无法切除，可选内侧切口。切除了炎症的滑囊，并行截骨术后，跟骨后大范围区域的压力得到缓解。无论什么情况下都必须小心，在行截骨术的时候需避免（避开）后方的距下关节和更下方的跟腱附着部。术后，患者禁止负重 1 周，然后可在患者能够承受的范围内辅以短腿石膏或是可步行的矫形鞋 4周。目前报道的通过切除滑囊及后方跟骨来治疗顽固性滑囊炎的疗效各式各样。一些作者认为如果切除足够的骨则效果良好，保证没有神经并发症。然而据 Angermann 的研究表明，40 例慢性跟骨后滑囊炎
33、病例，切除跟骨的后上方来治疗，仅 50%治愈。该作者没有发现切除骨骼的大小和手术效果有什么联系。Haglund 畸形Haglund 畸形患者，尤其是（典型的）上外侧骨性突起，都是年轻患者，年龄在1530 岁之间。其临床表现不同于跟骨后滑囊炎，然而据记载，这些患者可能有急性跟骨后滑囊炎的症状，另外还有来自于鞋的压力引起的症状。症状因跟骨上外侧边缘的骨性突起摩擦鞋后跟而起。皮肤受到刺激，患者大多为年轻女性，表现为局部红斑和病灶肿胀。该病的病因学因穿鞋的不同而发展加剧。虽然骨突引起的损伤可能出现在少儿时期，导致其发展为这类骨性突起，但不常见；更常见的是生物力学引起了该疾病，导致了机械诱导的足跟后部的
34、炎症。跟骨后部疼痛的诊断和治疗比较困难，原因是系统命名相互矛盾，部分因素是解剖上的差异，部分归因于很少有治疗记载如何精确诊断引起疼痛的真正原因。即使病因学上疑似为上外侧骨性突起的患者，却没有精确而可反复使用的确定病变范围大小和决定切除骨块大小的方法。很多人试图通过各种影像学方法来显示畸形的范围，但都不能充分的描述（显示）畸形和上外侧的骨性突起。也有很多人建议用各种方法来阐述这一骨性突起，包括平行斜线法。可以用很多角和很多线来测量（描述）跟骨；但没有方法来描述外侧的骨性突起。Fowler 和 Philip，Steffenson 和 Everson，Pavlov 及其同事，Chauveaux 及其
35、同事，Sella 等人在最初的文献中也提到各种各样的角度。各种描述都有各自的优点，但没有人能充分的描述外侧的骨性突起。据说 Fowler 角大于 75可以确诊，而大多数的作者没有发现角度大小和症状有什么联系。Pavlov 等人认为跟骨上方的高度引起了症状，而非跟骨后方的角度。改良的平行斜线法是从后上方关节面到跟骨后方划线，注意跟骨上后方应位于上方所划线之下。该方法的问题（困难）在于，该方法不是测量跟骨的长度或是倾斜程度，由于疼痛常常位于跟腱的附着部，Chauveaux 和他的同事提出了另一种测量方法。这个角度与其他形成足跟后部疼痛的因素要比 Haglund 畸形更相关些，因为跟骨的倾斜程度和长
36、度都测量了。这些作者发现在试验组（有症状的足）该方法阳性率为 85%，对照组假阳性为14%。Fiamengo，Huber ，Zadek ，Keck 和 Kelly 等人报道了这些角度的相关性。然而，从实践（实用）的角度来看，这是为临床诊断而定的，而放射学测量可能有回顾性的意义，但对诊断没有帮助，也不能提高临床检查的准确诊断能力。早期治疗类似于附着部跟腱炎和跟骨后滑囊炎，包括冰敷、足跟垫，尤其是后跟部开口的矫形鞋，例如平底凉鞋或者木底鞋以减轻骨性突起和跟腱上的应力。物理治疗无效，而且这种疾病是注射皮质类固醇激素的禁忌症。如果非手术治疗症状没有改善，可以考虑手术治疗。通过短的纵形外侧切口，位于跟腱
