伦理委员会文档 伦理委员会结题报告 (IEC-C-019-A02-V1.0) 伦理委员会结题报告 Close-out Report Form 项目名称（编号） 申办者 CFDA 批件号 临床研究单位 承担科室 主要研究者 科室项目管理员 伦理审查批件号 有效期 1. 研究情况 研 究没有开始。请解释原因，然后签名 中止研究，中止 日期： 年 月 日， 请提交提前终止研究记录 完成 研究， 完成日期： 年 月 日 2. 受试者信息 入组例数 脱落例数 剔除例数 3. 不良事件信息 严重不良事件 例：确认都已经提交“严重不良事件报告表”： 是， 否 其中，确认与试验药物有关： 例 非预期不良事件 例：非预期不良事件的说明 4.研究结论 伦理委员会文档 5.附已发表文章或待发表文章复印件 6. 报告人声明： 我特此向伦理委员会提交结题报告。 主要研究者签字 日期 年 月 日 以下为伦理审查委员会使用 伦理接收人签名： 日期： 审查者意见 : 是否有必要提交会议审查： 是 否 审查者签名： 日期： 主任委员签名： 日期：
