1、边说边解阵发性夜间呼吸困难一例1、病史及诊治过程一名 63 岁的女性因双下肢水肿及皮肤变红来急诊室就诊。水肿约在 2 年前首次出现，不过在过去 1 周内明显加重，现在蔓延至中腹部。她行走大约半个街区后就需要停下来歇口气。她还报告了端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和行走时的偶发胸部锐痛。她发现自己体重增加，小腿有轻微疼痛，不过没有发热、寒战或夜间盗汗。评（本例作者边介绍病情边分析诊疗思路，分析部分为绿色）：在较长一段时间内稳定的单纯双下肢肿胀与红斑提示静脉淤滞，但在症状突然加重且伴有新的症状出现时，需要立即对这类肿胀的可能原因（包括心、肝和肾功能障碍）进行评估。淋巴水肿可引起明显的下肢水肿，不过不会
2、引起端坐呼吸或劳力性呼吸困难。急性疾病高度提示双心室衰竭。伴发的胸痛引起对冠状动脉疾病的怀疑，尽管患者所表述的疼痛性质并不是十分典型的冠状动脉缺血。缩窄性心包炎及慢性肺血栓栓塞性疾病均可为进展缓慢的病程，在出现加重之前的数月至数年内，可能引起呼吸困难和慢性、稳定的右（心）容量超负荷。还应考虑到肺动脉高压及以前未曾识别出的先天性心脏病。患者出生于萨尔瓦多，45 岁时移民至美国。她有很长时间的结核病史，不过她无法回忆起该病的任何治疗细节。她还报告了腰痛和抑郁史，以及 2 年前的绿色链球菌菌血症发作（伴有需要手术引流的腰大肌和硬膜外脓肿）。她的药物治疗包括艾司西酞普兰、泮托拉唑和羟考酮。她不吸烟，不
3、饮酒，不应用违禁品。评：结核病史可使这例患者存在缩窄性心包炎危险。另外，中美洲也可见到的组织胞浆菌病可引起缩窄性心包炎以及纤维性纵隔炎，两种情况均可使心脏充盈压升高。患者有并发症的绿色链球菌菌血症病史提出了存在一种复发的可能性，复发的可能性由（细菌）根除不完全或持续存在的危险因素（如牙列不齐）所致。此前未识别的心内膜炎发作后所出现的瓣膜功能障碍可以加重心力衰竭。由于这例患者大多数时候是生活在中美洲，因此，她还存在患美洲锥虫病的危险。患者警醒、感觉舒适。体温为 37.6 ，血压为 104/44 mmHg，心率为 100 次/分钟，呼吸频率为 20 次/分钟, 呼吸周围空气时的氧饱和度为 97%。
4、她的牙列正常。在患者坐直时，下颌角以上仍可见颈静脉扩张以及明显的 V 波。心脏检查显示明显的右心室抬举，心动过速，心音规律，3/6 级收缩期杂音听诊最清楚的部位在胸骨左下缘，右侧可闻及第三心音。双肺底可闻及罗音。腹部没有压痛，无器官增大。四肢温暖，灌注良好，双下肢皮肤有红斑，有轻微触痛，水肿呈凹陷性，为 3+，范围由双下肢蔓延至中腹部水平。右腰部可见一处愈合良好的手术瘢痕。神经系统检查正常，没有脊柱叩击痛。评：检查结果提示急性心力衰竭，有明显的右（心力衰竭）表现，包括提示有严重三尖瓣反流的征象。不过该患者还确实存在端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，这也提示左心室功能障碍。脉压增宽及四肢温暖提示这例
5、患者的心动过速不是对心排量降低及相关压力感受器介导的血管收缩所产生的一种反应。她没有提示绿色链球菌脊柱感染复发的发热或腰痛。下肢疼痛、肿胀及红斑最可能是由右心室衰竭伴随的静脉淤血所致。应考虑到维生素 B1 缺乏，因为维生素 B1缺乏与痛性周围神经病、外周血管扩张所致的下肢红斑以及心排量升高所致的心力衰竭相关。白细胞计数为 5700/mm，血红蛋白水平为 10.3 g/dl（平均红细胞体积为 83 fl），血小板计数为 331000/mm。血钠水平为 139 mmol/L，血钾为 3.3mmol/L，血肌酐水平为 0.8 mg/dl（70.7mol/L），葡萄糖为 99 mg/dl（5.5 mm