37、前方，腓肠神经后方，可以切除骨性突起。如果出现症状，可切除跟骨后滑囊；但并不是经常都需要这么做。虽然截骨术是根据突出的骨块大小来进行截骨，但并不需要切除大量的骨块。Haglund 畸形切除术的切口为纵形短切口，位于跟腱正前方。不建议选择其他的手术入路切除上外侧骨性突起来治疗足跟后部疼痛，用短切口很少损伤腓肠神经。术后治疗如前所述。跟骨截骨术治疗足跟后部疼痛的指针应因人而异，这些人的足跟后部形状异常，包括跟骨较长，或者后方鸟嘴较突出，或者跟骨倾斜角度较大。Haglund 畸形切除术的并不总是具有良好的效果。Nesse 和 Finsen 回顾了他们研究的35 例足跟病例，发现 12 例疼痛持续，另
38、外 22 例有各种小腿并发症和不适。他们发现足跟痛取决于切除骨块的大小，而僵硬和踝关节疼痛则更常伴发于大的截骨，而不是小的截骨。因为这个原因，这些作者及其他人都建议如果条件允许可非手术治疗。根据作者的经验，Haglund 畸形切除术失败是因为骨切除不足，或者是损伤了腓肠神经分支。跟腱撕裂急性撕裂病因学和流行病学目前的报道显示，在运动时引起的跟腱撕裂的患者中，约 75%介于 30 岁40 岁的人群。流行病学显示，男女发病比例从 2:119:1 不等。先前有跟腱炎的患者 15%出现跟腱撕裂。在工业化国家，跟腱撕裂更为常见，那里人们的生活方式通常是静坐着的，或者是出于对娱乐运动的爱好而突然增加运动量
39、，引起该疾病。在例如中国这样的国家，体力劳动和身体锻炼较常见，相对跟腱撕裂较少见。使用肾上腺皮质激素，口服或者注射，都与胶原坏死和撕裂发生率增加有关。另外，合成的类固醇引起胶原发育不良，降低了跟腱的张力（抗拉）强度。其他报道的关于跟腱撕裂的原因包括痛风、甲状腺机能亢进、肾功能不全、以及动脉硬化。Lagergren 和 Lindholm 在 1958 年证实了 80%的跟腱撕裂发生在跟骨附着部上方 26cm 处，这个部位跟腱的血供较细微。退变理论和力学原理常用来解释跟腱撕裂的发病机制。跟腱退变理论说明，由于血管分布不足以及反复微创伤的联合作用，导致了弥散性跟腱变性和炎症反应，因此，跟腱便可能发生
40、撕裂。由于反复的微损伤和因血管分布不足引起的恶化，使得机体无法再生和自愈。之后，一个临界的负荷作用于跟腱，导致了撕裂。跟腱撕裂的临界值取决于以下因素，包括遗传学因素、神经内分泌环境，以及生长因素。通过血管造影和组织学资料，以及大体和显微镜手术中的病理标本，可以证实跟腱退变理论。1991 年，Kannus 和 Jozsa 证实了组织病理学改变，包括缺氧变性、粘液样变性，以及跟腱钙化。跟腱撕裂的力学原理是由 Inglis 和 Sculco 在 1981 年提出的，他们提出肌（与）腱单位正常的抑制机制如发生机能障碍，则会引起跟腱撕裂，但因该理论似是而非，后来被否定了。Arner 和 Lindholm
41、 认为三种损伤可能引起跟腱撕裂：当体重负荷于前足，并且膝关节伸直的情况下足部推离地面，常见于短跑（冲刺） 、赛跑和跳跃；突然背屈踝关节，见于在楼梯或扶梯上滑倒，或者是突然减速，是的人体向前方倾斜（倒下） ；足部剧烈的背屈和跖屈，常见于足部跖屈时从高处跳下或落下。总体来说，跟腱撕裂的理论解释可以提示一个系列的过程，开始的血管分布不足，引起局部变性和跟腱减弱。跟腱撕裂临界值降低。对于引起损伤的确切部位和临界负荷仍然不清楚，可能是神经肌肉控制和内分泌因子联合作用引起的。诊断通常情况下，根据患者的损伤史就可以进行诊断。患者通常自述听见“啪”的声响，好像有人撞击他们踝关节后方。跟腱撕裂通常发生在跟骨近端
