1、淋巴瘤的分期、预后和评效北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤科 宋玉琴写在课前的话淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。临床以无痛性、进行性淋巴结肿大为主要表现。其分期、预后及评效看似简单，但实际上在临床存在较多争议，许多肿瘤科或血液科医生对此了解并不透彻。为此，本课件围绕淋巴瘤的分期、预后及评效，阐述各种国内外分期方法以及预后的评估，为普及相关知识提供有力的帮助。一、背景淋巴瘤的分期、预后及评效看似一个非常简单的题目，因为这些内容是作为肿瘤科医生或血液科医生所应该具备的基础入门知识，但这也是一个颇为争议的内容。 1984 年 JCO 发表了一篇非常有趣的文章，这篇文章的作者涉及了一个调查问卷，调查的
2、对象是 15 位欧美非常著名的淋巴瘤放疗科医生和化疗科医生。而调查的内容是请 15 位医生对 4 位霍奇金淋巴瘤患者进行临床分期，这 4 例患者均无 B 症状。其中共有 14 位医生进行了回复，他们分别来自欧美的 14 所非常著名的大学或医院，包括美国 NCI 及美国临床肿瘤研究所、美国芝加哥大学、麻省总医院、耶鲁大学、斯坦福大学以及 MD.Anderson 等著名的大学和医院。 四个病例的情况如下：病例一：侵及双侧中下颈部淋巴结，甲状腺结节活检确诊为霍奇金淋巴瘤受累，其他的部位均未见到明确的病灶。病例二：一侧颈部淋巴结并右肺门淋巴结受累，右肺结节距离右肺门淋巴结 3cm ，活检确诊病灶为阳性
3、，其他部位未见到明确的病灶。病例三：双侧腹主动脉旁巨大的淋巴结，伴有髂后溶骨性病变，距离巨大淋巴结非常近，但并不相连，双侧髂血管旁淋巴结呈阴性，其他部位均未见到明确的病灶。病例四：颈部及纵隔淋巴结明确受累，L3 锥体呈溶骨性病变经病理活检确诊为霍奇金淋巴瘤，其他部位均未见到明确的病灶。 14 位临床医生的答复如下，对病例 1 和病例 4 的答复基本一致，其中对于病例 1 有 12 位医生将其划分为 IIE 期，而有 2 位医生划分为 IV 期。病例 4 有 1 位医生将其划分为 IIE 期，有 13 位医生将其划分为临床 IV 期。对于病例 2 和病例 3 分歧最多，病例 2各有七位医生将其划
4、分为临床 IIE 期和 IV 期，而病例 3 有 6 位医生将其划分为临床 IIE 期，7 位医生将其划分为临床 IV 期，有一位医生拒绝答复。从这个问卷调查发现，争议的焦点主要是如何判断局部的节外病灶还是远处的播散，即是将其划分为结外病灶还是 IV 期？通过这个问卷调查还发现，放疗科医生和化疗科医生对临床分期没有明显的差异性，但是欧洲医生对淋巴瘤的临床分期的认识普遍偏晚，多数将其分为 IV 期。淋巴瘤在确诊之后要进行临床分期，这有利于制订合理治疗方案及估计预后，那么确定分期的方法包括哪些？二、 淋巴瘤的分期体系 目前在淋巴瘤的分期体系中最常用的是 Ann Arbor-Cotswold 改良分
5、期，这一改良分期主要适用于霍奇金淋巴瘤和绝大多数的非霍奇金淋巴瘤患者。而对于某些特殊的淋巴瘤类型比如说慢性淋巴细胞白血病、 原发胃肠淋巴瘤以及皮肤蕈样霉菌病、Sezary 综合征等都有各自的非常特殊的分期体系。 （ 一 ） Ann Arbor-Cotswold 改良分期 Ann Arbor 分期最早于 1971 年提出，随后在临床得到了普遍的应用。随着放疗技术的不断改进，以及更多更好的影像学检查手段引入临床，1989 年对 Ann Arbor 分期进行了改良，称为 Cotswold 改良分期，这一分期系统主要是根据淋巴结区受累的部位或范围对淋巴瘤进行临床分期。 1.具体分期 （ 1 ） I 期
