1、第二节 躁狂抑郁症 http:/ 主编：刘振华 陈晓红 章节作者：田疆 躁狂抑郁症简称躁郁症。是一种常见的精神病，属情感性障碍范畴；一些学者将此病称为躁狂抑郁性精神病或情感性精神病。躁郁症自提出至今已有近百年的历史，但 70 年代以前，我国对此病的研究报道较少。由于国内精神病学界长期以来较普遍地墨守着传统的、经典的躁郁症诊断标准，而使这一常见病的诊断率较低。70 年代，本病在国内的患病率为 0.030.17，而国外却高达 0.53.0。进入 80 年代以后，由于同国外交往的增多，国内一些专科医院参照国外诊断标准进行诊断，加上锂盐的普遍应用，使诊断率明显上升。l982 年全国 12 个地区协作调
2、查资料提示。躁郁症总患病率为 0.76比 70 年代增加了 0.66。由此可见，本病在我国 80 年代以前，其漏误诊现象非常严重。虽然 1984 年 10 月我国制订了躁郁症临床工作诊断标准，但本病漏误诊现象仍然存在。【病因病理】为了探讨躁郁症的病因及发病机制，近几十年来，国内外许多学者围绕着遗传学、代谢和内分泌、电解质、电生理和中枢神经介质等方面做了大量的工作。目前认为本病与遗传因素有关，但尚不能确定它是一种遗传性疾病。大量的证据提示脑内单胺类、乙酰胆碱、酶、肽和激素的变化，对于人的情绪变化和行为改变有着明显的影响。但对此病可能出现的特殊生化改变，迄今还不十分清楚。多数学者认为，躁郁症的病因
3、及发病机制是多因素的，即遗传、生化和心理社会因素共同起着作用。虽然此病的病因及发病机制还没有明确的结论，但并不妨碍我们对其识别并采取有效的治疗措施。【主要症状体征】躁郁症以心境显著而持久的改变心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。本病有反复发作的倾向，间歇期精神状态正常。虽经多次复发，一般不出现明显的精神衰退，不残留人格缺损。本病首次发病年龄多在 1630 岁，女性患者稍多于男性，往往有阳性家族史。有文献报道本病在春末夏初发病率较高。传统上躁郁症的发病形式分为躁狂症、抑郁症和循环型。综合国内几家医院大宗报道，三者比例约为 3.8：1：1。1989 年西安会议通过的中国精神疾病分
4、类方案与诊断标准第 2 版即 CCMD-2。把躁郁症分为躁狂症、抑郁症及双相情感障碍，后者又分为躁狂相、抑郁相、混合相及其他。本病临床上主要表现为：（1）以情感高涨或低落为主，伴有思维奔逸或迟缓、精神运动性兴奋或抑制。失眠、焦虑、易激惹或激越也常出现。（2）综合国内近 10 年的报道，本病有 22.744%的患者出现幻觉；9.160%的患者出现妄想；4.513.9%的患者出现 Schneider 的“一级症状”。还可以出现逻辑障碍及人格解体等症状。但“分裂样症状”多出现在急性起病或病情严重时，而且“分裂样症状”期明显短于心境障碍期。（3）躯体、神经系统及辅助检查一般无阳性所见。地塞米松抑制试验
5、（DST）可作为抑郁症诊断的参考，5065%的抑郁症患者 DST 阳性。诊断躁郁症应以 CCMD-2 中情感性障碍的诊断标准为依据。【误诊概况】目前，诊断躁郁症仍无特异性方法，加上诊断概念的变迁及使用标准的不统一，临床上对本病的误诊、漏诊经常发生。综合国内 1983 年以来关于躁郁症误诊的 9 篇报道资料，躁郁症的平均误诊率为 20.6%，见表 98。表 98 国内 l517 例躁狂抑郁症的误诊率 作者 例数 误诊例数 误诊率（%）徐俊冕等（1983） 489 42 8.6范振国（1983） 102 48 47.1孙睿文（1984） 312 36 11.5沈其杰等（1984） 80 34 42
