全身麻醉质量保障措施.doc

1、全 身 麻 醉 质 量 保 障 措 施全 身 麻 醉 是 一 项 比 较 复 杂 的 麻 醉 方 式 。 麻 醉 前 准 备 、 术 中 具 体 操作 、 麻 醉 后 对 病 情 的 观 察 与 处 理 、 以 及 麻 醉 后 对 患 者 的 随 访 等 各 个 环节 的 任 何 细 节 ， 都 有 可 能 影 响 手 术 的 成 败 及 患 者 的 安 全 。 因 此 ， 通 过对 以 上 各 个 环 节 的 严 格 监 控 ， 以 有 效 地 预 防 麻 醉 并 发 症 的 发 生 、 降 低手 术 风 险 、 提 高 手 术 成 功 率 ， 对 于 麻 醉 及 手 术 质 量 的 保 障

2、 具 有 重 要 意义 。一 、 做 好 麻 醉 前 准 备 1、 术 前 访 视 ， 掌 握 病 情 和 体 检 ， 审 查 化 验 等 辅 助 检 查 结 果 ， 进行 ASA 分 级 ， 对 病 情 进 行 评 估 ， 预 测 麻 醉 和 手 术 的 危 险 程 度 。 2、 麻 醉 前 禁 食 、 禁 饮 6 8h， 急 症 饱 胃 者 应 选 择 清 醒 气 管 插 管 。 3、 介 绍 麻 醉 方 案 及 安 全 措 施 ， 消 除 病 人 顾 虑 ， 取 得 合 作 。 4、 麻 醉 前 谈 话 和 签 字 ： 为 完 善 管 理 措 施 ， 必 须 实 行 麻 醉 前 谈 话

3、，详 细 解 释 麻 醉 经 过 及 其 可 能 的 意 外 和 并 发 症 ， 取 得 病 人 理 解 和 谅 解 后在 麻 醉 同 意 书 上 签 字 。 谈 话 由 责 任 麻 醉 医 师 施 行 ， 也 一 并 签 字 。 5、 麻 醉 前 用 药 ： 苯 巴 比 妥 钠 2mg/kg、 东 莨 菪 硷 0.006mg/kg 或 阿托 品 0.01mg/kg， 剧 痛 病 人 术 前 可 给 哌 替 啶 1mg/kg,心 血 管 手 术 病 人术 前 给 吗 啡 0.2mg/kg， 均 在 术 前 30min 肌 注 。 麻 醉 前 用 药 应 根 据 病 人具 体 情 况 作 适 当

4、 增 减 ： 病 情 差 、 年 老 、 体 弱 、 休 克 、 甲 状 腺 功 能 低下 、 恶 液 质 者 应 减 量 ； 年 轻 、 体 壮 、 激 动 、 甲 亢 病 人 ， 应 酌 情 增 加剂 量 ； 呼 吸 功 能 欠 佳 ， 颅 内 压 增 高 等 禁 用 麻 醉 性 镇 痛 药 ： 小 儿 全麻 前 ， 抗 胆 碱 药 剂 量 应 稍 大 ； 心 动 过 速 、 甲 亢 、 高 热 、 暑 天 ， 不 用阿 托 品 ， 以 用 东 莨 菪 碱 为 宜 。 6、 麻 醉 用 具 和 药 品 的 准 备 ： 麻 醉 机 、 插 管 用 具 、 吸 引 器 、 麻 醉药 和 抢 救

5、 用 药 等 。 二 、 麻 醉 方 法 的 选 择 原 则 上 应 根 据 所 在 医 院 的 条 件 和 麻 醉 医 师 所 熟 悉 的 方 法 ， 安全 选 择 药 物 和 方 案 ， 但 也 应 注 意 麻 醉 质 量 和 发 展 趋 势 选 择 药 物 和 方 案（ 该 标 准 与 规 范 中 所 列 的 药 物 剂 量 范 围 仅 供 参 考 ， 具 体 用 量 应 根 据 病情 而 灵 活 应 用 ） 。 三 、 加 强 全 身 麻 醉 管 理1、 呼 吸 管 理 应 用 肌 松 药 后 呼 吸 受 到 抑 制 ， 应 施 行 气 管 插 管 给 予控 制 呼 吸 或 扶 助 呼

