1、1冀中能源邢台矿业集团总医院临床、医技医 疗质量安全管理与持续改进记录册科 室： 年 度： 冀中能源邢台矿业集团总医院医院评审的原则：2坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原 则医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵医院工作目标：“以病人为中心”质 量 安 全服 务 管 理 绩 效为进一步加强对临床、医技科室及护理单元质量与安全的管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“ 科室” ）的
2、质量管理水平3和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技与职能科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：可设：病案质量管理组医院感染管理组临床路径管理组单病种管理组合理用药（检查）管理
3、组“ 三基三严” 培训考核管理 组 医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组病房管理组护理文书组护理操作组消毒隔离组护理服务组护理急救组等；（三）医技科室：“ 三基三严”培训考核管理组不良事件管理组急危重症患者的管理组设备与器械维修维检组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进
4、行实时监控。（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。（四）根据冀中能源邢台矿业集团总医院质量安全管理持续改进方案下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理4相关指标与数据，并
5、能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质量，保障医疗安全。（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全 责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求
6、（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、 “ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技 术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管理，住院超30 天以及出院两周和 30 天内再入院患者的管理等质量与安全内容。 2. 护理单元：护理服
7、务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理，护理文书管理， 临床路径管理，单病种管理，整体护理管理， “ 三基三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量与安全内容。 3. 医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药 物不良反应管理， “ 三基三严” 培训 考核管理，不良事件管理等内容。 4.其他：其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际和质量与安全管理重
8、点内容自行确定。五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动5中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充分体现质量与安全的持续改进。每月 3 日前各科室将上月质量与安全管理小组活动情况上报主管职能部门。六、科室质量与安全管理小组活动要求1、活动时间：定期活动：每月 25 日至 30 日之间。常规活动随时进行。2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。七、科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况2、抗生素应用的相关分析和统计数据3、科室不良事件的统计与分
9、析4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析5、核心医疗制度专项检查情况6、科室平均住院日及住院费用统计及分析7、非计划再次手术统计及分析8、术前平均住院日统计和分析9、三级医师授权执行情况的调整与分析10、患者十大安全目标的检查情况11、院感相关指标的监测和分析12、住院超 30 天以及出院两周和 30 天内再入院患者分析13、年度工作总结和下一年度工作计划14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。（注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于5 项， 结合本科室工作实际，作为每月开展的活动内容可以交替进行。）每月必须开展的内容：（1）运行病历质量综合
10、检查：每月至少开展一次，每个医疗组抽取 50%以上运行病历或抽取科室内每位医 师 5份以上运行病历，按照河北省住院病历质量评价标准，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。 （2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈。 （3）核心制度执行情况的评价。重点开展的内容：（1）抗生素的合理应用分析（2）急危重症患者的6管理（3）围手术期的管理（4）患者十大安全目标的落实（5）大额医疗费用患者的管理（6）
11、住院超 30 天患者的管理等内容。定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照冀中能源邢台矿业集团总医院质量安全管理持续改进方案，每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分析要明确到个人。 （2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。 ）八、质量与安全管理小组活动记录标准模板质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室在
12、开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。九、其他事项科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相应的活动， 认真排查、分析、 总结存在的问题 ，并有针对性的制定措施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。十、2014 年各项医疗质控指标1.法定传染病报告率 100。2.医疗质量安全事件报告率90。3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100。4.入出院诊断符合率95。5.院内急会诊到位时间10 分钟。6.
