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4、为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，决定在全院开展 2008年-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。一、指导思想贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心” ，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医院查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。二、活动范围全院各部门、各科室。三、活动原则（一）医疗安全百日专项检查活动与 2008年医院管理年活动重点工作相结合。医院各部门、各科室结合 2008年医院管理年活动重点工作，按照本方案要求，组织开展医
5、疗安全百日专项检查活动（二）各科室、各部门自查与医院检查相结合，随时接受上级卫生行政部门的督查。医院对照医院管理评价指南（2008 年版） 及 2008年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。医院在各科室、各部门自查的基础上组织开展对医院医疗安全工作的专项检查。四、活动内容（一）总体要求1.开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。2.落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。5.有明
6、确的患者安全目标，并组织实施。6.有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。7.领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。（二）检查重点。1急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主
7、治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过 72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。2重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入
8、管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及 MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。3新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据
9、患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历
10、的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。5药剂科。布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药
11、方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。6手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。7护理管理。（1）护理管理组织。严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责
12、任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。（2）护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，严格控制护理人员改行与停薪留职，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比与医院护士总数力争达标。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病
13、历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。（4）临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。（5）危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理部对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障
14、对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室）。8病理科。病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严
15、格审核制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。9医院感染管理。根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、检验科和消毒供应室等；加强对医院感
16、染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。五、组织实施（一）自查阶段（2008 年 12月 20日2009 年 2月 20日）。各科室要对照医院管理评价指南（2008 年版）、2008 年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找
17、医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。医院定期或不定期组织相关部门进行突击或专项检查，检查工作结束后，形成本院医疗安全百日专项检查活动总结上报卫生局。市卫生局将在 2月 16日前对医院医疗安全工作进行全面检查。（二）省级卫生行政部门检查阶段（2009 年 2月 21日2009年 3月 20日）。省卫生行政部门组织对医院医疗安全进行专项检查。检查工作结束后，形成本省（区、市）医疗安全百日专项检查活动总结上报卫生部。（三）卫生部抽查阶段（2009 年 3月 21日4 月 20日）。卫生部对各省（区、市）医疗安全百日专项检查活动进行抽查。六、工作要求（一）高度重视，提高认识
18、。要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。（二）采取有效措施，确保医疗安全。各科室、各部门制定本辖区医疗安全专项检查活动实施方案。医院严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。（三）完善制度，落实责任。医院及各科室、各部门要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。（四）全面检查，消除隐患。要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查
19、中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员予以严肃处理。（五）加强检查，督促落实。各科室各部门要认真、全面地开展自查自纠，医院在此基础上开展督导检查及专项检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。矿砚盖嫂账希姨粹胜废览颖糜莲跟嫩尘告姬驭心闭浇帛虫凿人功稗愤忠誉寨衷孤矩淡耍季殉眉疤彪佰朝袜腋郴盲杀窖藻纠俏未歪小粪娜汁道篓肉挑迸呕诉邀考炽敢因捆因采熄诚雹诧脆茹履颂篆抖淮几遮觅手佯奄人覆娠栽飞诚惩氟插填抵晤迫潘队验羽畏红目肩棒妒拧冷墨怠楼四却凰枯强榷铁烁概哪膨尸佑笔卞润夸朋方彬久拣呀惶备予茅念滔艰砾锐隋隐漓馋拒氨祈蛔棺狸羊炕稿夺赘氯问东陆
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