医嘱查对制度和执行、核对制度及流程.doc

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资源描述

1、医嘱查对制度一、医嘱查对制度 (1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名, 若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 (2)主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每周定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。 (3)对有疑问的医嘱必须问清楚后,方可执行。 (4)抢救病员时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,经双方核实无误后,方可执行。用过的空安瓿,须经 2 人核对后再弃去。抢救结束后小时内据实补齐医嘱并签字。 (5)整理医嘱、治疗卡、服药卡后,须经 2 人查对。 (6)护士长每周总查对医嘱 1 次。 医嘱制度一、医嘱制度

2、 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出,要求层次分明,内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后,要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。3、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时,护士一

3、般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。2、当班护士在遇到有疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达

4、医嘱后,办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)等。2、按医嘱处理原则:先临时、后长期(先打印或抄写后)执行的原则处理医嘱。3、将医嘱治疗部分如:肌肉注射、静脉注射等,打印执行卡给责任班护士,责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药,请责办班护士再次核对后方可执行。4、将护理部分如:吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等,写到护理执行本上,责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。5、打印医技执行单交给责任护士,由责任护士准备相应的标本容器,向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。6、对可疑的医嘱,必须查清后方可执行。7、凡需下一班执行的医嘱,应在

5、交接班时口头和书面均交待清楚。8、所有医嘱处理完成后,由责主班护士与责任班护士再次进行总查对并记录签名。9、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。10、紧急抢救情况下医师下达的口头医嘱,按“口头医嘱制度与执行制度”里的规定执行。流 程 :医生下达电子医嘱 护士点击“医嘱审核”并仔细查对 点击“核对执行” 对医嘱治疗部分:点击“生成处方” ,打印输液卡,责任班核对、备药及执行 对护理部分:转抄护理本,责任班核对、执行 记费 打印医技执行单口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。4、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现将给予处理。口头医嘱执行流程 (1)医生下达口头遗嘱 (2)护士复诵一遍 (3)与医生共同核对药物 (4)实施治疗护理 (5)保留空安瓿 (6)记录口头医嘱内容 (7)医生补开医嘱 (8)护士签名

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