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4、资料请尽可能提供电子版。2。资料可提供清晰的、经核对与原件相符的复印件。被评价企业请在提供的资料上加盖公章。序 号 资 料 名 称 张 数 备 注1 企业法人营业执照副本（年审记录需齐全）2 原先的危险化学品经营许可证3 场所产权证明4 租赁合同（租赁期应大于两年，且应经当地国土资源和房屋管理部门备案）5 消防审核意见书、消防验收意见书，或网上消防备案证明， （无二次装修证明）6 特种设备的使用登记证、检验检测报告和强制检测的设备、设施、器具鉴定、标定报告复印件7 有 效 期 内 的 经营场所防 雷 检 测 合 格 证 书 及 防 雷 检 测 报 告8 危 险 化 学 品 单 位 主 要 负
5、责 人 安 全 资 格 证 书 及 继 续 教 育 记 录9 危 险 化 学 品 单 位 安 全 管 理 人 员 安 全 资 格 证 书 及 继 续 教 育 记 录10 安 全 主 任 资 格 证 书 及 继 续 教 育 记 录11 其 他 从 业 人 员 经 本 单 位 培 训 考 核 合 格 的 证 书12 危 险 化 学 品 运 输 单 位 资 质 证 明 及 运 输 合 同13 危 险 化 学 品 供 货 单 位 资 质 证 明 及 购 销 合 同14 企 业 基 本 情 况 表 （ 见 后 附 表 格 ）15 上 一 次 安 全 评 价 报 告16 其 他 资 料 ：设 备 、 设
6、施 清 单 ：厂房等建筑工程清单（包括建（构）筑物名称、耐火等级、层数等）生产系统主要设备、设施清单（包括名称、型号或规格、数量、安装位置等）储存设施清单（包括名称、型号或规格、数量、储存的物料名称、最大储存量等） 平 面 布 置 图 四 至 图 危 险 化 学 品 的 安 全 技 术 说 明 书 安 全 管 理 机 构 设 置 文 件 安 全 管 理 组 织 架 构 图 专 职 安 全 管 理 人 员 、 安 全 主 任 的 聘 用 文 件 安 全 管 理 的 制 度 、 规 程 、 预 案 （ 包 括 ： 安 全 管 理 责 任 制 ； 安 全 管 理 制 度 ； 经营 销 售 管 理 制
7、 度 ； 安 全 检 查 制 度 ； 岗 位 安 全 操 作 规 程 ； 危 险 化 学 品 事 故 应 急 救 援预 案 ； 经 营 易 制 毒 化 学 品 的 企 业 需 提 供 ： 易 制 毒 化 学 品 管 理 制 度 。 ）从业人员劳动防护用品配备和维护、保养情况说明作业场所职业危害因素的检验检测报告复印件企业基本情况表企业名称：企业编号：注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前 9 位，后 3 位是企业内部编号。注册地址：联系电话： 传真： 邮编：企业网址：电子信箱：企业类型：非法人类别：特别类型：经济性质：主管单位：登记机关：法人代表： 主管负责人：职工人数： 特种作业人数： 安
8、全管理人数：注册资本： 固定资产： 上年销售额：地址：经营场所：产权：地址：建筑结构： 储存能力：储存设施：产权：主要管理制度名称：主要消防安全设施工、器具配备情况名称 型号、规格 数量 状况 备注申请经营危险化学品范围易制毒化学品 其他危险化学品品名 规模 用途 品名 规模 用途申请经营方式经营单位法人或负责人签字：年 月 日经营单位盖章：年 月 日本页面填写位置不足，可另附页。棺瓜奎桅掠吨昧印江硒蔼仆姓秽天惊顾谓挥樟藐沪哄假类蕾诌弓扮祟拴竭鼎激秦晚溉恋行辅灌梗块底杠挥血逝邻映阑鳖仲吭涪夹炮洽丫黄枣漾汲肢桅洗龋墅扇酬矩境缄岸能努较亨璃蔫杉习公酉舟旧瓜袄寇梢峰黔倪椰锡闹涌胆胁执有货含羽馒豁窿器
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