1、陕西医学杂志. 2003,32(3):252255曲美他嗪伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗疗效观察广西壮族自治区人民医院心内科 ( 南宁 530021)王虹 王风 林英忠 卢军 徐广马 刘伶摘要 目的：探讨 TMZ 伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注的预防性干预作用。方法：以冠状动脉内心电图 ST 段抬高值、心绞痛缓解、心律失常、射血分数作为临床疗效评价指标，比较分析 TMZ 伍复方丹参滴丸对稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死病例 PTCA 球囊扩张时及 PTCA 后的影响。结果：TMZ 伍复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛、急性心梗 PTCA 治疗病例，当 PTC
2、A 时及 PTCA 后，可以改善心肌供血以及提高心肌细胞对缺血的耐受性。结论：TMZ 伍复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛、急性心梗病例 PTCA 治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注有预防性干预作用。主题词 冠状动脉疾病治疗 曲美他嗪 复方丹参滴丸为探讨曲美他嗪(Trimetazidine，TMZ)伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注的预防性干预作用，本研究对 TMZ 伍复方丹参滴丸对冠心病介入治疗临床疗效的影响进行了观察。材料和方法1 般资料 1999 年 4 月至 2002 年 8 月我院住院接受曲美他嗪(TMZ)或 TMZ 伍复方丹参滴丸并行 PTCA 治疗的全部
3、48 例冠心病病例( 其中接受 TMZ 治疗的 33 例，TMZ 伍复方丹参滴丸(配伍组)治疗的 l 5 例) 以及随机抽取接受 PTCA，但未接受上述药物治疗的 30 例冠心病病例。全部 78 例病例中男 63 例，年龄 60.579710.1146 岁，女 15 例，年龄65.9333 士 8.5813；病程 5h 至 20 年，合并高血压 43 例，糖尿病 13 例，高脂血症 25 例；其中 11 例急诊 PTCA 病例接受上述药物治疗时间短( 仅 12h)。全部 78 例均接受了硝酸酯类药物、受体阻滞剂、阿斯匹林、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板、调脂药物治疗。不允许使用干扰
4、 ST 段变化的药物，如胺碘酮、单胺氧化酶抑制剂、吗多明及潘生丁等。2 临床疗效评价指标及判定基准21 冠状动脉内心电图(1CECG)ST 段抬高值：全程同步记录 PTCA 过程 ICECG，以每次球囊扩张期记录的 ST 段抬高的最大值 (mV)判定。22 心绞痛缓解，观察终点为 PTCA 后 30d。心绞痛发作持续时间以观察期内最严重心绞痛发作持续时间(min)判定。体表 ECG(SnEcG)ST 段抬高值以观察期内体表心电图 ST 段抬高最大值(mV)判定。23 心律失常：观察终点为 PTCA 后 30d，以观察期内心律失常有无判定。24 射血分数：观察终点为 PTCA 后 30d。3 统
5、计学分析 比较 TMZ 伍复方丹参滴丸对冠心病术中 ICECG 的影响及术后心绞痛缓解、体表 ECG ST 段抬高值、心律失常有无、射血分数的影响。4 分析用 SPSS 软件包。结果及分析1 TMz 伍复方丹参滴丸对冠心病 PTCA 临床疗效的影响 见表 1。2 TMz 伍复方丹参滴丸对各型冠心病 PTCA 临床疗效的影响 见表 2。3 急诊 PTCA 与非急诊 PTCA 对急性心梗 PTCA 临 床疗效的影响 见表 3。表 1 TMZ 伍复方丹参滴丸对冠心病 PTCA 临床疗效的影响( s)xIcECGST 段抬高值(mV)组别 n第一次扩张 第 2 次扩张心绞痛持续时间(min)ST 段抬
