1、踝关节损伤的预防治疗指南昆明体育训练基地运动医学诊所 李红彪踝关节的损伤是任何一位参与运动锻炼的人都要面对最常见的运动损伤之一。在日常的生活中也可能发生踝关节损伤。踝关节的损伤大多数与运动有关，要求跑、跳或改变方向的项目踝关节的损伤较常见。由于踝关节发生过度的扭转超过自身的稳定系统的调节能力就发生踝损伤。导致支持踝踝关节的关节稳定性的那些韧带被撕裂，严重者发生完全断裂。为了给运动的爱好者们增加对踝关节的损伤的认识，故有此文，首先让我们了解踝关节的解剖学结构。踝关节的内侧是三角韧带，外测是三条小的韧带，称为胫腓前韧带、跟腓韧带和胫腓后韧带。由于踝关节的外踝比内踝更低，距骨前宽后窄的结构导致人在下
2、楼梯的位置比上楼梯容易发生踝关节的损伤，以胫腓前韧带最容易受累。运动医生要认真地检查踝关节损伤的症状，受伤的主要原因、风险系数等受伤的机制。本文的特点是涵盖踝关节损伤的诊断、治疗、康复和预防以及预防复发。目的是让运动的爱好者不再对踝关节的损伤有顾虑。什么是踝关节损伤呢？踝关节的损伤是因为踝发生扭转超过个人的关节活动范围，过度的拉伸和撕裂踝关节周围的韧带，也有伸趾肌的肌腹和肌腱的损伤存在。记住：肌腱与肌腹；肌腱与骨组织连接处是损伤最容易发生的部位。足与踝是复杂的机构，足附关节很多，很多是微动的关节，足与踝关节的薄弱环节是发生运动损伤的主要部位。踝关节的损伤往往是累及一条韧带或者是多条支持踝关节稳
3、定的韧带，严重者往往是肌腱的完全断裂。外侧的三条韧带是距腓前韧带 （anterior talofibular ligament.）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament） .、距腓后韧带（posterior talofibular ligament）主要的功能是防止踝关节过度的内翻；内侧的三角韧带是防止踝关节外翻过大。韧带的损伤分为三度。第一度：最轻的一种扭伤，大多数是因为小牵拉所致的损伤，伴随轻微的疼痛、小的肿胀和关节的僵硬，小部分损伤发生关节的活动范围的丧失。第二度：同时伴随牵拉与小韧带的损伤。有逐渐增加肿胀和疼痛，中等的关节活动范围的丧失。第三度：在三种损伤中较为严
4、重的一种。有一到二条韧带的完全撕裂或断裂。产生大面积的肿胀、严重的疼痛和关节的极度不稳定。值得说的是三度的损伤症状是在损伤后的即刻出现，如果神经末梢的损伤会给患者运动感觉的丧失。需要进行本体感觉的康复训练。上述的症状以水肿和疼痛在踝关节损伤中最常见。在损伤的部位也可以见到瘀血的情况，这是提示你有小血管的破裂。机制与损伤的风险系数：踝关节的损伤有很多的原因和风险因素，其中最常见的首要原因是缺乏足够的训练。踝关节周围的肌肉、肌腱、韧带没有接受过足够的训练，它们是虚弱的状态，就存在损伤的风险。一份简单的训练计划有助于修正踝关节的不平衡的状态，例如：小腿的肌肉可能比小腿全面的肌肉强壮，这就可能导致肌肉
5、的力量不平衡！或者说跟腱太紧，而前面的肌肉柔韧性过大，这就导致柔韧性的不平衡！其二是缺乏热身和肌肉拉伸活动。有文献说在篮球运动员中缺乏热身的运动员所发生损伤的比例是进行热身运动员损伤发生的比例相比高出2.7 倍。其三是运动装备和运动场地的不妥，如跑步与训练的场地凹凸不平，没有穿着与运动专项匹配的运动鞋。值得关注的是运动损伤的发病史对损伤复发的影响。换言之，如果你过去曾经发生过踝关节的损伤，如果你没有采取一些预防的措施或进行一些针对性的强化训练你再次发生踝关节损伤的可能性就要大些！运动医学专家建议曾经发生过踝关节损伤的运动员应该接受综合的康复训练指导来减少踝关节的损伤发生率。那么，但发生踝关节损