42、 26cm 内，虽然跟骨结节可能有部分被撕裂，但相对较少见。如果下肢不是非常肿胀，则可以在跟腱后方出现明显的缺陷（凹陷） 。体检时可触及跟腱的缺陷，Thompson 征（） ，小腿挤压试验（） ，提示肌腱和跟骨的连续性缺失，以及跖屈受限。一般不需要进行 X 线摄片，除非怀疑跟腱撕脱了部分跟骨，这种情况下可能会伴有小的骨折块。在一些不寻常的情况下可以进行 MRI检查，会有一定的帮助，但对于诊断而言并不需要 MRI 检查，对于治疗计划也不重要。超声波可以作为诊断跟腱病变和撕裂的一种方法。如果采取非手术治疗，那么超声检查最有用，因为它可以精确的发现跟腱的缺口。将足部固定于跖屈位，让跟腱断端相靠近；如
43、果这样，对于一些适当的患者，非手术治疗便可以痊愈。如果我们对于疾病诊断，撕裂的程度，或者是否采取非手术治疗有问题，可以进行超声检查来确定。治疗方法的选择在决定最终治疗方案前必须评估（检查）患者的功能和运动目标，以及个人需求。过去，用了许多不确定的参数来评估治疗的效果，对于文献报道的成功率很难判断。近年来，Leppilahti 等人提出用多个主观和客观标准来综合评估损伤。临床因素包括疼痛、僵硬、肌力减弱、穿鞋受限、踝关节活动范围和小腿肌力。肌力的动力测定法，通过健侧和患侧的对比，以三种速度跖屈和备屈踝关节来计算。对于运动员来说，迅速恢复并进行体育锻炼是非常重要的。1993 年，Cetti 等人提
44、出 62%的手术治疗患者以及 52%的非手术治疗患者恢复了体育运动，并达到同一水平。Mandelbaum 等人证实 92%的患者在约 6 个月后可恢复体育运动。由于缺乏统一的主客观评估损伤的方法，限制了早期的对结果的预测。在将来，运用标准的、可接受的工具（指标）来进行前瞻性有计划的研究，进一步评估患者的治疗方案，这一点非常重要。非手术治疗20 世纪之前，跟腱撕裂都是非手术治疗，包括通过各种皮带、包装材料和支具等进行制动，这种方法使用了很多年。1929 年，Quenu 和 Stojanovitch 提出跟腱撕裂应立即手术不能延误。Christensen 在 1953 年，Arner 和 Lind
45、holm 在 1959 年对手术治疗和非手术治疗进行了比较发现手术治疗组效果较好。随着运动类药物的发展，在手术技术和康复训练等发面也取得了相似的进展，对于该疾病的治疗方法也存在着争议。各种研究开始证实非手术治疗跟腱撕裂是否有效，顶峰时期在 1973 年，社论声明“通过保守治疗可以取得非常不错的效果，并且对于闭合性跟腱撕裂采取手术修复是否合适提出了置疑” 。后来，研究证明了手术治疗的效果较好。近年来强调的重点转移到了手术以后的治疗方案。近来的术后治疗方案避免石膏制动，寻找一种比较安全、有效，患者也能够忍受的方法。对于那些有特别要求的患者或者运动员来说有显著的特殊的效果，尤其是有很高的功能要求的人
