1、羊水栓塞诊治 当今我们的一些困惑 羊水栓塞的特点 羊水栓塞是一种复杂的临床情况，以分娩期或产后即刻突 发低血压、低氧血症和严重的消耗性凝血功能障碍为特点 临床表现差异很大，三个特点不一定完全出现， 顿挫型 (forme fruste ) 羊水栓塞 羊水栓塞罕见而不可预防，没有医生对此紧急救治具有 丰 富 的临床经验 羊水栓塞的发病机制及诊治策略不完善，在临床工作中存 在一些困惑 经典三角 三角 急性 心血管衰竭 急性缺氧 凝血功能障碍 我们的一些困惑 如何认识羊水栓塞？ 羊水进入母体就会发生羊水栓塞吗？循环中找到胎儿 有型物质是羊水栓塞诊断的金标准吗？ 羊水栓塞 是机械性栓塞吗？ 羊水栓塞的高
2、危因素有哪些？宫缩 过强是诱因吗 ？ 如何早期识别羊水栓塞？ 发生羊水栓塞后的抢救重点是什么？ 从定义看对疾病的认识 国内对羊水栓塞的定义 ： 羊水栓塞 是指 羊水进入母体血循环 引起的 急性肺栓 塞 、 过敏性休克 、弥散性血管内凝血、多器官功能衰 竭或突然死亡的一系列严重症状的综合征 。 国外文献未对其特殊定义，归纳其特点为 : 低血压 ，血管性休克，呼吸困难和严重的消耗性凝 血。 羊水进入母体就会发生羊水栓塞吗？ 目前羊水栓塞在死亡前的诊断常依靠临床表现及通过 在母体中心静脉血或肺动脉血查找到羊水成分 。 死亡 后的确诊则主要依靠肺组织病理学查找羊水成分 (鳞 状上皮 、 毳毛、黏液、胎
3、粪 )。 在法医学诊断中，组织病理学切片中找到羊水有形成 分常被视为诊断羊水栓塞的金标准。 羊水进入母体就会发生羊水栓塞吗？ 在重度子痫前期，心脏病，感染性休克的病人中用肺动脉 导管肺动脉远端吸取标本中证明鳞状细胞和滋养层细胞被 运送至肺动脉血管床 胎儿鳞状细胞和成人鳞状细胞相似，成年男性也可以检测 到血管内皮的脱落细胞鳞状细胞 孕妇的肺动脉床检测到上皮细胞或其他碎屑不再被认为是 诊断羊水栓塞的金标准 羊水进入母体就会发生羊水栓塞吗？ 突发的围分娩期缺氧 ,心血管衰竭和凝血障碍综合症是确实的， 但非羊水或栓塞直接所致。母体循环中获取胎儿源细胞碎片可 能是羊水栓塞的标志 ,但在诊断方面没有足够的
4、敏感性和特异性 ，羊水或胎儿源细胞进入母体循环在正常妊娠是常见的。 大多数羊水栓塞发生在分娩期或妊娠终止时，涉及胎儿物质的 异常侵入或释放进母体循环的疾病是胎盘早剥和胎盘植入，这 表明母胎间正常的生理屏障被破坏。 Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism： CONCLUSIONS 羊水栓塞是机械性栓塞吗？ 1926 年， Ricardo Meyer首次报道了产时猝死的产妇肺血 管中发现了胎儿成分，也是最先提出羊水栓塞是羊水中胎 儿物质物理栓塞母体肺循环的结果的假设。 1927 年 Warden 通过动物实验证明了这一论断。 过去大多数研究认为羊水栓塞一个简单的机械
5、损伤 羊水被压入母体循环后，由于羊水细胞碎片被肺毛细血管过滤而导致肺动脉血流 阻塞，导致组织缺氧 ,右心衰和死亡 仅 证明羊水进入母体血循环但缺乏物理栓塞的证据。 羊水栓塞是简单的机械性栓塞吗？ 直接的羊水注入实验 在灵长动物的试验中，注入自体或同种的羊水，没有不良作用， 尽管有的输了子宫容量的 80% 一名卵巢癌终末期的病人输注人类羊水，没有致病作用 病危病人肺动脉插管技术使得重新评估羊水栓塞发病的早 期理论 羊水栓塞的临床表现是继发于生化介质而不是肺部栓塞 晚期妊娠羊水中的高水平的组织因子途径抑制剂 (TFPI )可 以抑制促凝活性，使得羊水栓塞罕见发生 Clark(2014)羊水栓塞发病
