1、 中山大学本科实习教学基地 建设方案 基 地 名 称 ： 申 报 单 位 ： 合 作 单 位： 所属学科专业 ： 基地负责人： 填 报 日 期 ： 填 写 说 明 1本项目申报须附 与 合作 单位 草 拟 的 中山大学合作建设本科实习教学基地协议书 等 ，作为申报支撑材料 。 2. 申报单位指我校的学院、直属系、各附属医院 。 3. 合作单位指校外具有独立法人资格的国家 机关、企事业单位、科研院所、社会团体及其它社会组织，是实习基地的校外依托单位 。 4各附属医院申报本科实习基地时，无须 填报“ 本科教育与学位专门委员会评审决议 ”子栏目。 5. 申报表中各项内容用 “小四 ”号仿宋体填写。表
2、格空间不足的，可以扩展。 1.实 习 基地总体情况 实 习 基地名称 依托 （合作）单位 名称 依托 （合作）单位地址 基地 初次 建立时间 本次 协 商 合作年限 预期 年接待 实 习 学生人数 依托 （合作）单位基本情况 法人代表 联系人 联系人电话 联系人所在 部门及职务 单位性质 主管单位 实习 基地 中山 大学 负责 人 姓名 性别 出生 年月 单位、职务 专业技术职 称 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 联系电话 主要 职责 实习基地中山大学联系人 姓名 性别 出生年月 单位 专业技 术职称 联系 电话 电子 邮箱 2.基地的工作状况 2-1 依托 （合作） 单位情况简介 （着重说明满
3、足实践环节需求情况） 2-2 申报单位 简介 （着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经 费投入情况） 2-3 申报单位 与 依托 （合作） 单位已有的合作基础 （基地基础条件和实践状况等） 3.基地 建设 的主要内容 3-1 基地 建设 的目标、 思路、 与 建设内容 （明确的实习教学目标，注重跨专业 衔接的、明确、完整、系统的实习实践教学环节设计） 3-2 基地 建设计划 （ 校内教师或合作单位专业人员指导学生实践教学工作的计划安排， 包括实习 专业、 实习 内容 或 企业课程等） 3-3 基地的组织管理体系 （ 规范的教学管理制度和组织运行机制，包括 组织管理体系框架、双方职责和任务 、
4、管理办法 等 ，能够保障师生安全、实习教学内容的顺利实施和实习教学质量的持续提升 ） 3-4 基地的 师资建设、课程建设及发展规划 （申报单位或 基地依托单位 的 师资建设 ，实习实践课程设置与开发，产学研协同育人等实习基地发展规划） 3-5 基地建设预期成果 3-6 基地的经费预算及依据 （ 表格可以根据情况扩展） 序号 项目 经费测算依据 金额 （万元） 经费来源 及经费编号 1 2 3 4 5 6 合计 4、 申报单位 推荐意 见 本科教育与学位专门委员会评审 意见 ： 负责人签名： 日期： 年 月 日 党政联席会议审议意见 ： （盖章） 负责人签名： 日期： 年 月 日 5、 学校审 批 意见 （盖 章） 主管 领导签字： 日期： 年 月 日