46、。因此，我们认为治疗方案正在进展，开始的时候非手术治疗能够接受和忍受的。然而，从 20 世纪 70 年代后期开始，随着患者的期望和功能要求的进展，选择手术治疗逐渐被人们接受，并开始流行。可能因为患者评估方法的改进以及随机预期研究结果的出现，天平开始向非手术治疗倾斜。然而，对于有其他疾病的患者、长时间静坐的人、或者是那些功能和运动目标受限的患者，是目前我们的生活方法限制了非手术治疗的效果。手术治疗手术治疗的最重要特点包括：手术治疗安全有效，手术方法可以使患者达到现实的效果，外科医生可以顺利的进行手术，手术的风险是患者和医生都可以接受的。各种手术修复的原理应该恢复跟腱断端的连续性，使它们在正常的生
47、理位置上愈合，恢复正常的肌腱的动力学功能。通常这并不易做到，因为要通过手术将多条肌腱束重新结合、排列，并保持稳定。Bunnell 和 Kessler 最先普及了端端吻合技术来修复跟腱断裂。1977 年，Ma 和 Griffith 提出了经皮修补方式，虽然这种方法仍然可以见到，但其腓肠神经损伤的发生率较高，无法令人满意，比较正常的跟腱的生理作用要弱，再次断裂的发生率较高。后来，各种手术缝合方式纷纷出台，包括三束缝合方式，编织法缝合，六股丝线缝合技术，以及运用外固定技术。除了直接修补以外，加强修复技术的发展，通过腓肠肌筋膜或者跖肌腱的修补可以增强跟腱的结构。1953 年首先报道了腓肠肌腱筋膜修补，
48、随后报道了腓肠肌中部旋转缝合束，两股肌腱转移缝合术，使用跖肌腱修补（扇形铺开筋膜进行加强修补） ，以及运用筋膜瓣中央（放置）修补。所有手术方法的目标都是增强（改进）修复结构的连续性合强度，但实际上，这些加强修补手术对于治疗急性撕裂并不需要。当然，更老练（有经验）的重建技术包括筋膜 lata，腓骨短肌腱，屈趾长肌腱（FDL） ，或者屈拇长肌腱（FHL） ，都不提示急性撕裂的治疗。其他的外源性材料也有报道，包括炭纤维，聚乙烯纤维网，涤纶移植片，以及聚丙烯编织物，这些都是历来使用过的。曾经，人们在手术治疗后或非手术治疗时用长腿石膏制动治疗跟腱撕裂。然而，石膏制动的结果应看作是疾病本身的一种，因为这样
49、会引起肌肉萎缩，关节僵硬，软骨萎缩，退变性关节炎，粘连形成，以及深静脉血栓形成。我们现在认为制动是引起跟腱手术后并发症的唯一最可能的因素。相反的，早期肢体和关节活动可减轻肌肉萎缩，促进纤维聚合成胶原，并在修复部位培养一个增生的胶原组织以增强肌力。功能锻炼的另一个结果就是增强了肌腱和肌肉的力量。跟腱修补的临床疗效对于制动效果的基础科学研究是一个补充。通过 Cybex 动力测定法可以证实，手术或非手术治疗后使用石膏制动都存在一个永久的缺陷。进来的报告强调解剖修复，但手术后不用石膏、支具。Mandelbaum 等人报道了 29 例术后早期功能训练和活动的运动员。6 周后 90%的患者恢复了全范围的活动，6 月后 92%的患者恢复了体育训练；6 个月的时候进行 Cybex 动力测定法显示缺陷为 2.9%。早期活动和负重等功能康复，似乎可以安全的、非常有效的使运动员和患者恢复日常生活和运动的方法，并可以帮助他们恢复到最高的功能水平。我们首选的手术方法和康复训练我们选择择期手术，大约到损伤 1 周后，因为这样似乎可以让肌腱断端加固，是的手术修补容易操作。在此之前，虽然手术可能顺利进行，但肌腱断端磨损严重，张力调整比较困难。710 天后，跟腱断端多机化（组织化） ，并合并在一起，易于纠正张力。手术时患者取俯卧位；通常使用局部麻醉或阻滞麻醉。大多数病例，双脚都