6、ol/L），天冬氨酸氨基转移酶为 29 U/L（正常范围为 1641），丙氨酸氨基转移酶为 8 U/L（正常范围为 1154），碱性磷酸酶为 148 U/L（正常范围为 29111），总胆红素为 1.0 mg/dl（17.1 mol/L）正常范围为0.31.3 mg/dl（5.122.2mol/L）,血清白蛋白为 2.5 g/dl，B 型利尿钠肽为 735 pg/ml（正常值4.0L /（minm2 体表面积）、超声心动图结果以及 B 型利尿钠肽水平升高使该诊断的可能性不大。肺血管阻力正常的事实提示患者无肺动脉高压。高输出量心力衰竭的鉴别诊断包括维生素 B1 缺乏、甲状腺功能亢进症、严重贫血、
7、佩吉特病和动静脉瘘。考虑到患者静息时的心动过速及脉压增宽，甲状腺功能亢进症是一项合理的考虑，但患者甲状腺素水平正常。虽然发现维生素 B1 水平轻度降低，但补充维生素 B1 并未使患者临床症状改善。碱性磷酸酶水平升高及下肢疼痛可能预示佩吉特骨病，该病因存在骨内动静脉畸形而与高输出量心力衰竭相关。但碱性磷酸酶的升高幅度不大。测定 -谷氨酰转移酶有助于区分骨相关疾病与肝源性疾病。患者的动静脉瘘可能是腰部手术时形成的，或是以前结核病感染引起的组织损伤所致，可能仅在进行影像学检查时才能发现。我们作出了高输出量心力衰竭的诊断。对超声心动图结果进行复习，左心室流出道的速度- 时间积分为 0.30 m（提示心
8、搏量高于正常）。利尿治疗未能使患者改善。患者高输出量心力衰竭的原因仍不确定。鉴于严重三尖瓣反流的表现（患者的临床医师认为肺动脉高压严重度不足以解释反流），考虑行三尖瓣修复及瓣环成形术。评：原发性三尖瓣功能障碍不太可能导致心输出量增高。这种情况下，在计划三尖瓣修复之前，应竭力寻找高输出量心力衰竭的其他原因，尤其是因为瓣膜在超声心动图上似乎正常时。再次进行了重点查体，以寻找一种动静脉瘘征象。在右侧腰部脊柱旁区域的手术瘢痕上发现了连续、音量大的杂音。血管造影显示右髂内动脉与右髂内静脉间有一处较大的瘘（图 4）。手术关闭了瘘，未发生并发症。5 天后出院时，患者的功能状况已明显改善，水肿几乎消退，肌酐水
9、平为 0.8 mg/dl，血红蛋白水平为 13.5 g/dl。手术关闭瘘后 2 个月，水肿已完全消退。经胸超声心动图显示右心室尺寸及肺动脉压正常，三尖瓣反流程度也显著减轻（图 5）。心电图显示 QRS 轴和形态特点正常。6 个月随访时，患者的运动耐量已改善至她年龄（应有）的正常范围值内。二、讨论在对新发的心力衰竭开始进行鉴别诊断时，应逐步评估病因，应从最常见的病因开始鉴别，包括冠状动脉缺血、高血压及瓣膜疾病，还需要考虑肥厚性和缩窄性心肌病 1。左心室功能正常、冠状动脉正常及血压正常，再结合右心力衰竭的体征，提示肺动脉高压和三尖瓣或肺动脉瓣疾病是这例患者症状最可能的原因。在血流动力学检查中，意料
10、之外的发现是心输出量增高，这改变了对诊断的考虑及治疗方法。心输出量增高的定义是心输出量8.0 L/min（或心脏指数4.0 L/（minm2 体表面积）。最初的生理学紊乱常为全身血管阻力降低，这引发神经激素反应，继而导致水钠潴留及容量超负荷。高输出量心力衰竭患者的体征常常与低心输出量状态相似（肺淤血、外周水肿及低血压），但有脉压增宽（临床上没有明显的主动脉反流）及四肢温暖、灌注良好的表现，这有助于对这两种情况进行鉴别。超声心动图是辨别心脏充盈压升高、心室扩大及每搏量超常（伴有高输出量状态）的一个敏感工具。超声心动图中的速度-时间评分升高是存在高输出量状况的一个早期、但最初易被忽略的线索。常需要
11、心导管术进行血流动力学测定及分流检查后确定诊断。回头来看，另外在下腔静脉进行静脉血采样会观察到氧饱和度升高，可能有助于诊断。高心输出量可由全身代谢需求增加（如甲状腺功能亢进）、每单位心输出量的携氧量减小（如贫血）、静脉回流异常增加（如存在动静脉瘘）或营养缺陷（如湿性脚气病）所致。关键在于识别高输出量状况，因为大量病例均为可逆。在本病例中，维生素 B1 水平降低提供了一项貌似可能的暂定诊断，尽管心肌病严重度并不与维生素 B1 实验室检测确实相关 4。与血清维生素 B1 水平测定相比，红细胞维生素 B1 转酮酶活性检测（有或无维生素 B1 负荷）是测定维生素 B1 缺乏的一项更为特异的方法，是首选