6、.5向德昭等（1985） 55 17 30.9乐晓坡等（1985） 55 22 40.0颜文伟等（1985） 25 22 88.0张琳等（1988） 241 28 11.6徐声汉等（1988） 158 64 40.5合计 1517 313 20.6另外。有些资料与表中统计方法不同，但从其他角度展现了躁郁症的误诊情况。如龚绍麟报道，躁郁症门诊误诊率为 36%，入院误诊率为 l7.1%。谭玉慈等报道，从 490 例“精神分裂症”患者中发现 27 例为躁郁症。孙竞翔等报道，从 246 例“精神分裂症”病人中发现躁郁症 36 例。王学义等报道，从253 例“精神分裂症”中发现躁郁症 29 例。郑洪骧等
7、报道了 33 例精神分裂症与躁郁症多次互诊的病例，最后确诊为躁郁症 30 例，精神分裂症 3 例。【误诊范围】综合国内近 10 年的文献资料，躁郁症被误诊为精神分裂症的数量最多，而被误诊为其他疾病的也不少见。将其他疾病（包括精神分裂症）误诊为躁郁症的相对较少。躁郁症的误诊病种如下。一、精神分裂症：由于受传统诊断习惯的影响，近几十年来，特别是60、70 年代。我国精神病学界普遍存在着对躁郁症诊断偏严。对精神分裂症诊断偏松的倾向。这就使得许多躁郁症被诊断为精神分裂症。躁郁症的误诊病例中，精神分裂症占 88.3%。二、分裂情感性精神病：许多躁郁症患者存在“分裂样症状”，易被误诊为分裂一情感性精神病。
8、笔者认为，此诊断不益于躁郁症和精神分裂症的鉴别诊断及二者的临床研究，应尽量少用。三、反应性精神病：当临床医生偏重于精神因素对发病所起的作用时，易将躁郁症误诊为此病。四、其他：临床上将躁郁症误诊为癔症、神经衰弱等也时常见到。少数情况下，可将甲亢误诊为躁狂症.将药源性抑郁误诊为抑郁症等。【误诊原因】一、躁郁症的病因病机不清，无特异性诊断方法，加上诊断概念的变迁及诊断标准的不统一，因而颇易造成误诊。70 年代以前，标准化精神检查在我国很少使用，近年来量表的应用已很普遍，但各地差异还较大。l984 年以前，我国没有自己的躁郁症诊断标准，各地使用的诊断标准多沿用国外，各不相同。这些都是造成误诊的重要因素
9、。二、诊断者个人因素是造成误诊的常见原因。医生的素质不同，对症状的识别及疾病的鉴别能力也不同。1.对诊断概念的认识不足或绝对化。一些医生过分强调并拘泥于躁郁症的“三大典型症状”，而忽视了不典型症状，特别是“分裂样症状”。他们坚持认为“Schneider 的一级症状”是精神分裂症的独有症状，或者坚持先排除精神分裂症尔后才能诊断躁郁症的诊断模式。这就使许多躁郁症被误诊为精神分裂症。其实在躁郁症患者中出现幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、情感反应不协调以及不协调性兴奋等症状并非罕见。2.病史采集不全、精神检查不深入或临床观察不仔细都容易产生误诊。有些医生忽略了家族史及病前性格的询问；有的则不注意对症状
10、进行识别。例如将思维奔逸误认为思维松散，或将沉默不语、呆坐、卧床不动误认为情感淡漠等等。3.先验性地设下诊断，然后按自己的思路进行精神检查，也很易造成误诊。有的医生不以客观检查结果为依据，而是靠感觉去下诊断。有些单位不注意使用标准化量表检查，使精神检查项目不全，漏掉了一些症状。个别医生以上次诊断为依据，忽略了重新采集病史和作精神检查，也忽略了鉴别诊断。4.错误地解释资料，将发病诱因看成是致病的精神刺激，将躁郁症误诊为心因性反应。三、抗精神病药物的影响。我国目前精神科床位较少，许多病人入院需要候床。这期间应用抗精神病药物来控制症状的现象较普遍。由于服用药物的原因，一些病人入院时出现迟缓、不灵活、
11、反应慢、语言欠流畅等，影响了医生对症状的准确观察。也有些患者间歇期长期服用抗精神病药物，使医生误认为病程迁延、缺乏间歇期，而产生误诊。四、由于医院、家庭、社会等多种因素的影响，以及传统偏见的存在，使一些病人不能得到系统的随访及追踪观察。医生往往只看到患者整个病程的某个阶段，未能全面了解病情，如间歇期的情况、社会功能恢复情况等等。据国内文献报道，随着躁郁症复发次数的增加，误诊率成倍地下降。【减少误诊的措施】一、统一标准，提高对躁郁症的认识。我国已有统一的诊断标准，各地应以CCMD2 中情感性障碍的诊断标准为依据进行诊断。使用统一的标准，既可减少误诊，又利于科研及学术交流。诊断要规范化，特别是推行