6、：病变侵及单一淋巴结区（ I ）或单一结外器官或组织（ IE ）。 （ 2 ） II 期：病变侵及横隔同侧两个或多个淋巴结区（ II ），或局部侵及单一结外器官或组织（ IIE ）。 （ 3 ） III 期：病变侵及横膈两侧淋巴结区或组织（ III ），或局部侵及单一结外器官或组织（ IIIE ）或脾脏（ IIIS ），或两者均侵及（ IIIES ）。 （ 4 ） IV 期：病变弥漫性或播散性侵及一个或多个结外器官或组织（如肝、骨髓、肺），伴或不伴淋巴结肿大。 2.特殊病灶 除对淋巴结区的受累情况进行定义外， Ann Arbor-Cotswold 改良分期 对特殊的病灶也给予了特定的定义。 （
7、1）E 病灶 （ I-III 期）定义： 单一的结外器官或者组织，并与 受累淋巴结相连或相邻（引流区域内） 。这一病灶必须与受累的淋巴结相连或相邻，在淋巴结区域的引流区域之内。 （2）巨大肿块：是在胸片胸骨 5/6 的水平，肿块的最大横径 胸廓内横径的 33%。 （3）B 病状：各期患者根据有无以下全身症状再分为 A 或者 B 组，A 组是指不具有任何 B 症状，而 B 组是指有以下任何全身症状之一者： 不明原因的发热（超过 38 度以上）， 明显的消瘦（6 个月内体重减轻超过 10%以上）， 伴有大量盗汗，所谓大量盗汗是指需要更换床单。需要注意的是皮肤瘙痒、明显的乏力或明显感染等原因导致的短
8、期发热不属于 B 症状。 3. 89 年 Cotswold 改良分期 在 89 年 Cotswold 改良分期中还对淋巴结区重新进行了定义，所谓淋巴结区是指淋巴结的同一引流区域可以被同一放射野所涵盖。主要的淋巴结区如下：韦氏环区（包括扁桃体、舌底和鼻咽）；单侧的颈部、锁骨上、枕部及耳前淋巴结称为一个淋巴结区；而单侧的锁骨下作为一个淋巴结区；单侧的腋窝以及胸壁作为单一的淋巴结区；纵隔作为单一的淋巴结区，包括胸腺、大血管前、肺动脉旁、气管旁、气管前后纵隔以及隆突下的淋巴结。值得注意的是内乳淋巴结和 椎 旁淋巴结均引流胸壁和横膈，因此也属于纵隔淋巴结区域范围之内。单侧的肺门作为单独的一个淋巴结区，所
9、以两侧肺门应该算为两个淋巴结区。 腹主 动脉旁作为一个淋巴结区，脾单作一个淋巴结区。单侧髂部作为一个单一的淋巴结区，以及单侧的腹股沟和股部作为一个淋巴结区，单侧滑车上以及臂部作为单一的淋巴结区。对于单侧腘窝、颏下等小的淋巴结引流区，目前还有争议，但是一般习惯上也将其计算为各一个淋巴结区。对于纵隔的大肿块，即便侵及心包、胸膜甚至肺脏、胸骨和胸壁，伴有大量的心包积液以及胸腔积液，也应认为是局部侵及，应该作为 E 病灶而非临床 IV 期。胸膜的侵及是 E 病灶还是属于临床 IV 期目前还存有争议，一般认为属于 IV 期。 判断淋巴结有无问题，通常是以最大径超过 1.5 cm 作为计算标准，但是并非绝
10、对，如腹股沟淋巴结常常由于外阴或尿路的感染，以及双下肢的真菌感染等可能会导致腹股沟淋巴结出现慢性的增生性炎症和增大。因此判断淋巴结有无侵及要结合淋巴结的形态、结构、质地等综合判断。脾脏受侵犯有两个判断标准：第一，查体可以触及；第二，影像学检查可以见到结节。肝脏的诊断需要靠影像学，必须要见到明确的病变、病灶或病理活检能够证实，如果单纯的查体触诊发现肝脏肿大和转氨酶增高不能诊断。骨髓的确诊并非一定要做双侧的骨髓活检，但是单侧活检非常重要，而且至少需要 1520 mm 的组织。 4. Ann Arbor-Cotswold 改良分期的局限性 Ann Arbor-Cotswold 临床分期更适合于霍奇金