6、伤之后应该做出的处理是什么呢？尤其是在踝关节损伤发生后的第一个 48 小时72 小时内应该做什么？我们倡导踝关节的损伤犹如其他的损伤一样应该是以预防为主。做好预防损伤的策略是：1、 正确的热身活动。好的充分的热身活动让身体做好运动之前的准备是必要的！一个好的结构的热身活动对心脏、肺、关节和心理的调节是至关重要的。2、 超等长训练。超等长训练包括跳跃、腾空、弹性跳、屈髋跳等。这些动作均有利于体能状态的调节，帮助肌肉、关节、肌腱、韧带做好运动之前的准备。3、 平衡能力的训练。改变与保持运动员平衡能力的训练活动都能够帮助人体本体感觉器的训练，由于本体感觉器的存在让我们自己知道自己的肢体的位置在什么地
7、方。4、 肌肉的拉伸与力量强化训练。 详细的细节问题可以咨询物理治疗师与体能教练员。5、 运动鞋：意识到好的运动鞋的重要性。一双好的运动鞋将可以帮助保持踝关节的稳定性、提供足够的缓冲环境和支持踝关节以及小腿的跑步和行走的正常力学。6、 支撑带：支撑带可以提供对薄弱的踝关节和受伤的踝关节的额外支持和稳定性。如何粘贴支撑带可以咨询运动医学医生和物理治疗师。受伤后的应急处理：任何与运动有关的损伤的急性处理都是至关重要的，直接影响到康复的时间与疗效！正确的处理和护理是十分重要的环节。不容置疑最有效最初的处理是运动损伤的重要原则：RICR 原则。是英文(R) rest 休息, (I) ice 冰敷, (
8、C) compression 加压包扎, (E) elevation 抬高患肢的简写。也有把 R （obtaining a (R) referral for appropriate medical treatment.）认为是推荐获得正确的医疗处理。在发生任何一种运动损伤之后，都应该紧急接受 RICR 原则处理。经过 RICR 原则处理的损伤可以明显减少康复时间。RICR原则必须是尽可能早，在第一时间进行！这是重要的康复的最早阶段的开始。提供一个为完全康复铺垫一个好的早期的基础。一旦出现踝关节的损伤，韧带的损害也不可避免。在损伤部位的周围出现皮下血管的破裂，水肿、疼痛，对损伤者进行 RICR
9、原则的处理可以患者耐受损伤的痛苦，或者延缓炎症的出现。RICR 原则R: (rest):尽可能的保持受伤踝关节的休息是很重要的！帮助降低局部的血流，可以预防进一步的伤害。I: (ice) 进行局部的冰敷是第二步骤。运用冰敷将十分有些的减少出血、水肿、疼痛。在损伤出现后尽可能快地运用冰敷。如何运用冰敷呢？用塑料袋装上碎的冰块就好，当然，市面上有专业的冰敷袋出售那就更好。一块冰、商业出售的冰袋和一块冰冻过的豆子都是可取的。甚至从水龙头出来的冷水都是不错的选择。当使用冰块的时候要小心，请不要让冰块直接与皮肤接触。可能会导致”冻伤” 和其他的皮肤损害。用毛巾包裹冰块在进行局部的冰敷可以对皮肤进行较好的
10、保护。那冰敷要做多久呢？做多少次呢？每个人可以会有不同的体验与经验。专家推荐在损伤发生后的 48 小时72 小时内每间隔 2 小时进行 20 分钟的冰敷。但是，要注意这种方法不是唯一的标准，应该遵循个人对冷刺激的反应程度来取舍。同时，意识到儿童老年人对冷刺激的耐受性较低。那些患有循环问题的人对冷的刺激也较为敏感，在心里要记住，无论是你自己还是别人进行冰敷治疗的时候都应该考虑不同的人对冷刺激的反应的特殊性。笔者推荐：冰敷 20 分可能对很多人而言时间过长，而对运动员而言，可能他们能够接受冰敷治疗的时间更长些，冰敷治疗需要按个性化的原则来进行。一般以 10 分钟开始，根据受伤者如果感觉到舒适的话就
11、进行冰敷。很明显， 冰敷会有轻微的不舒适，如果出现过多的不舒适和疼痛请立即停止冰敷！对于损伤的局部进行 35 分钟的冰敷比一点都部冰敷相比总是好的。记住冰敷不妥当会导致冻伤！C: (compression)对患肢进行加压包扎，抬高局部可以有两种好处，第一是帮助减少出血和水肿。第二是提供保护受伤的踝关节。使用宽的牢固的有弹性的加压绷带覆盖整个小腿与受伤的局部。注意内外踝的骨突的处理，避免压迫性的褥疮。E: (elevation) 简单的抬高患肢，在任何时间尽可能高于自己的心脏水平。有助于减少出血与肿胀。R: (referral) 如果损伤是很严重的，应该咨询运动创伤医生或者物理治疗师以便获取正确