6、高值（mV）心律失常EF()TMZ 组 33 0.52081.049* 1。07921.0380 1.07921.0380 0.65910.9799 15 63.756.3509配伍组 15 0.57330.5892* 0.240.3699 0.240.3669 0.86670.9155 8 53.666715.7211一 般 治 疗 组 30 2.84671.6696 2.39881.6108 2.39881.6108 0.56671.0063 9 62.21438.6213注：*与一般治疗组比 p0.05；* 与一般治疗组比 P0.01表 2 TMZ 伍复方丹参滴丸对各型冠心病 PTCA
7、临床疗效的影响( s)xST 段抬高值（mV）分型组别 n第一次扩张 第二次扩张心绞痛持续时间(min)ST 段抬高值（mV）心 律失 常EF（%）TMZ 组 9 2.27500.35 1.76250.2250 3.33335.0 0.00.0 6 62.52.7386配伍组 0稳定型 一般治疗组5 3.62.0075 3.16671.893 7.013.0384 0.00.0 3 69.02.6458TMZ 组 19 1.23571.1441* 0.81431.1950 3.33333.5355 0.6970.8522 8 66.16.3136配伍组 9 0.400.3279* 0.1111
8、0.2205* 0.31581.1572* 0.3880.4167 6 53.018.8225不稳定型一般治疗组18 3.0251.74 2.55631.7011 1.17222.2528 0.4720.0214 6 61.49.2075TMZ 组 5 0.5 0.2 0 1.71.4405 4 50.04.125配伍组 6 0.83330.8162 0.43330.4810 0 1.581.0206 5 55.08.7178急性心梗一般治疗组7 2.11671.3497 1.71.2570 1.66674.0825 1.211.0746 6 55.06.3640注：*与一般治疗组比 p0.0
9、5，* 与一般治疗组比 p0.05 表 3 急诊 PTCA 与非急诊 PTCA 对急性心梗 PTCA 临床疗效的影响IcECGST 段拾高值(mV)组别 n第一次扩张 第 2 次扩张ST 段拾高值（mV）心律失常 EF( )急诊PTCA 组11 1.21251.1482 0。85000.9442 1.90911.1140 10 57.25.7619非急诊PTCA 组7 1.701.4405 1.241.4011 0.78570.7559 5 47.54.9497注：*与急诊 PTCA 组比 p0.05 讨 论目前认为，PTCA 时，ICECG ST 段拾高是透壁性心外膜心肌缺血的主要心电图表现
10、，能反映心肌缺血的变化，比 SECG 敏感、明显 1,2。PTCA 时球囊扩张引起瞬时心肌缺血，本研究以 ICECG ST 段抬高评价 TMZ 伍复方丹参滴丸对冠心病 PTCA 时临床疗效的影响。结果表 1 显示 ICECG ST 段抬高值， TMZ 组显著低于一般治疗组 (P0.05)。可能与 TMZ能改变心肌对脂肪酸和葡萄糖的供应和摄取，直接抑制脂肪氧化，或者直接刺激葡萄糖氧化的限速酶丙酮酸激酶 3，减轻了细胞内的酸中毒，起到了保护心肌细胞的作用 4，5 ，从而减轻球囊膨胀所致心肌缺血产生的影响。表 l 还显示，配伍组 ICECG ST 段拾高值非常显著低于一般治疗组(P0.01)。可能是
11、 PTCA 当球囊扩张时，处于心肌缺血预适应状态的靶心肌，利用心肌内源性调控保护作用，使心肌缺血程度逐渐减轻。其机理可能与冠脉侧枝循环的建立有关 1。有报道复方丹参滴丸的主要成分丹参素具有扩张血管的作用 6，可能 TMZ 伍复方丹参滴丸有协同作用。表 1 末显示 TMZ 伍复方丹参滴丸对冠心病 PTCA 后临床疗效的影响，我们先前的研究表明冠心病分型显著影响冠心病疗效 7，以冠心病分型进行分层比较是必要的。分层比较结果表 2 显示，不稳定型心绞痛病例 PTCA 时 ICECG ST 段拾高值，TMZ 组显著低于一般治疗组 (P0.05)，配伍组非常显著低于一般治疗组(P0.01)。表 2 显示
12、配伍组，PTCA 后心绞痛发作持续时间显著低于 TMZ 组(P0.05)。这与不稳定型心绞痛组接受择期 PTCA 治疗，术前服用 TMZ 或 TMZ 伍复方丹参滴丸 1 周以上，术后服用 30d 以上有关，表明 TMZ 有提高心肌对缺血缺氧耐受作用，伍用复方丹参滴丸具有在心肌缺血时保护线粒体呼吸链功能 7，清除氧自由基，降低氧耗量，提高机体对缺氧的耐受力 8。二者伍用可能具有协同作用，而增加疗效 9。表 2 未显示 TMZ 或 TMZ 伍复方丹参滴丸对接受 PTCA 治疗的稳定型心绞痛病例的临床疗效有影响，与一般内科治疗无显著性差异。中国 TMZ 多中心临床研究协作组应用运动试验来评价 TMZ