6、机制 分娩过程中母胎屏障破坏 胎儿及感染组织进入母体血循环 易感母胎中促炎介质活化 与全身炎症反应综合征相似 炎症介质和内源性儿茶酚胺引起暂 时性肺动脉高压和子宫张力过高 炎症介质和缺氧诱导心肌抑制，肺 和中枢神经系统损伤 凝血级联 反应的活化 DIC 出血 羊水栓塞发病机制 由于羊水栓塞、胎盘早剥和胎盘植入在临床上具有相同的 凝血级联激活，不能被视为巧合或无关。 由于胎盘滋养 层组织的凝血激素样作用，合理的结论是羊水栓塞相关的 凝血障碍通常还包括源于滋养层的抗原的作用。 羊水栓塞所涉及的临床症状、体征和中央血流动力学变化 在很多情况下与速发型过敏反应或 SIRS和脓毒性休克相 似，表明与类似
7、的内源性促炎介质和促凝物质的激活或释 放有关，是对外源性抗原物质的反应。 Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism： CONCLUSIONS 羊水栓塞发病机制 没有明确是哪一种刺激因子或者是炎性反应介质，导致了这种综合症 的多样的临床表现。 这种情况可能是母体对各种源自胎儿区间的外源性抗原刺激的最终综 合的特异性免疫应答，这些抗原源自胎儿或是炎症。细菌内毒素和毒 素可以增强母体对内源性介质免疫反应的敏感性 罗梅罗预见性的提出 “羊水栓塞或脓毒性休克是由于宫内感染 ? 的假 设，最后的答案很可能是 “两者都是 “。 在分娩过程中胎儿成分进入母体血循环并不少见，羊水栓
8、塞在易感的 孕妇中的发生是无法预防的。目前没有可识别的高危因素，足以在产 科实践中避免或减少羊水栓塞的发生。 Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism： CONCLUSIONS 关于 AFE 高危因素的研究 高危因素 美国 Abenhaim 加拿大 Kramer 牛津大学 Knight 国内 文献 孕 妇 年 龄 大于 35 岁 是 是 是 剖 宫产 是 是 是 产钳 及胎 头 吸引等阴道助 产 是 是 前置胎 盘 是 是 是 胎 盘 早剥 是 是 子 痫 前期 是 是 胎儿窘迫 是 是 宫颈 裂 伤 是 是 羊水 过 多 是 子 宫 破裂 是 是 非洲籍美国人及
9、美国的少数民族 是（ 种族 ） 是（ 医 疗资 源 ） 药 物性引 产 否 是 是 是 多胎妊娠 是 胎膜早破 是 羊膜腔穿刺 是 吸烟 是 肥胖 是 药物引产是羊水栓塞高危因素吗？ 关于 AFE 高危因素的研究目前有三个比较权威的报道 : 美国 Abenhaim等、加拿大 Kramer 等及牛津大学 Knight 等的研究 。 关于引产问题上两个研究得出了相反的结论 。 Kramer等人的研究认为药物性引产诱导的宫缩与自发性宫缩相比， AFE 发生率增加了近 1 倍 ( OR 1. 8， 95%CI 1. 3 2. 7) ， Abenhaim等人的研究认为药物性引产不增加 AFE 的发生率
10、( OR 1. 5， 95% CI 0. 9 2. 3) 。 来自牛津大学的研究认为，引产 ( OR 3. 86， 95%CI 2. 04 7. 31） 是 AFE 的高危因素。 由于 AFE 诊断的难把握性，且可能存在过度诊断的问题，因此截 止目前，仍有许多产科专家们认为羊水栓塞无确切的高危因素。 宫缩过强是诱因吗？ 当宫内压力超过 40mmHg时，子宫胎盘的交换完全停止。 因此当子宫收缩尤其是宫缩过强时，羊水或胎儿组织至少 不会在宫缩时进入到母体循环中，然而在羊水栓塞的病人 血液动力学崩溃之前确实有子宫过强或强直收缩的事实。 这一矛盾的解释是，内源性去甲肾上腺素的释放是对生理 性损害的正常