13、急诊留观时间48 小 时。7.急救物品完好率 100。8.合格病历率90。9.平均住院日13 天。10.择期手术患者术前平均住院日3 天。11.病床使用率90。12.病床周转次数19 次年。713.医疗器械消毒灭菌合格率 100。14.手术安全核查率 100%。15.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%。16.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。17.开展成分输血比例90。18.输血适应证合格率90。19.手术前后诊断符合率95。20.临床主要诊断、病理诊断符合率60。21.CT 检查阳性率70。22.MRI 检查阳性率70。23.大型 X 光机检查阳
14、性率70。24.急危重症抢救成功率80。25.治愈好转率90。26.清洁手术切口甲级愈合率97。27.清洁手术切口感染率1.5。28.麻醉死亡率0.02。29.处方合格率98。30.临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。31.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2）。32.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。33.细菌室间质评全年鉴定正确率80。34.药品收入占医疗总收入比例42。35.对口支援任务完成率 100%。36.抗菌药物品种不超过 35 种。37.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。38.门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。39.抗菌药物使用强度力争控
15、制在 40DDD 以下。40.I 类 切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至2 小时。42.I 类 切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。43.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%。844.同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。三代及四代头孢菌素（含复方制 剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗
16、真菌类抗菌药物不超过 5 个品种（“一品两 规” ）。十一、医技科室医疗质量目标共性质量目标：（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率95% 2、检查报告误诊率3、 3、报告及时性95% 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30 分 钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查 开始到出具结果时间6 小 时，细 菌学等检验项目自检查开始到出具 结果时间4 天6、B 超、内镜查完即发报告( 立等可取30 分钟)7、放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率95、
17、 9、万元以上医疗设备、仪器使用时间50 小时/ 周 （一）放射科 1、X 光 摄片甲片率90、 2、 废片率0.5% 3、X 线诊 断报告与手术病理对照符合率（诊 断符合率）95、4、大型 X 光机检查阳性率70%、 5、CT 检查阳性率70%、 6、MRI 检查 阳性率70%、 7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度90%、 （二）检验科 1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS80）、 92、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2）、 3、细菌室间质评全年鉴定正确率95%、 4、尿沉渣异常复检率达 100% 5、报告单审核率达 100% 6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平
18、均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90%、 （三）病理科 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分 钟 （四）药剂科 1、处方复核率100% 2、处方调配差错率1/10000 3、中药处方饮片误差5% 4、无假冒伪劣药品 5、药品供应满足率95% 国家基本药品使用率75%6、药品收入占总收入比例30%、 7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例35%、 8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例30%、 9、 每 100 张处方使用抗菌药物的比例15%、 10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度90%、 （五）医院感染 1、医院感染率5%、 2、医院感染现患率10%、 3、
19、医院感染现患调查实查率96%、 4、医院感染漏报率5%、 5、清洁手术切口感染率0.5%、 6、医疗器械消毒灭菌合格率达到 100%、 7、一次性注射器、输液输血器用后毁形率达 100%、 （六）护理管理1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管 护理、背部 护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95% ；基础护 理合格率95%、2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率90%、 103、病人对护理工作和服务态度满意度95%、4、健康教育覆盖率达到 100% 5、 护理表格书写合格率95%、 6、一人一针一管执行率应达到 100%、 7、医疗器械消毒灭菌合格率达到 100%、 8、每百张床年护理严重
20、差错发生次数0.5% 9、无护理并发症（烫伤、褥疮、 坠床）（难免褥疮例外）、 10、年护理事故发生次数为零 11、新护士上岗前培训率 100%；主管护师以上 继教覆盖率80% 12、技术操作考核， 护师以下职称每年一次、主管护师每 3 年一次，参与率95%；护理人 员理论考试（分科别）每年一次，参与率95% 13、病房床位与病房护士比例 1：0.414、优质护理服务覆盖 80%以上病房 15、临床一线护士占全院护士比例不低于 95% （七）门诊管理1、处方合格率98%、 2、门诊病历书写格式合格率90%、 3、门诊与出院诊断符合率90%、 4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%、 5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟 6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20% 7、本地患者复诊预约率达到 50% 8、口腔科复诊预约率达到 60%。 9、产前检查复诊预约率达到 60%。 10、术后病人复查复诊预约率达到 60%。 11、“先诊疗、 后结算”模式患者数占就 诊患者数 10%。 （八）临床路径与单病种管理 1、15 种临床路径管理病种和 10 种单病种质控2、15 种临床路径管理和 10 单病种入组率 50% 3、15 临床路径管理和 10 单病种入组完成率 90%