11、淋巴瘤，而对于非霍奇金淋巴瘤在判断预后和决定治疗方案方面作用比较有限，如对于非霍奇金淋巴瘤的 I/II 期 和 III/IV 期 之间在治疗选择和预后上基本没有明显的差异性。而且对于某些特殊类型的非霍奇金淋巴瘤，如滤泡性淋巴瘤，如果根据这一分期，只有 10%的患者属于局限期 （ I-II 期） ，而对于原发结外或以结外起病为主的淋巴瘤类型，如皮肤淋巴瘤、胃肠淋巴瘤，这一分期也并不适用。 此外需要注意的是淋巴瘤自起病之时起它就属于一种全身性的疾病，临床分期对于判断预后和对临床治疗方案的选择作用是非常有限的。在临床分期存在争议的情况下，正确的做法是如果分期影响了治疗方案的确定，应该对存有争议的那些
12、部位进行活检，明确分期，否则宁早勿晚。在临床研究中，分期偏晚的做法 会人为的造成更多的早期患者进入晚期患者组，导致研究结果偏好，影响临床研究结果。 （二） 慢性淋巴细胞白血病分期 1. Rai 分期 慢性淋巴细胞白血病的临床分期较多，最早的临床分期是 Rai 分期，这一分期体系是对淋巴外周血和骨髓淋巴细胞的计数和比值以及淋巴结肝脾有无肿大和血红蛋白血小板的受侵情况进行了定义，分为 0 到 期，一共 5 期。同时对这些分期进行了预后风险的评估，分为低危、中危和高危三大组。 2. Binet 分期 Rai 分期临床应用的过程中又陆续出现了其他的分期，其中影响比较广泛的是 Binet 分期，这一分期
13、体系定义的是血红蛋白、血小板和肿大淋巴结的受累情况，分为 A、B、C 三个分期。 （三） 胃肠淋巴瘤分期 1. Musshoff 分期系统 对于原发胃肠道淋巴瘤的分期，目前的分期体系也比较多，最早的是 1994 年所修改的 Musshoff 分期系统。这一分期将 I 期定义为肿瘤局限于胃肠道，不论肿瘤病灶是单一还是多个非连续的病灶，只要局限于胃肠道均可作为 I 期。其中 I1 期是指病变限于黏膜，伴或不伴有黏膜下病变，I2 期是指浸润累及肌层、浆膜下或浆膜或两者。 如果肿瘤累及腹腔淋巴结即判为 II 期。II1 是指累及胃周邻近淋巴结，II2 指累及肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁或腹股沟等膈下淋
14、巴结，IIE 是指病变穿透浆膜累及邻近器官或组织 （应注明累及器官及部位 ） 。 如果病变明显的播散累及结外器官或者膈上淋巴结分为 III 期或 IV 期。有无 B 症状同样适用于原发胃肠的淋巴瘤。 2. Lugano 分期 在 Musshoff 分期的基础上 Lugano 淋巴瘤会议又对胃肠淋巴瘤的分期进行了修订，这也是目前临床使用最多、最被广泛推荐的一个临床分期系统。I 期是指单发的或多发的非连续的病灶，局限于胃肠道；II 期是指病灶超出胃肠道范围侵及到腹腔；IIE 是指病灶穿透浆膜层侵及临近的器官或组织，IV 期是指病变广泛播散累及到其他的结外器官，或同时侵及膈上的淋巴结。 胃肠淋巴瘤
15、Lugano 分期 IIE 期是指（ ）A. 局限于胃肠道B. 侵及腹腔C. 穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织D. 病变播散累及结外器官或同时侵及膈上淋巴结A. 局限于胃肠道B. 侵及腹腔C. 穿透浆膜层，侵及邻近器官或组织D. 病变播散累及结外器官或同时侵及膈上淋巴结正确答案：C解析：胃肠淋巴瘤 Lugano 分期中的 I 期是局限于胃肠道；II 期是侵及腹腔；IIE 期是指穿透浆膜层，侵及邻近器官或 IV 组织；期是病变播散累及结外器官或同时侵及膈上淋巴结。（四） 皮肤的淋巴瘤的分期 1. 蕈样霉菌病 /Sezary 综合征 TNMB 分期 对于皮肤的淋巴瘤分为两大分期系统，其中一个分期系统