12、的诊断，他们会叫你如何做？在我们完成最初的处理之后，我们进入第二阶段的处理。在损伤后的 72 小时里，必须记住避免做的一些事情：在损伤的局部做任何热疗的形式！包括热的烤灯、热敷的膏剂、温泉热疗、桑拿蒸汽；避免运动，在损伤的部位做按摩，同样要避免过度的酒精摄入，因为这些措施会导致增加出血、水肿和疼痛。受伤者无论如何都要避免做上述的事情！损伤发生后的 4872 小时应该做什么？让我们看看损伤发生后的 4872 小时发生什么变化？受伤的韧带为恢复是如何进行的？韧带出现损伤后，身体会立即进入到修复的阶段，一些被撕裂的韧带，身体会借助胶原质的纤维蛋白质来捆绑那些被撕裂的纤维。这就是我们常见的疤痕组织的来
13、源。你知道，韧带被撕裂后，你也许希望身体里用新的韧带来修复损伤的韧带，但是，事实上是不可能的！撕裂的韧带是需要疤痕组织来修复。这视乎是不合理但是事实。如果，你曾经发生过踝关节的扭伤，你明白重复的损伤出现是多么令人讨厌的事情。疤痕组织是有非常脆弱的没有弹性的纤维组成。这些纤维物质捆绑它自身进入到损伤的韧带里，努力地把损伤的韧带绞缠在一起，结果是大面积的疤痕组织充分地围绕在损伤的部位，患者有时甚至可能感受到皮下的大面积的疤痕的存在。当疤痕组织出现在损伤的部位，它没有替代的韧带那么强壮，它有短缩的倾向，使得周围的组织变形，这可不仅仅是组织的力量消失，而且，柔韧性也同时被损。我们应该如何摆脱讨厌的疤痕
14、组织的结构呢？第一是保持运动。不要听那些让你什么都不做的建议。现在就开始进行主动的康复运动训练。大部分的肿胀都会在 4872 小时后消失，你需要做的是轻微的活动。轻微的活动不仅仅可以增加局部的血液循环，也可以激活淋巴系统，淋巴系统对清除因为运动所造成的堆积在体内的毒素与有害物质是很重要的。运动是唯一可以激活淋巴系统的方法。在开始运动之前，有几句好言要说。从不要！从不要！从不要做再让踝关节损害的活动！因为你会感觉到不舒服，从来不要把自己推到感觉到疼痛的点上，听从身体的反应，这个阶段的康复不要做过头！请消除那些不需要的疤痕组织。你需要做的是开始两个重要的治疗，第一是很常见的由物理治疗师完成的让损伤
15、的局部血液流量增加，目的是让损伤局部增加氧气与营养物质。以满足损伤组织修复的需要。我们知道韧带几乎是没有血供的（与肌肉组织相比）。至关重要的是增加韧带周围的血液流量带给受伤的韧带，帮助给损伤的部位更多的氧气与营养物质来加快康复的进展。物理治疗师会借助一些运动形式来刺激损伤的部位，也会借助常见的超声波和热疗方法。超声波与经皮电神经刺激法使用简单的脉冲来刺激影响受损的部位，同时，热疗与热灯或热水温瓶这些简单的方式都可以有效的刺激损伤部位的血液流量增大。第二是接受按摩治疗取消那些不需要的疤痕组织是重要的措施，超声波与热疗可以帮助解决损伤部位的愈合，但是它们不解决疤痕的问题。按摩则可以接近疤痕。开始康
16、复时，踝关节很柔弱，仅仅能接受弱的敲击手法，逐渐增加压力直到或者能够接受较大的压力手法。集中努力在损伤的部位的方向用力，使用拇指给深层的疤痕组织使其断裂。在最后要说的是在进行康复的过程中饮用足够的水协助康复，有丰富的水才可以保证身体所产生的废物及时地排除体外。在按摩的时候可以借助介质，如某些滋润皮肤的膏剂与药水，以便增加疗效。运动损伤的治疗方案目前的内容是包含三个部分，1、物理治疗因子，2、手法；3、运动康复三个方面，只用包含者三方面的治疗内容，才有可能把损伤做到 100%的康复。在门诊的调查报告中发现有 80%的患者没有获得充分的康复，是因为他们接受的治疗仅仅是止血消肿止痛！踝关节的活动范围