6、 吸 。 在 不 给 予 肌 松 药 的 浅 全 麻 状 态 下 ， 也 应 加 强 气道 管 理 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 给 氧 、 防 止 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 。 要 注 意所 给 麻 醉 药 物 距 手 术 结 束 的 时 间 和 芬 太 尼 的 二 次 循 环 问 题 ， 防 止 拔 管延 迟 或 拔 管 后 呼 吸 抑 制 的 发 生 。 一 般 术 毕 前 30 分 钟 应 尽 量 减 少 全 麻药 用 量 ， 可 以 改 用 速 效 麻 醉 药 如 异 丙 酚 和 予 以 应 用 吸 入 全 麻 药 如 异 氟醚 、 地 氟 醚 等 ， 以 利 术 后

7、 呼 吸 恢 复 和 苏 醒 。 2、 循 环 管 理 应 根 据 手 术 的 类 型 ， 开 放 2 3 条 静 脉 通 路 ， 以 上肢 静 脉 为 好 .注 意 输 血 补 液 和 血 管 活 性 药 物 的 应 用 ,MAP 和 SAP 下 降 幅度 不 低 于 基 础 值 的 20%。 3、 麻 醉 深 浅 的 判 定 通 常 应 根 据 血 压 、 心 率 、 呼 吸 体 征 等 综 合判 定 。 有 条 件 时 ， 可 应 用 脑 电 双 频 指 数 、 肌 松 仪 、 呼 出 麻 醉 气 体 等 监测 。 4、 术 中 监 测 将 各 监 测 数 据 综 合 分 析 判 断 病

8、 人 安 全 性 。四 、 全 麻 意 外 与 并 发 症 的 防 治1、 气 管 插 管 的 并 发 症 包 括 牙 齿 脱 落 ， 鼻 咽 出 血 ， 下 颌 关 节 脱 位 ，插 管 引 起 的 心 血 管 并 发 症 ， 支 气 管 痉 挛 ， 喉 头 水 肿 ， 导 管 扭 曲 堵 塞 ，误 入 支 气 管 内 引 起 缺 氧 和 肺 不 张 、 肺 部 感 染 等 。 最 严 重 的 是 误 插 入 食管 内 未 及 时 发 现 ， 及 喉 头 痉 挛 引 起 的 缺 氧 ， 甚 至 死 亡 。 重 在 预 防 和 及时 处 理 ： 合 理 的 麻 醉 深 度 ， 严 禁 暴 力

9、， 防 止 反 复 多 次 插 管 ， 并 充 分 给氧 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 选 择 合 适 导 管 和 固 定 正 确 的 插 管 深 度 等 。 2、 呼 吸 系 统 并 发 症 包 括 返 流 、 窒 息 、 呼 吸 道 梗 阻 、 通 气 量 不 足和 肺 部 并 发 症 如 肺 炎 、 肺 不 张 等 。 重 在 预 防 ： 饱 食 病 人 应 选 择 清 醒 气管 插 管 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 解 除 呼 吸 道 痉 挛 ， 足 量 通 气 ， 预 防 呼吸 道 感 染 等 。 3、 循 环 系 统 并 发 症 包 括 低 血 压 、 高 血 压

10、、 心 律 失 常 ， 心 肌 缺 血 ，最 严 重 的 是 心 跳 骤 停 。 应 注 意 麻 醉 深 度 ， 补 充 失 血 量 ， 注 意 缺 氧 和 二氧 化 碳 潴 留 ， 纠 正 电 解 质 紊 乱 及 低 体 温 等 ， 如 出 现 心 脏 骤 停 应 立 即 给予 心 肺 复 苏 。 4、 苏 醒 延 迟 可 能 由 于 缺 氧 、 肝 肾 功 能 差 或 麻 醉 过 深 引 过 ， 如 缺氧 造 成 中 枢 损 害 ， 应 及 时 脑 复 苏 。 5、 气 管 插 管 失 败 由 于 困 难 气 道 (通 气 困 难 、 插 管 困 难 )所 致 ， 气管 插 管 前 应 具