16、是 TNMB 分期，主要适用于蕈样霉菌病、Sezary 综合征的淋巴瘤患者，这一分期系统是由国际皮肤淋巴瘤协作组以及欧洲肿瘤研究治疗协作组提出的。对于皮肤的病灶分为根据不同的表现形式和累及的范围分为 T1 到 T4 4 个表分级，而淋巴结是根据淋巴结的组织病理学类型分类，从 N0 一直到 NX。有内脏侵犯为 M1，无内脏侵犯为 M0。对血液的侵犯也进行了定义，没有明显的血液学受侵定义为 B0，而有低血液肿瘤负荷定义为 B1，高血液肿瘤负荷定义为 B2。在 TNMB 分期的基础上又对其进行了整合，提出了临床 4 个分期，从 I 期到 IV 期的标准。 在蕈样霉菌病/Sezary 综合征的临床分期
17、中，主要问题是如何判断和计算体表面积。其中有两个判断方法，方法一是以患者一个手掌面积作为计算单位，认为患者一个手掌面积 约占体表面积的 0.5%，依次来计算受累的皮肤面积。另一种计算方法是根据下图来进行计算，这个图是由国际皮肤淋巴瘤协作组提出的，是将人体不同部位的体表面积占人体总的体表面积的比值进行了划分，然后可以用这种方式简单的进行计算。 2. 其他皮肤淋巴瘤（非 MF/SS ） 对于非蕈样霉菌病、Sezary 综合征的其他皮肤淋巴瘤也有相应的 TNMB 分期系统。对肿瘤的定义是：T1 是指孤立性的皮肤病变；T2 是指局域性的皮肤受累，但是多发病灶。局限于机体的一个区域或两个连续的区域；T3
18、 是指全身皮肤呈弥漫性的受累。对淋巴结的定义是：N0 是指临床和病理没有发现有明确的淋巴结受累；N1 是指累及一个外周淋巴结区，而且该区域是目前或者既往皮肤病灶的引流区域；N2 是累及两个或多个外周淋巴结区，或累及任何淋巴结区，但不是目前或者既往皮肤病灶的引流区域；N3 是指累及中心淋巴结。内脏没有侵犯定义为 M0，M1 是指有皮肤以外的非淋巴结病灶的证据。 蕈样霉菌病、Sezary 综合征的临床分期中有两种方法可以计算体表面积，那么对于？非蕈样霉菌病、Sezary 综合征的皮肤淋巴瘤的计算方法又该如何计算呢？对于非蕈样霉菌病、Sezary 综合征的皮肤淋巴瘤的体表面积的计算方法是根据下图来定
19、义的，它与蕈样霉菌病、Sezary 综合征的计算方法略有不同。 非蕈样霉菌病、Sezary 综合征原发皮肤淋巴瘤类型的分期体系主要适合于以下淋巴瘤类型： （1） 皮肤 T 细胞 /NK 细胞淋巴瘤 原发皮肤 CD30 淋巴组织增殖性疾病 原发皮肤间变大细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤 结外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型 原发皮肤外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型 原发皮肤侵袭性噬表皮性 CD8 T 细胞淋巴瘤（暂定型） 皮肤 /T 细胞淋巴瘤（暂定型） 原发皮肤 CD4 小 / 中等多形性 T 细胞淋巴瘤（暂定型） 原发皮肤外周 T 细胞淋巴瘤，非特指型，其他 （ 2 ） 皮肤 B 细胞淋巴
20、瘤 原发皮肤边缘带 B 细胞淋巴瘤 原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤 原发皮肤弥漫大 B 细胞淋巴瘤，腿型 原发皮肤弥漫大 B 细胞淋巴瘤，其他类型 血管内大 B 细胞淋巴瘤 （ 3 ） 血液系统前体细胞恶性肿瘤 ： CD4+/CD56+ 血液皮肤肿瘤，母细胞性 NK 细胞淋巴瘤。 三、淋巴瘤的预后因素 多种不同的淋巴瘤类型有不同的预后指数，主要是用于判断预后并且指导临床的分层治疗。但是值得注意的是病理类型是决定预后的最主要的因素，淋巴瘤的恶性程度是影响其预后的最主要的因素。例如低度恶性的 MALT 淋巴瘤五年的生存率可以达到 90%，而十年的生存率为 75%。而对于 T 细胞淋巴瘤无论是在病程的进
