1、 医疗机构分类申请表 申报单位： 申报时间： 湖南省卫生厅制 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向设置审批的 卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、 设置审批的卫生行政部门各一份。没有主管单位的，一式二份。 2、医疗机构简况由申请人据实填写。 （ 1） 设置单位： 指政府机关、事业单位、企业 、社会团体和其他社会组织及个人。 （ 2）主管 部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。 （ 3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。 （ 4）投资渠道来源和性质： 投资渠道来源指政府机关、事业单位
2、、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。 （ 5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。 3、审核意见由医疗机构的主管单位 、所在地的市 、县（区） 级卫生行政 部门 和设置审批卫生行政部门 分别 填写。 （ 1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。 （ 2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级 初审 意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。 （
3、 3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别 在备注栏 签署意见 和单位盖章 。 （ 4）其他社会组织 和 个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构 的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定 ，并分别 在备注栏中 签署意见 并盖单位公章 。 医疗机构简况 医疗机构名称： 申请日期 ： 年 月 开业日期： 年 月 许可证登记号： 类别： 核定床位： 张 服务对象：社会 内部 社会 +内部 申报性质：政府办非营利性 其他非营利性 营利性 机构地址： 邮编： 电话： 传真：
4、 法人代表或 主要负责人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职称： 最高学历： 主管单位： 设置单位： 资金总计： 万元 其中自有资金： 万元 资金来源 和性质 收支结余的使用去向或盈余分配方式 合资、合作医疗项目情况（包括名称、内容、范围、资金来源、占用本单位人财物资源、分配方式及上年度收支分配情况等）： 其他需要说明的情况： 申请单位签章： 法人代表或 主要负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 申请人提交的材料 注：已获医疗机构执业许可证的单位，应提交以下 1-6 项 资料： 1、医疗机构设置批准文件； 2、医疗机构申请执业登记注册 书 ； 3、医疗机构执业许可证正本原件 ； 4、医疗机构执业许可证副本原件； 5、合资合作项目协议书； 6、上年度财务年报 。 审核意见 主 管 部 门 意 见 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 辖区内市、县（区）级卫生行政部门初审意 见 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 分 类 核 定 机 关 意 见 省（市）卫生 厅（ 局 ） ： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 省（市）财政局： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 省（市）发展和改革委员会： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日