11、人类血液动力学反应，有明显的促进子宫收 缩的作用，因此在羊水栓塞时或可识别的症状表现之前子 宫收缩增强是常见的，是对羊水栓塞的反应而不是原因 宫缩过强是诱因吗？ 宫缩过强与羊水栓塞相关联的数据无力的、矛盾的而且缺 乏生物合理性。 宫缩过强常有，但羊水栓塞少见 ,个别情 况下的因果关系在不科学的。 Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism： CONCLUSIONS ACOG也没有将宫缩过强与羊水栓塞相联系 Clark(2014)关于危险因素的观点 许多关于危险因素的研究存在共同的缺陷 鸟枪法识别风险因素，使用 P 90 mmHg 尿量 25 ml/hr 动脉 PO2
12、 60 mmHg 恢复子宫张力 纠正凝血参数 心肺复苏 用 100%氧插管通气 如果有指证，开始心肺复苏 ABC 如果没有分娩，监护胎儿并分娩 提供积极地容量或升压支持 多巴胺 : 2 5 g/kg/min 多巴酚丁胺 : 15 30 g/kg/min 去甲肾上腺素 : 0.1 0.4 g/kg/min 肾上腺素 : 0.15 0.30 g/kg/min 在 CVP监测下补液 恢复子宫张力 子宫按摩 宫腔填塞 催产素 前列腺素 改善子宫灌注 将子宫推向左侧以改善静脉回流和子 宫血流 . 纠正凝血功能 红细胞、冰冻血浆或冷沉淀以及血小板， 即使是在凝血障碍尚未证实之前就应该准备 不推荐常规使用重
13、组 FVIIa 重组 FVIIa已经在许多羊水栓塞中的病人中使用，但由于大量血管内血栓 形成导致的不良贫困孕产妇结局的报告 纤溶亢进是凝血障碍重要因素，传统凝血检查难测定 氨甲环酸和抑肽酶已经羊水栓塞的病例中使用 救治羊水栓塞的可用技术 血栓弹力图有助于凝血障碍的精确定位 盆腔血管栓塞 体外循环心肺支持 体外膜肺氧合 主动脉内球囊反搏 血液过滤和血液置换 关于紧急剖宫产 在未分娩的产妇接受心肺复苏术 ,应该考虑紧急剖 腹产 , 这些努力或许能优化和改善新生儿结局 围死亡期的剖宫产手术的决定是复杂的 关于紧急剖宫产 因羊水栓塞心脏骤停的孕妇 ,紧急分娩是有指证的。尽快分娩可 能改善新生儿结局 ,
14、也不会危及产妇恢复。 在母体血流动力学不稳定，但尚未发展成致命性心律失常时， 决定分娩可能确实影响产妇结局。 考虑到不同的母亲和胎儿的需要，在这种情况下 ,没有统一的处 理标准。 这些决策是在所有医学实践中是最困难的，不可能由任何不在 现场的人做出决定 ,当时负责照顾。 Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism 心肺复苏时的胎盘灌注 即使最好的进行心肺复苏，心输出量也只能达到正常 的 1/3, 而在足月妊娠，由于子宫对下腔静脉的压迫，最好的 CRP总是有问题的 在晚期妊娠 CRP时，子宫胎盘的灌注接近于零 心跳骤停的至分娩的间隔与新生儿结局 Clark(2014) Amniotic Fluid Embolism： CONCLUSIONS 所选择的病例如非基于个案的仔细回顾，可能会纳入非羊 水栓塞的病例。 这样误诊使得羊水栓塞的研究进展被阻 碍了 50多年。 建议将来研究诊断或治疗的羊水栓塞病例应限制在有经 典三角表现者，或者是仔细审查病例后的替代诊断者。 虽然羊水栓塞的机制还有待了解 ,这篇文章开头部分提到的 徒劳无功似乎即将结束，通过仔细研究抗原反应和内源性 或炎性介质在羊水栓塞的发生的作用 ,我们似乎终于走上正 轨。 谢谢大家！ 有些个人观点，欢迎批评指正