17、的改善工作和本体感觉的训练等，预防踝关节损伤复发等更重要的工作还没有做完。因此，专业的运动医学医生会设计给踝关节损伤患者一份完美的康复计划。对于那些曾经遭遇过踝关节损伤的患者而言，单单止血消肿止痛的治疗是不够的。患者有权利知道在康复的过程中被忽略了什么内容。有瑕疵的康复计划往往造成患者再次损伤的发生，变为一个慢性的韧带松弛的患者，从此，惧怕运动所带来的损伤，而主动放弃运动的益处，也放弃了维系健康的一个重要保障。要知道维系健康的重要措施之一运动是不可或缺的部分。让我们从郁闷的心情中走出了，与运动医学医生一起讨论病情，让自己获得健康的体质。主动康复： 很多患者都会接受运动医学医生把主动康复作为自己
18、康复的一个阶段。因为，在这个阶段里你会对康复很负责任，你会按照要求来进行训练促进康复的推进。该阶段的目的是重新获得健康，捡回因为损伤所丢失的东西。重新获得柔韧性、力量、爆发力、肌肉的耐力、平衡力、协调性。这些都是被主要关注的方面。没有主动康复的阶段你就不可能获得完全的完美的康复！保持主动的康复是多么重要的过程！常常是医生的建议或类似的建议仅仅是“休息”。这可能是你能做的最糟糕的事情之一，没有损伤部位的主动训练是不可能增加损伤部位康复所需要的血液流量的。主动的康复训练可以给损伤的部位带来氧气与损伤所需要的促进愈合的养料。几句警告的话：从不要、从不要、从不要做任何再伤害踝关节的活动。因为，你感觉到
19、不舒适！也从不要吧自己推到产生疼痛的点上，任何主动运动训练的康复应该很小心。疼痛是警告的信号，千万不要忽视它！1、运动的范围：重新获得踝关节的全度的范围是在康复过程中首先需要获得的东西。全关节的活动范围是极为重要的！它稍后需要接受是更高强度的康复训练和富有挑战性的训练基础。在踝关节损伤的第一度损失中疼痛与活动的范围的影响不是很大，而第二度；第三度的疼痛与关节获得范围就会存在有限的制约。当你做完最初的康复训练，你踝关节也开始进行愈合的工作，刚刚开始的时候以小的温柔的强度起步，第一是屈曲与肌肉的强化训练，然后，是踝关节感觉到舒适的简单的运动，伴随一些协调性的旋转训练，从一侧到另外一侧的踝关节移动，
20、然后，顺时针和反时针的旋转踝关节的动作。在这些获得范围内你的感觉是舒适，没有疼痛的伴随，这时你就可能进行下一个阶段的康复训练了。2.肌肉的拉伸与强化训练：现在可以增加一些帮助扩大关节活动范围的强度训练，目的是帮助受伤的肌肉恢复力量，韧带强壮、肌腱对外力的耐受强度。尝试着增加踝关节的力量，确信这些方法是循序渐进的，轻微的给予肌肉与肌腱负荷的训练方式，小心的做训练康复！但是，要求患者需要有耐心。有效安全的开始进行踝关节的等长收缩的训练，就是说，踝关节没有移动，但是，肌肉纤维在收缩。可以采用踝关节的推或拉的动作，但是踝关节没有移动，但是小腿的肌肉纤维在持续的收缩，这就是等长收缩的训练。或者需要进行的
21、训练康复是踝关节各个方向的等长训练，推动你的踝关节向左、右的固定物体，如门柱或桌子脚，持续时间是 7 秒钟。逐渐增加。这个阶段主要的是增加一些轻松的肌肉力量训练，帮助你增加获得的范围，准备迎接更高强度的训练的来临。当踝关节的柔韧性得到改善后，要增加爱损伤部位的肌肉群的柔韧性，如小腿的三头肌群和胫骨前面的肌肉群的柔韧性。对肌肉进行拉伸是发展运动员表现、预防损伤、正确康复损伤部位的重要途径，请不要误认为肌肉的拉伸简单就没有效果。3 平衡能力的训练，康复之初是单腿的站立，然后是闭眼站立，然后是单腿站在一块折叠的厚毛巾上，这些动作你都可以完成，就进行跷跷板的训练，跷跷板能够站的稳，就开始接受小蹦床的站立训练，然后敏捷康复师给患者不同方向和力度的球，患者需要不断修正身体的状态来维系平衡，