12、的确认检查 5 ，尽管本例的全血检测是一项确认有效的替代方法 6。多数维生素 B1 缺乏病例为营养不良所致，但这种缺乏也可由正在接受心力衰竭治疗患者中的利尿剂长期应用所致 7。最后，无维生素 B1 缺乏的神经系统体征及症状、无酗酒和严重的饮食受限以及补充维生素 B1 后症状未能迅速缓解，使该诊断的可能性不大。动静脉瘘是高输出量心力衰竭的一项少见、但可治愈的病因，可归类为先天或获得性。获得性动静脉瘘的起因通常为创伤性或医源性，伴有高输出量心力衰竭的大多数病例出现于心导管插管术后（股动脉入路）或因透析通路造瘘的患者中 8-10。腰椎间盘手术后动静脉瘘所致的高输出量心力衰竭病例罕见，但也有报告 11
13、。治疗选择包括手术关闭瘘或血管内栓塞闭合瘘管。该病例记录闭合动静脉瘘后超声心动图及心电图的右心室扩张及劳损表现消失。在这例患者中辨别出该病况为高输出量心力衰竭原因的关键步骤是手术瘢痕的听诊。虽然该操作并非一项常规操作，但它可为尚未诊断的容量超负荷患者提供重要的信息。流经动静脉瘘连接（部位）的涡流常引起可闻及的杂音，可精准作出其他情况下难以确定的诊断。本病例提醒我们，非血管手术也可改变血管解剖学（结构），并在数年后引起意料不到的后果。在一个检查和治疗越来越繁复的时代，这一遗漏连接的病例提醒我们，既往史中看上去细微的细节均可能成为诊断的关键，而病史与体格检查是进行安全、高效和有效治疗的基石。ITP
14、 还是 Castleman 病？患者，女，36 岁，因面色苍白伴皮肤红点 2 个月，发热并右腋下肿物 5 d 于 2008 年 5 月 10 日入住福建医科大学附属协和医院血液科。诊疗经过 2008 年 3 月无明显诱因出现面色苍白，乏力，反复皮肤红点，可自行消退，伴月经增多，就诊于我科，查体轻度贫血外观，皮肤可见少最出血点，余体格检查无明显异常，实验室检查：血常规示白细胞 4210 9L，血红蛋白 93 gL，血小板 34109L。尿、粪常规无明显异常。骨髓象示“巨核细胞成熟障碍”。抗核抗体(ANA)-抗可溶性抗原(ENA)抗体系统示 ANA 阳性，抗双链 DNA(dsDNA)阴性。血生化示
15、自蛋白：328 gL，球蛋白：382 gL，碱性磷酸酶(ALP)：188 UL，余无异常。全腹 B 超示(1)肝实质同声增粗；(2)胆囊多发息肉样病变。 诊断为“特发性血小板减少性紫癜(ITP)”。予泼尼松 60 mgd 顿服，皮肤红点消退，2 周后血小板升至 831099L，此后以泼尼松逐步减量治疗(每周减 5 mg)，复查血小板波动于(70107)10 9L，但乏力症状无明显改善，血红蛋白逐渐下降。入院前 5 d 患者无明显诱因出现发热，多于午后发作，体温波动于 376400，并无意中发现右腋窝一无痛性肿物，约拳头大小，再次就诊我院血液科。既往史发病以来，体重减轻约 4 kg。既往史无特殊
16、。检查 体格检查：体温：379 ，中度贫血貌，右侧锁骨上窝及右侧腋窝町触及数枚肿大淋巴结，直径约 1040 cm 不等，部分融合成团，质地偏硬，无压痛。表面光滑，活动尚可。表面皮肤光滑，无破溃、溢脓，表面无瘘管。心肺听诊无明显异常，肝肋下未触及，脾肋下 5 cm，光滑，质地中等，无压痛，肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规：自细胞 5110 9L，血红蛋白 74 gL，血小板 105109L。尿、粪常规无明显异常。肝炎标记物阴性；人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性；风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨其病毒抗体均阴性。血生化示白蛋白：158 gL，球蛋白：504 gL；肾功能正常。甲状腺功能正常。
17、免疫球蛋白示：IgG：234 gL， 轻链：1910 gL， 轻链：11.6 gL。贫血测定：叶酸：63010-9molL。胸部 CT 示双肺未见明显异常，右锁骨上下区及右腋窝多发淋巴结大。全腹 B 超示肝实质回声增粗，胆囊多发息肉样病变，脾明显肿大。行右锁骨上淋巴结活检术，病理示巨大淋巴结增生，套区淋巴细胞呈靶形排列，滤泡生发中心见血管生长进入(图 1)。图 1 患者右锁骨上淋巴结活检病理结果套区淋巴细胞呈靶形排列，滤泡生发中心见血管生长进入 HE X 100诊断 Castleman 病(CD)。治疗予 COP 方案化疗 1 疗程：长春新碱 2 mg 化疗第 1 天(d1)，环磷酰胺 600