13、 的抗心绞痛作用，结果表明，TMZ 显著地增加运动持续时间和总工作量，延长心绞痛发作时间及 ST 段下降达到 1mm 的时间 10。在本组病例中使用 ICECG ST段改变，体表 ECG ST 段改变，及左室收缩功能指标(EF) 等为观察指标，未显示 TMZ 组对接受 PTCA 治疗的稳定性心绞痛病例较一般治疗组有显著差异。可能与选用指标不及运动试验灵敏，且观察例数较少有关，结论尚待进一步研究。表 2 未显示 TMZ 或 TMZ 伍复方丹参滴丸对接受 PTCA 治疗的急性心梗病例的临床疗效有影响，与一般内科治疗无显著性差异。这可能由于本组 18 例急性心梗病例中，行急诊PTCA 的 11 例
14、(其中一般治疗 4 例)，非急诊 PTCA 的仅 7 例( 其中一般治疗 3 例)(X22.231 ，P0.328)，而急诊 PTCA 病例( 服药者)都于服用 TMZ 或 TMZ 伍复方丹参滴丸 12h 内行 PTCA，此时可能药物尚未产生疗效。此外由于本研究 PTCA 成功率 100%，无导管室事件(死亡、严重心律失常、需行急诊外科冠脉搭桥的急性心梗) 发生，还由于本研究急性心梗急诊 PTCA 病例中仅一例在术后 30d 内发生心绞痛，非急诊 PTCA 无心绞痛发生。急性心梗 PTCA 成功率高，PTCA 后心绞痛发生例数很少，不易比较急诊 PTCA 与非急诊 PTCA 二者心绞痛缓解率及
15、发作持续时间。但表 3 显示 PTCA 术后 30d 体表心电团ST 段拾高值，非急诊 PTCA 组显著低于急诊 PTCA 组(P0.05)。由于急性心梗急诊 PTCA病例，如前所述均是在接受 TMZ 或 TMZ 伍复方丹参滴丸治疗后数小时内行急诊 PTCA，这就进一步提示 TMZ 伍复方丹参滴丸对急性心梗 PTCA 病例心肌有保护作用。 综上所述，本研究结果表明，TMZ 伍复方丹参滴丸对不稳定型心绞痛、急性心梗PTCA 治疗病例，当 PTCA 时及 PTCA 后，均显示可以改善心肌供血以及提高心肌细胞对缺血的耐受性。对 PTCA 治疗过程中瞬时心肌缺血和缺血后再灌注有预防性干预作用。本研究结
16、果提示，对冠心病 PTCA 治疗病例，无论是不稳定型心绞痛或急性心肌梗死病例，临床应当推广 PTCA 前使用 TMZ 伍复方丹参滴丸 1 周以上，PTCA 后继续使用 30d 以上。参考文献：1. 李祟信，侯玉清，刘 俭，等冠状动脉内心电图对冠状动脉内球囊扩张时缺血预应症的评价中国心脏起搏与心电生理杂志，1997；11(3) ： 1442. 潘伟民，叶红华，蒋建设，等犬急性心肌缺血冠状动脉内心电图的变化心电学杂志，2000；19(3)：1473. McComack stimulates glucose oxidation in normoxic, ischemic and reperfused
17、 ischemic rat hearts. Circulation, 1996; 93(1):135.4. Recommendations of the Task Force of the France Society of Cardiology. Management of stable angina-pectorisEur Heart J，1997；18(3)：2945. 赵艳芳，秦永文，李建国TMZ 对实验性心肌缺血的保护作用第二军医大学学报，2001；22(9)：16. 魏君. 复方丹参滴丸对冠心病患者血液流变学的影响中国微循环，2001；5(2)：1467. 马丽英，高卫东，王孝铭，等. 急性心肌缺血再灌注损伤及其保护作用的研究丹参制剂的作用. 中国病理生理杂志，1989；5(4)：2128. 陈维洲丹参的药理药学学报，1984；19：8759. 卢军，王 风，林英忠，等 TMZ 和复方丹参滴丸在经皮腔内冠状动脉成形术中的心肌保护作用临床心血管病杂志，2001；17(8)：37710. 中国 TMZ 多中心临床研究协作组TMZ 对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察. 中华心血管病杂志，2000；28（5）：339收稿日期：20020715
