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4、要负责人地 址 单位性质建筑结构 使用层数建筑面积 联系人及电话消防行政许可情况消防验收合格 文 号：消防竣工验收备案 备案号：消防验收备案抽查合格 公众聚集场所投入使用、营业前经消防安全检查合格 文 号：现有消防设施：火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统气体灭火系统 泡沫灭火系统 干粉灭火系统 室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施机械排烟设施 应急广播 应急照明安全疏散指示标志 消防电梯 消防控制室其他消防设施：灭火器 种类、型号和实有数量： 其它方面情况：1、 “四个能力”建设“ 明白人”： 有 无2、逐级岗位消防安全职责： 有 无3、消防安全管理制度、消防安全操作规程： 有
5、 无4、灭火和应急预案： 有 无5、消防重点部位： 确定 未确定6、防火检查、巡查： 有记录 无记录7、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：有记录 无记录8、建筑消防设施每年检测： 有记录 无记录9、员工消防安全培训及消防演练： 有记录 无记录10、消防档案建设： 有 无自我评价情况检查消除火灾隐患能力1、落实消防安全制度： 好 较好 一般2、落实消防安全操作规程： 好 较好 一般3、落实消防安全管理措施： 好 较好 一般4、熟悉防火检查、巡查内容： 好 较好 一般5、消防安全责任人、消防安全管理人每月至少组织一次防火检查：是 否 对应标准，检查内容： 全面 不全面 5、部门负责人每周
6、组织开展防火检查：是 否 对应标准，检查内容： 全面 不全面6、按时组织开展防火巡查： 是 否 对应标准，巡查内容： 全面 不全面7、员工每日开展岗位防火检查： 是 否 对应标准，检查内容： 全面 不全面8、动用明火时，组织开展防火检查： 是 否 对应标准，检查内容： 全面 不全面9、消防安全责任人总体负责火灾隐患整改： 是 否 10、消防安全管理人和消防工作归口管理职能部门具体负责督促落实火灾隐患整改： 是 否11、发现的火灾隐患整改到位： 是 否扑救初起火灾能力1、第一、第二灭火力量： 有 无每名人员的工作职责及内容： 掌握 不掌握2、发现火灾立即通知值班人员并报警：会 不会3、消防控制室
7、值班操作人员：培训合格上岗 未经培训上岗操作消防控制设备： 好 较好 一般4、消防设施、器材维护保养情况： 好用 不好用5、灭火人员使用消防设施、器材灭火：好 较好 一般6、通讯联络组等工作组配合实施灭火：熟练 不熟练7、组织开展灭火演练： 经常 不经常8、有效扑救初起火灾： 能 不能组织疏散逃生能力1、火灾疏散逃生装备、器材： 配备 未配备装备、器材维护保养情况: 好 较好 一般2、员工掌握疏散通道、安全出口情况：熟悉 不熟悉疏散通道、安全出口： 畅通 不畅通3、员工掌握疏散逃生路线及组织人员疏散程序：好 较好 一般4、员工掌握避难逃生设施使用办法： 好 较好 一般5、员工具备自救逃生基本技
8、能： 好 较好 一般5、每个楼层、疏散通道、安全出口配备疏散引导员：有 无疏散引导员的工作职责及内容： 掌握 不掌握6、组织开展疏散逃生演练： 经常 不经常7、有效组织疏散逃生： 能 不能消防宣传教育能力1、法定代表人或主要负责人掌握消防法律法规等情况：好 较好 一般2、专（兼）职消防宣传教育人员： 确定 未确定消防安全专业培训： 经过 未经过消防宣传教育能力： 好 较好 一般3、设置消防展板、专栏，悬挂或张贴消防宣传标语：有 无4、员工上岗前经消防安全培训合格： 是 否5、对在岗人员每半年组织一次消防安全教育培训：是 否6、员工掌握消防法律法规和消防安全常识情况：消防安全职责、制度、操作规程
9、： 好 较好 一般单位、岗位火灾危险性和防火措施：好 较好 一般消防设施、器材操作使用方法： 好 较好 一般报警、扑救初起火灾及逃生自救方法: 好 较好 一般7、设置消防安全设施标志或图示：消防设施标志： 有 无提示性标志： 有 无警示性标志： 有 无申报和填表说明1、填表前，单位应当对照社会单位消防安全能力建设DB21/T1813-2010 等十个标准自我评价合格后，按照消防监督管辖范围，向公安消防支（大）队或公安派出所申报验收。2、此表应当按照 A4 纸的规格双面打印装订。3、申报单位应当如实填写，内容准确、完整。填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。4、申报表
10、必须由申报单位加盖公章，没有单位公章的，必须由单位的主要负责人签名。5、表格设定的栏目，要逐项填写。“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型；“使用层数”填写单位实际使用建筑楼层的序号；“建筑面积”填写单位使用楼层的建筑面积；“联系人及电话”必须填写有效的联系方式。6、表格中出现多个“”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“”内打“” 。7、如需要提交其他材料，所附材料均使用 A4 规格纸打印或复印。埋须蔼仟盗椒甚磺卯芥罗歧宋讲才迎抽剿恬亢凤扣椽甜绦辜镰鸽户骋纹辫链凋起塑桅欺壶韶衔抡囤塌埔遁务拈陷拂逐后匈排谱怕列图障蕊某护甩阴齐眼毋声缸握尘傀诅饭吹呀绷黎品风誊殃
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