18、 mg d1，泼尼松50mg d13。化疗后患者腋窝淋巴结较前缩小，但仍反复发热，再次于 2008 年 6 月予 CHOP 方案化疗 1 疗程：长春地辛 4 mg d1，阿霉素 30mg d1，环磷酰胺 1000mg d1，地塞米松 10mg d16。化疗后患者腋窝淋巴结缩小至 015 cm，脾肋下未触及，未再发热。 患者于 2008年 8 月再次出现贫血及反复发热症状，腋窝淋巴结再次增大，分别于 2008 年 8 月及 11 月行CHOP 方案化疗各 1 疗程后未再出现发热、腋窝淋巴结消失，血象基本正常。但患者于 2009 年4 月再次出现反复发热，腋窝淋巴结再次增大，再次行右腋窝下肿物活检
19、，病理送中国医学科学院肿瘤医院会诊，结果提示淋巴结结构消失，淋巴组织高度增生以小淋巴细胞弥漫增生为主，其中见少量残存淋巴滤泡，小血管增生，未见典型 Castleman 结构。免疫组化结果(CD20+，CD 79a+，Pax-5+，CIM+，CD 8+，CIM3+，CD 7+，CD 21+，CD 23+，CD 5+，Bcl-6+，Mum-1+，Ki-6720+)显示 T 细胞、B 细胞均增生，且 TB 分区明显，核增殖指数略有增高，基因重排检测结果未显示有恶性克隆性重排，故目前诊断恶性证据不充分。考虑 CD 病变有进展，但未显示恶变证据。于肿瘤医院及我院再次予 CHOP 方案化疗 3 疗程，肿大
20、腋窝淋巴结消失，门诊随诊观察。【分析与讨论】CD 属原因未明的反应性淋巴结病之一，又名巨大淋巴结增生、血管滤泡性淋巴样增生、淋巴结错构瘤等 1。CD 是一种介于良、恶性之间的不典型淋巴结增生症。病变主要累及身体任何部位淋巴结，偶可波及淋巴结外组织。往往因无痛性淋巴结肿大就诊。分类 CD 临床上分为单一淋巴结受累的局限型(LCD)和多个淋巴结同时受累的多中心型(MCD)。组织学上分为透明血管型(HV)、浆细胞型(PC)及界于两者之间的混合型(Mix)，其中 HV 最为常见，约占 CD 的 90。LCD 患者以青年人多见，主要以无症状增大的孤立性软组织肿物为特征，好发于胸部和颈部。发生在腹腔和后腹
21、膜的肿瘤多沿后腹膜或腹腔肠系膜根部的淋巴链分布，呈生长缓慢的孤立性结节。病理类型主要为 HV。MCD 患者除多部位淋巴结肿大并累及周围小淋巴结，病理学上主要为 PC 或 Mix。多伴有肝脾肿大，常多系统受累，常有全身症状，如发热、贫血、消瘦等。实验室检查可有高免疫球蛋白血症和低白蛋白血症、血小板减少、肝功能异常等。部分病例尚可出现淀粉样变性、肾病综合征、甲状腺功能减退、自身免疫性血细胞减少等，少部分患者可同时并发非霍奇金淋巴瘤，易被误诊。病因 CD 的病因不明，可能与以下几个方面有关：(1)免疫调节异常可能是 CD 的始发因素，部分患者可伴自身免疫性血细胞减少、ANA 阳性、类风湿因子阳性或抗
22、球蛋白试验阳性。 (2)CD 可能与病毒感染有关，最近研究表明人疱疹病毒8(HHV-8)感染与 MCD 关系密切 2。此外还有报道 EB 病毒(EBV)感染与本病有关 3。 (3)细胞因子白细胞介素 6(IL-6)町能参与 CD 的发病过程。有学者研究发现，CD 患者血浆中 IL-6 呈较高水平 4。有报道用人重组抗 IL-6 受体抗体治疗 CD，效果明显，治疗后受累淋巴组织活检显示增生的滤泡不论在数量上还是在大小上均明显减少 5-6。诊断 CD 病变部位不同，临床表现也复杂多变，确诊主要靠组织病理学诊断。CD 的诊断迄今尚无公认的标准，Frizzera 7于 1988 年提出 CD 诊断标准。 (1)LCD 诊断标准：单一部位淋巴结肿大；特征性增生性组织病理学改变并排除可能的原发病；除 PC 型外多无全身症状如贫血、血红细胞沉降率增快、球蛋白增高等异常；肿瘤切除后长期存活。
