1、脊柱解剖及手术入路 中医骨伤教研室 n (一 ).特点 n 1.颈椎 : n 棘突分叉 n 横突孔 n 椎体钩 一 .脊柱解剖 n (一 ).特点 n 1.颈椎 : n C1为弓侧块 n C2齿突 一 .脊柱解剖 (一 ).特点 2.胸椎 n (1)椎体及横突有 肋凹 n (2)棘突长呈叠瓦 状 一 .脊柱解剖 一 .脊柱解剖 n (一 ).特点 n 3.腰椎 n (1).横突棘突近水 平 n (2).关节突矢状位 一 .脊柱解剖 n (一 ).特点 n 4.骶椎 n (1).骶关节嵴 -骶角 n (2).骶关节裂孔 一 .脊柱解剖 n (二 ).脊椎 连结 n 1.椎间盘是椎体与椎体之间的软
2、 骨连接。 由中心的髓核和周围的纤维环 组成。 n 2.前纵韧带和后纵韧带 在椎骨前面有前纵韧带，上连 枕骨大孔前缘，下达骶骨前面 。 在椎体后面有后纵韧带。 在棘突尖上有棘上韧带。颈部 的棘上韧带又称项韧带。 n 3.椎弓间韧带 椎弓间的韧带叫椎弓间韧带， 又称黄韧带。各棘突之间、横 突之间，分别有棘间韧带和横 突间韧带。 一 .脊柱解剖 n (二 ).脊椎 连结 n 4.椎间关节 是关节突之间的连接，为平面关节，可做微小的运 动。 颈椎关节面近于水平，其运动较自由； 胸椎的关节面近冠状，可做回旋运动； 腰椎的关节面为矢状位，允许脊柱屈伸和侧屈。 一 .脊柱解剖 n (二 ).脊椎 连结 n
3、 5.环枕关节和环枢关节 环枕关节由环椎上关节凹与 枕骨髁组成，属椭圆关节 。 n 环椎前弓和后弓还有环枕 前膜和环枕后膜分别与枕 骨大孔前、后缘相连 。 环枢关节包括环枢外侧关节 和环椎齿突关节 。 n 环枢外侧关节由环椎下关 节面与枢椎的上关节面组 成 。 n 环椎齿突关节为环椎前弓 的齿突凹与齿突所组成 。 n 关节有齿突尖韧带、翼状 韧带、环椎横韧带及十字 韧带 。 n 后纵韧带向上延伸称覆膜 。 n (三 ).肌肉 n 1.第一层 : n 斜方肌 (颈胸段 ) n 背阔肌 (下 6胸椎及 腰椎 ) 一 .脊柱解剖 n (三 ).肌肉 n 2.第二层 : n 头颈夹肌 (颈段 ) n
4、肩胛提肌 (上 4颈椎 ) n 菱形肌 (下 2颈 ,上 4 胸 ) n 上 ,下后锯肌 (肩胛 骨与脊柱间 ) 一 .脊柱解剖 n (三 ).肌肉 n 3.第三层 : 骶棘肌 头半棘 头最长肌 n 4.第四层 : 脊柱短肌 如横突棘肌 ,半棘肌 一 .脊柱解剖 二 .脊柱手术入路 n (一 ).后侧入路 n 1.后正中入路 n (1).显露椎板 :用于脊柱骨折脱位整复 ;脊 柱融合 n (2).显露椎管 :脊髓探查或减压术 n 腰椎间盘手术 n 腰椎椎体后缘手术 n 2.后外侧入路 : n (1).肋骨横突切除术 :胸椎结核 .推开胸膜进 入椎体侧方 n (2).胸膜联合切口 :胸 12腰
5、1结核 .推开腹 膜进入椎体侧方 . 二 .脊柱手术入路 n (二 ).前侧入路 : n 1.C2-7前外侧入路 :用于 C2-7结核 ;椎间 盘突出 n 2.倒八字切口 :下腰段结核 n 3.其他 :如经口腔 ,经胸 ,腹腔等 二 .脊柱手术入路 脊柱手术入路 n 一 .颈 2-7前外侧切口 n (一 ).适应症 :C2-7 TB;椎突 n (二 ).体位 :仰卧 ,患肩垫枕 ,颈微后仰 ,头转向 对侧 ,以宽胶布将头固定 n (三 )手术步骤 : n 1.切口 :沿胸锁乳突肌前缘作切口 n C3-5左侧 C5-7右侧 n 2.显露颈外静脉 :切开颈阔肌 ,结扎颈外 浅静脉 n 3.显露气管
6、前 fas:沿胸锁乳突肌前缘 分离 ,指触并保护颈动脉鞘 n 4.显露胸骨舌骨肌 ,胸骨甲状肌 :切开气 管前 fas5.显露甲状腺上动脉 ,喉上神 经 :(上方 )牵颈动脉鞘向外 ,牵气管 ,食 管 ,甲状腺向中线 n 显露甲状腺下动脉 ,喉返神经 :(下方 ) 同上 n 6.显露颈长肌 :切断结扎甲状腺下动脉 ,进一步牵 甲状腺向中线即可 n 7.显露椎体 :切开颈深 fas n 手术二 : n 2.显露颈外静脉 :切开皮肤及颈阔肌 ,于切口上方 可见 ;可将其向后牵开或切断 n 3.显露胸锁乳突肌 :沿其前缘作分离 ,并将 其向外牵开 ,并保护副神经 n 4.显露颈动脉鞘 :仔细游离后牵