11、 备 处 理 困 难 气 道 方 法 和 紧 急 气 道 准 备 。 6、 术 后 呼 吸 抑 制 延 长 一 类 是 中 枢 性 呼 吸 抑 制 延 长 ， 由 全 麻 药 和麻 醉 镇 痛 药 的 中 枢 抑 制 所 致 ； 另 一 类 为 外 周 性 呼 吸 抑 制 延 长 ， 主 要 因肌 松 药 过 量 或 残 余 作 用 所 致 。 应 认 真 进 行 呼 吸 管 理 ， 并 针 对 不 同 原 因处 理 。 7、 术 中 知 晓 指 病 人 在 术 后 能 回 忆 术 中 的 部 分 情 景 ， 常 因 肌 松作 用 下 掩 盖 麻 醉 过 浅 。 必 须 重 视 全 麻 的 深

12、 度 ， 包 括 镇 静 、 镇 痛 药 的 应用 ， 有 条 件 要 加 强 麻 醉 深 度 的 监 测五 、 全 麻 后 气 管 拔 管 后 的 管 理手 术 结 束 后 拔 除 气 管 或 支 气 管 导 管 ， 操 作 虽 较 简 单 ， 但 必 须 考虑 拔 管 的 时 机 、 方 法 、 程 序 ， 防 止 拔 管 后 发 生 误 吸 、 喉 痉 挛 和 通 气 不足 等 不 良 后 果 。 具 体 要 求 如 下 ： 1、 拔 管 指 征 1.1 首 先 分 析 麻 醉 全 程 中 使 用 的 镇 静 、 镇 痛 、 肌 松 药 的 情 况 ， 包括 应 用 次 数 、 总 量

13、和 距 离 术 毕 的 时 间 。 1.2 自 主 呼 吸 恢 复 ， 循 环 稳 定 ， 潮 气 量 、 每 分 通 气 量 、 脉 搏 氧 饱和 度 属 正 常 范 围 ， 咳 嗽 反 射 、 吞 咽 反 射 恢 复 正 常 ， 呼 唤 有 反 应 能 睁 眼 ，最 好 能 完 成 指 令 性 动 作 再 考 虑 拔 管 。 有 条 件 应 测 血 气 作 参 考 。 2、 拔 管 方 法 2.1 拔 管 前 ： 先 将 气 管 内 、 口 、 鼻 、 咽 喉 部 存 留 的 分 泌 物 吸 引 干净 ， 气 管 内 吸 引 的 时 间 一 般 每 次 不 宜 超 过 10 秒 钟 ， 否

14、 则 可 导 致 低 氧 ，可 按 间 歇 吸 引 、 轮 换 吸 氧 的 方 式 进 行 。 2.2 一 般 拔 管 ： 应 先 将 吸 引 管 前 端 略 越 出 导 管 前 端 斜 口 ， 注 意 避免 刺 激 病 人 呛 咳 。 放 入 后 将 吸 引 管 与 气 管 导 管 一 同 徐 徐 拔 出 。 也 可 在人 工 膨 肺 或 令 病 人 吸 气 时 拔 除 气 管 导 管 。 2 3 拔 管 困 难 ： 在 过 浅 麻 醉 下 拔 管 ， 偶 尔 可 发 生 因 喉 痉 挛 而 将 导管 夹 紧 ， 不 能 顺 利 拔 管 的 情 况 。 为 避 免 造 成 严 重 的 喉 损