12、标准化精神检查，这样就可以大大减少个人的主观偏见。进一步加强躁郁症的临床及基础研究，争取为本病的诊断提供更多、更准确的客观依据。二、丢掉偏见，纠正诊断程序。既要重视躁郁症的主要症状，又不能过分强调“三大典型症状”而忽视非典型症状。对情感性症状不典型而又伴随“分裂样症状”的病例，应深入观察、全面分析，不要过早地下精神分裂症的诊断。也就是说，对不典型病例，应先除外躁郁症，尔后再诊断为精神分裂症。这样的诊断程序可以有效地减少躁郁症的误诊，同时也防止了精神分裂症诊断上的扩大化。三、客观全面地收集资料，注意综合分析和鉴别诊断。采集病史要全面，特别对家族史、病前性格、早期症状、既往发作情况应详细询问，避免
13、遗漏。应先进行不持偏见的症状描述和临床观察，然后再诊断。对所掌握的资料，要注意全面分析。要搞清各种症状的概念，对容易相混的症状注意识别，如思维奔逸与思维破裂，随境转移与注意涣散，情绪低落与情感淡漠等等。躁狂症与躁郁症躁狂相的严重阶段，常常出现“分裂样症状”，不易与精神分裂症鉴别。这时就应该注意到躁狂症病前适应较好、对锂盐治疗效果好、缓解彻底、不衰退等特点。有些躯体疾病如甲亢，脑部疾患如脑血管微小梗塞，可以先出现情感障碍或以情感障碍为主要的临床表现，这时要注意全面检查身体，特别是要作必要的辅助检查，以防止误诊，延误治疗。四、注意追踪观察，加强随访工作。当情感性症状和分裂样症状同时出现时，不要急于
14、下诊断，可试用锂盐或抗抑郁剂治疗，如果为躁郁症，分裂样症状则会随情感活动的改善而完全消失。当患者自知力恢复后，询问其患病时的情感体验，对诊断也会有帮助。通过随访，也可发现躁郁症的一些特点，如间歇发作、充分缓解、人格完整、社会功能恢复良好等，使一些错误的诊断及早地被纠正。最后还应当注意：躁郁症常常与精神分裂症发生误诊，一般人都认为精神分裂症是慢性的、预后不佳的疾病，一旦诊断为精神分裂症，病人亲属思想压力大，医护人员对患者治疗的信心和努力也受到影响。所以我们应尽量避免将躁郁症误诊为精神分裂症。当然，这里并没有扩大躁郁症诊断的意思。我们主张的是客观地、正确地诊断。附：诊断依据（引自 CCMD 2）躁
15、狂发作的诊断标准：一、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少 1 周，在心境高扬期，至少具备下述 9 项中的 3 项：1.言语比平时显著增多；2.联想加快，或观念飘忽，或自觉说话的速度跟不上思维活动的速度；3.注意力不集中或集中不持久，或有随境转移；4.自我评价过高，可达妄想程度；5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；6.睡眠的需要减少且无疲乏感；7.活动增多（包括工作、学习、日常活动和社交等）或精神运动性兴奋；8.行为轻率或追求享乐，且不顾后果，或具有冒险性；9.性欲明显亢进。二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：1.工作或学习或家务能
16、力受损；2.社交能力受损；3.给别人造成困境或麻烦；4.给本人造成危险或不良后果。三、排除标准：1.不符合脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及精神分裂症的诊断标准；2.不符合分裂症的症状诊断标准；或虽符合但并非主要临床相；或分裂症症状期明显短于心境障碍期。抑郁发作的诊断标准：一、症状标准：以心境低落为主要特征且持续至少 2 周，在此期间至少具备下述 9 项中的 4 项：1.对日常活动丧失兴趣或无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；3.精神运动性迟滞或活动明显减少；4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；6.