7、向中线 n 5.显露颈长肌 ,头长肌 ,咽后脓肿 n 6.清除脓肿 n 7.探查椎体病灶及刮除病灶 n 8.剥离椎体前方韧带 ,显露椎体 n 9.植骨 n 10.缝合 脊柱手术入路 n 二 .颈后侧正中切口 n (一 ).适应症 : 颈椎骨折切开复位内固定术 n 颈椎脱位 n 颈椎融合术 n (二 ).手术步骤 : n 1.切口 :C1-7后正中线 n 2.显露深 fas:牵开皮瓣即可 n 3.显露椎板 :切开深 fas及项韧带 n 以骨刀沿棘突两侧剥离 ,并以干纱布填塞止 血 n 4.复位或固定 ,或融合 脊柱手术入路 n 三 .胸 ,腰椎后正中切口 适应症及手术步骤同颈后侧正中切口 n 四
8、 .胸 1-12后外侧切口 (一 ).适应症 :椎体侧面手术 通过切除肋小头关节到达病灶 ,根据病灶一般 须切除 1-2个肋骨小头节 (二 ).手术步骤 : 1.切口 :以病变椎体为中心 ,于棘突旁 2横指作 纵切口 切口上下端至少应包括病变椎体上 ,下各一个 椎体 n 2.显露深 fas n 3.显露骶棘肌 : 第一层切开斜方 ,背阔肌 第二层切开菱形 ,上下锯肌并牵开 n 4.显露横突尖及肋骨 :纵分骶棘肌并 牵开 n 5.显露肋骨颈及肋结节关节面 :切断 横突周围肌肉 ,肋横关节及韧带 ,剥离 并咬去横突 n 6.显露肋骨近段 :切开骨膜并剥离 n 剪断肋骨 ,使近段 游离 n 7.显露
9、椎体前外侧 :提起肋骨近段 ,并 剥离肋小头关节 n 8.显露椎体 :结扎肋间血管神经 ,将胸 膜及胸膜外组织推向前外侧 ,远离椎 体 ,可显露椎体侧方约指头大范围 n (三 ).术中注意点 : n 1.防止损伤胸膜 ,形成气胸 n 2.缝合前常规 “吹气 ”观察有无胸膜 损伤 脊柱手术入路 n 五 .后侧显露胸腰椎椎管切口 n (一 ).适应症 :1.脊髓探查术 n 2.脊髓减压术 n 3.腰椎间盘突出摘除术 n (二 ).手术步骤 :1.切口 :以病灶为中心 ,作纵切口 n 2.显露深 fas n 3.显露棘突 ,椎板 :切开深 fas后沿棘突旁剥离 n 4.切除棘突和黄韧带 n 5.骨凿
10、开窗暴露椎管 脊柱手术入路 六 .经胸显露胸椎椎体切口 n (一 ).适应症 :胸椎椎体病灶清除 n (二 ).手术步骤 : n 1.切口 :沿病变椎体相应肋骨从骶棘肌外缘 起 ,至腋前线上 ,术时可任选第 5-9肋 n 2.显露深 fas n 3.显露肋骨骨膜 :切开胸壁肌肉 n 4.显露肋骨床 :切除肋骨 n 5.切开胸膜及肋骨条 :切开胸膜使术 侧肺萎缩后 ,再扩大肋骨骨床切口 n 6.结扎肋间动脉 n 7.暴露椎体 脊柱手术入路 七 .后外侧显露胸腰椎体侧面切口 n (一 ).适应症 :下胸段 ,上腰段椎体侧面病灶 n (二 ).手术步骤 : n 1.切口 :胸 10棘突旁 4cm,纵
11、下至十二肋 , 并沿十二肋向外下方止于髂前上棘内侧 4cm处 n 2.显露背阔肌及腹外斜肌 n 3.显露 12肋 :沿 12肋下缘横切背阔 肌和下后锯肌 ,将 12肋上的骶棘肌剥 离并切断 ,牵向脊柱 n 4.显露肋骨床 :先切除 T12横突 ;再切 断肋骨头处的韧带 ;然后取出 12肋 ( 备用 ).可显露胸椎椎体侧面 n 5.腹膜及肾外脂肪 :沿 12肋床远端下 缘切断腹内外斜肌及腹横肌 n 6.显露腰椎体 :以生理盐水纱布裹手 指 ,并将腹膜 ,肾 ,输尿管向内推开 ,直 达椎体 n 7.进一步显露病灶 :由下向后切开十 二肋肋床 ,结扎 12肋肋间血管 脊柱手术入路 八 经过腹膜外显露
12、下段腰椎椎体切口 n (又称为腹部倒八字切口或腹壁外侧切 口 ) n (一 )适应症 : n 适宜显露腰 35 椎体外侧 . n (二 )手术步骤 : n 1 切口 :由 12肋远端斜向内下 ,止于骨 棘上方 57cm. n 2 依次显露腹壁肌肉 (腹外斜肌 ,腹内 斜肌 ,腹横肌 ). n 3 显露腹膜 :顺腹外斜肌方向分开腹 外斜肌 , n 顺切口方向切断腹内斜肌与腹横肌 , 先作一小切口 ,推开腹膜后先钳夹再 切断结扎 ,依次进行 .(注意不要损伤 腹膜及筋索 ) n 4 显露腰大肌 :将腹膜推向中线 (避免 损伤输尿管 ). n 5 显露椎体 :若腹膜与腰大肌无粘连 时 ,可完全推开腹膜见椎体 (实际上很 少 ). n 有粘连时可沿椎体外缘 ?性分离腰大 肌 ,并剥离其附着点 ,显露椎体前外侧 . n 亦可沿腰大肌脓肿或窦道进入病灶椎 体 .