15、 伤 ， 可 先 充 分供 氧 ， 等 待 喉 松 弛 后 再 拔 管 ， 必 要 时 可 给 琥 珀 胆 碱 0.5mg/kg， 过 度 通气 数 次 后 拔 管 ， 然 后 立 即 用 面 罩 控 制 呼 吸 ， 直 到 肌 松 作 用 消 失 。 2 4 其 它 特 殊 情 况 ： 2 4 1 麻 醉 仍 较 深 、 咳 嗽 、 吞 咽 反 射 尚 未 恢 复 ， 必 须 先 设 法 减浅 麻 醉 ， 估 计 药 物 代 谢 时 间 已 超 过 ， 可 考 虑 用 催 醒 药 或 肌 松 拮 抗 药 ，待 诸 反 射 恢 复 后 再 行 拔 管 。 2.4.2 饱 食 病 人 要 谨 防

16、 拔 管 后 误 吸 。 必 须 等 待 病 人 完 全 清 醒 后 ,在采 取 侧 卧 头 低 体 位 下 拔 管 。 2.4.3 颜 面 、 口 腔 、 鼻 腔 手 术 后 如 存 在 张 口 困 难 或 呼 吸 道 肿 胀 者 ，也 应 等 待 病 人 完 全 清 醒 后 再 慎 重 拔 管 。 手 术 时 间 长 、 创 面 大 应 保 留 气管 导 管 。 2.4.4 颈 部 手 术 ， 尤 其 是 甲 状 腺 切 除 术 有 喉 返 神 经 损 伤 或 气 管 萎陷 可 能 者 ， 拔 管 前 宜 先 置 入 喉 镜 (或 导 引 管 )， 在 明 视 下 将 导 管 慢 慢 退出

17、 声 门 ， 一 旦 出 现 呼 吸 困 难 ， 应 立 即 重 新 插 入 导 管 。3、 拔 管 后 监 测 与 处 理 导 管 拔 出 后 的 一 段 时 间 内 。 喉 头 反 射 仍 迟 钝 ， 故 应 继 续 吸 尽口 咽 腔 内 的 分 泌 物 ， 并 将 头 部 转 向 一 侧 ， 防 止 呕 吐 误 吸 。 也 可 能 出 现短 暂 的 喉 痉 挛 ， 应 予 吸 氧 ， 同 时 要 密 切 观 察 呼 吸 道 是 否 通 畅 ， 皮 肤 ，粘 膜 色 泽 是 否 红 润 ， 通 气 量 是 否 足 够 ， 脉 搏 氧 饱 和 度 是 否 正 常 ， 血 压 ，脉 搏 是 否

18、 平 稳 等 ,拔 管 后 必 须 观 察 10 分 钟 以 上 ， 并 在 麻 醉 单 上 记 录 拔管 后 生 命 体 征 情 况 的 各 项 数 据 。 遇 有 异 常 情 况 ， 应 及 时 处 理 并 报 告 上级 医 师 或 科 主 任 ； 4、 出 手 术 室 指 征 手 术 终 止 并 不 是 麻 醉 的 结 束 ， 全 麻 病 人 必 须 清 醒 (神 经 外 科 部分 病 人 不 包 括 在 内 )并 且 呼 吸 、 循 环 稳 定 ， 才 可 送 回 病 房 。 为 了 防 止病 人 在 苏 醒 期 间 发 生 意 外 事 件 ， 有 必 要 加 强 对 苏 醒 期 的

19、观 察 。 危 重 抢救 性 手 术 或 病 情 需 要 严 密 监 测 的 病 人 可 入 ICU 或 PACU。 病 人 已 达 苏醒 评 分 标 准 ， 送 病 人 回 病 房 途 中 仍 需 严 密 监 护 病 人 情 况 ， 保 证 呼 吸 通畅 和 意 外 情 况 发 生 .六 、 加 强 手 术 后 镇 痛 治 疗目 前 我 科 均 采 用 病 人 自 控 镇 痛 ,效 果 满 意 .总 之 ， 控 制 麻 醉 质 量 是 一 项 综 合 性 的 工 程 ， 细 节 决 定 成 败 ， 必须 把 握 任 何 环 节 的 细 小 细 节 ， 以 降 低 手 术 风 险 ， 提 高 手 术 疗 效 与 质 量 。