17、反复出现死亡的念头，或有自杀行为；7.失眠，或早醒，或睡眠过多；8.食欲不振，或体重明显减轻；9.性食明显减退。二、严重程度标准：精神障碍至少造成下述情况之一：1.社会功能受损；2.给本人造成痛苦或不良后果。三、排除标准：与躁狂发作相同。躁狂症：一、符合躁狂发作的诊断标准。二、病史中无符合抑郁发作的证据。抑郁症：一、符合抑郁发作的诊断标准。二、病史中无符合躁狂发作的证据。双相情感障碍躁狂相：一、本次为躁狂发作，符合躁狂发作的诊断标准。二、以往有躁狂发作，或有抑郁发作。双相情感障碍抑郁相：一、本次为抑郁发作，符合抑郁发作的诊断标二、以往有躁狂发作（包括在抗抑郁治疗中诱发的躁狂发作）。双相情感障碍
18、混合相：一、在本次发作中表现为躁狂症和抑郁症的混台存在或交替发生。包括在抗抑郁治疗时诱发躁狂发作，或在抗躁狂治疗时诱发抑郁发作。二、两类症状之间缓解期不明显。三、混合存在或交替发生的持续病期不短于 2 周。 严重程度标准： 情绪紊乱严重到影响工作，社会交往和人际关系；或必须住院以防止其伤害自己或他人；或具有精神病的特征。 重症抑郁发作 在两星期里同时出现下列症状中的五项或更多，其中抑郁与丧失兴趣或愉悦感两者至少有一个以上。（不包括明确地由其他医学状态；或情感倒错性妄想与幻觉引起的症状。 一天大多沉湎与抑郁情绪之中，几乎天天如此，或由主观报告（悲哀，空虚判断，或由他人观察而知（愁容不展，双眼噙泪
19、；在青少儿可表现易激惹。 一天大多时间对所有或几乎所有的活动明显地失去兴趣或愉悦感（或主观报告或他人观察而得。 在没有节食情况下体重下降；或明显的体重上升（一个月内变化超过；或这几乎每天食欲都增强或下降。儿童可表现为体重增加达不到正常标准。 几乎每天失眠或嗜睡。 几乎每天言语运动兴奋或迟滞。 几乎天天疲劳或整日无精打采，精力不足。 几乎每天感到无用，一无是处，或有罪（可以是自罪妄想，不是单纯自责或因病自疚。 几乎每天拿不定主意，思维或集中注意能力下降（或主观报告或他人观察而得。 反复出现死亡念头（不是害怕死去，没有具体计划的自杀意念；或自杀企图；或要自杀打算。 严重程度标准：症状引起显著临床困
20、扰或影响了工作社会，或其他重要功能。 排除诊断标准： 症状表现并非某一物（如：毒品，药物等的直接生理效应；也不是某一其他躯体疾病状态（如，甲状腺机能低下所导致。 症状表现不能由如丧失亲人等解释得了；症状持续两个月以上或具有明显的功能损害，病理的自贬观念，自杀意念，精神病性症状，或言语运动迟滞。 混合型发作 在过去至少一星期里，几乎每天同时达到躁狂和抑郁发作的症状标准（时间标准除外。 符合二者的严重程度标准：情绪紊乱严重到影响工作，社会交往，和人际关系；或必须住院以防止其伤害自己或他人；或具有精神病的特征。 符合排除诊断标准： 症状表现并非某一物（如：毒品，药物，或其他治疗措施的直接生理效应；也
21、不是某一其他医学状态（如，甲状腺机能亢进所导致。 轻躁狂发作 在一明确时段里不正常地，持续地情绪高涨或易激惹。持续时间至少四天。情绪表现明显区别于不抑郁状态。在情绪异常期间持续表现下列症状三项以上并达到显著的程度。如果情绪表现是易激惹，则需四项以上症状。 自诩和夸大观念 对睡眠的需要减少而少眠 言语增多或感觉必须得说话 联想增速或主观体验思绪奔逸 注意易于转移或被分散 目的性活动增多或言语运动性兴奋 无节制地取乐而不计后果（比如： 无限购物，性猎奇，或愚蠢的投资 家庭治疗措施 保持安静的环境 保持安静的环境非常重要，尤其是当患者处于狂躁期时。不要和患者进行有敌意的谈话，不要聚会或长时间看电视、电影，以尽量避免刺激患者加重病情。 给予充足的睡眠 充足的睡眠和有规律的生活可以防止此病的发作。