21、展、临床表现、并发症的发生以及预后生存方面都普遍的要差与 B 细胞来源的淋巴瘤。 （一） 早期霍奇金淋巴瘤预后评分 早期的霍奇金淋巴瘤的预后评分体系较多，不同的协作组和临床研究之间也有比较大的差异性。这是 2005 年 ESMO 推荐的早期霍奇金淋巴瘤的预后评分体系，包括：（1）纵隔大肿块， 胸 X 线 1/3 胸廓内径或 CT 7.5cm ；（2）结外病灶；（3）结节性脾累及（4）血沉大于 50mm/h 或 30mm/h 伴有 B 症状；（5）淋巴结受累区超过 3 个；（6）年龄大于 60 岁。 （二）晚期霍奇金淋巴瘤国际预后评分 (IPS） 对于晚期霍奇金淋巴瘤的国际预后评分普遍采用的是
22、IPI 指数，其中主要的不良预后因素包括：男性，45 岁以上，IV 期病变，ALB 15x10 9 /L ，淋巴细胞 0.610 9 /L 。 （三） 非霍奇金淋巴瘤国际预后指数 (IPI） 对于非霍奇金淋巴瘤目前主要采用的是国际预后指数，它是最早的 NHL 预后指数， 补充了临床分期对非霍奇金淋巴瘤预后判断的局限性，是由美国、加拿大、欧洲多个国家的临床中心所参与制定的。这一 IPI 指数是通过对 2031 例接受过蒽环类药物治疗的侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者的临床数据分析获得的。国际预后指数的制定是在 利妥昔单抗时代 之前，而对于在于 利妥昔单抗时代 该预后指数目前认为仍然是适用的。此后对于其中
23、年龄 60 岁的 1274 例患者的临床数据进行分析以后又提出了年龄校正的 IPI 指数，即aaIPI。 国际预后指数所涵盖的内容一共有五项指标，其中包括年龄大于 60 岁，LDH 大于正常值的一倍。体能状态 24 分，临床分期 或 期，结外累及超过 1 个部位，每符合一项即增加一分。根据 IPI 的评分又对患者的危险度进行了评估，分为低危、低中危、高中危和高危四个危险风险组。 低危是 0 1 分，低中危是 2 分，高中危是 3 分，高危是 4 5 分。 对于年龄 60 岁的患者，不良预后指数主要包括三方面的内容，乳酸脱氢酶大于正常值的一倍，体能状态是 24 分。临床分期 或 期，每符合一项增
24、加一分。根据这些评分进行不 同风险组的分组，分为低危、低中危、高中危和高危四个组。 （四） 滤泡淋巴瘤国际预后指数（ FLIPI/ FLIPI2 ） 由于 IPI 评分主要是对侵袭性的非霍奇金淋巴瘤所制定的，因此对于惰性淋巴瘤尤其是滤泡性淋巴瘤，这一指数并不太适合。因此又制定了滤泡性淋巴瘤的国际预后指数 FLIPI 指数。FLIPI 是基于对 1985 年1992 年间确定的 4167 例滤泡性淋巴瘤患者的临床数据进行回顾性分析所获得的，在利妥昔单抗时代这一指数仍然适用。而且也适用于复治的滤泡性淋巴瘤患者，同时也适用于套细胞淋巴瘤患者。2008 年欧美几个研究中心通过对 942 例滤泡性淋巴瘤患者进行前瞻性的研究分析，获得 FLIPI2（滤泡淋巴瘤国际预后指数 2），它的临床意义目前还需要进一步的验证。但是至少骨髓受侵 2-MG 的升高以及大肿块是滤泡性淋巴瘤的不良预后因素。 FLIPI1 涵盖的五项指标，包括年龄大于 60 岁，临床分期是 或期 ，血红蛋白 120 克，乳酸脱氢酶高于正常值，淋巴结受侵的部位 4 个，每符合一项增加一分，并根据评分的分值划分不同风险组，分为低危、中危和高危三个风险组。 低危是 0 1 分，中危是 2 分，高危是 3 分。
