1、Case Report 病例演讲比赛 2019 监狱中心医院医院 | 感染科 C ONTENTS 目录 病例思考入院检查 04 03 诊疗过程 02 01 病史资料 Chapter章节 1 病史资料 病史资料 患者 : 陈某 性别： 男 年龄： 54岁 身高： 165cm 体重： 60kg？ 病史资料 1 2 3 3天前患者行肝胆胰 MRI示：肝 VIIII-V段胆管扩张，周围异常灌注，相 邻肝包膜明显增厚，肝前间隙可见淋巴结肿大。腹膜后纤维化伴散在 小淋巴结影。附见：左肾囊肿，右侧胸腔积液。现患者感剑突下及右 上腹胀痛明显，进食后稍有缓解，胃纳差，偶有咳嗽，无明显咳痰， 无头痛头晕，无恶心呕
2、吐，无皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。 3月来体 重下降 5kg。 1月前患者感腹部胀痛明显，伴有咳嗽，无明显咳痰，体温偏高（具体不详） ，门诊查胃镜示：非萎缩性胃炎，腹部 CT示：右肝团片混杂密度灶伴肝内胆 管扩张，肝脏第 IV段低密度灶，肝周少许积液考虑，左肾低密度灶，左肾结石 考虑，附见右侧胸腔少许积液。当地医院考虑存在肺部炎症，予 “头孢他啶针 抗感染及补液营养支持 “等治疗，患者腹痛无明显好转。 患者 8月余前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以剑突下及右上腹为主，为持 续性胀痛，进食后稍有缓解，无明显反酸，无恶心呕吐，无畏寒发热，予 以奥美拉唑口服，腹痛较前稍有缓解。 8月余来，患者腹部胀痛逐
3、渐加重 ，伴有乏力纳差，无明显恶心呕吐，无胸闷气促，无畏寒发热。 v 既往高血压 7年余，最高血压： 150/110mmHg,目前尼福达片 20mg口 服 BID降压治疗，血压控制可。 v 否认 “ 糖尿病、脑卒中、肝炎 ” 等病 史。 v 吸 旱烟 3年余，已戒 7年余，无大量饮 酒史。 v 婚育 史 /家族史均无殊。 特殊病史 一般 情况可。 T:36.7 ， P:100 次 /分， R:18次 /分 ， hp:136/90mmHg 全身皮肤巩膜 无黄染，浅表 淋巴结未及肿 大 心率 100次 / 分，律齐，未 闻及病理性杂 音。 胸廓对称，双 肺呼吸音清， 未及啰音。 腹松软， 剑突下
4、及右上腹部有明 显压痛，肝肋下 2cm，质软，未 触及包块， 脾肋 下未及， 移动性 浊音阴性，双下 肢无水肿，神经 系统阴性。 体格检查 Chapter章节 2 入院检查 血常规 白细胞 5.2109/L 血红蛋白 127g/L 生化 谷丙 21.0U/L 谷草 18.0U/L 白蛋白 39.3g/L 超敏 C 2.0mg/L 肝炎系列 HBsAb（ -）、 HBeAb （ -） 、 HBcAb （ -） HCVAB（ -） 化验检查 甲状腺素： 167.99nmol/l 血沉： 20mm/h 癌胚抗原 10.87ng/ml,铁蛋白 429.60ng/ml 降钙素、 凝血功能 、糖化血红蛋白
5、、 免疫系列无明显异常。 胃镜 普通胃镜检查：非萎缩性胃 炎活检：胃窦 1块。 腹部超声 : 脂肪肝右肝偏低回声团 建议进一步检查 。 心电图、 正常心电图。 胸水超声 胸水：右侧胸腔积 液 。 01 02 03 04 相关检查 影像资料 两肺感染性病变首先考虑，伴右侧胸腔积液，请结合临床，建议复查 。 5.14胸部平扫 (CT) 影像资料 右肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张，肝 、 段低密度灶，较前片（ 2019-04-23）部分为新发病 灶，感染性病变首先考虑，伴肝周及膈下脓肿可能，肿瘤需排除，请结合临床，建议治疗后复查。双肾多 发囊肿考虑。 5.14 上中腹部平扫加增强 Chapte
6、r章节 3 诊疗过程 转科诊断 患者两肺感染，右侧胸腔积液，上中腹部增强 CT示右肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张 ，感染性病变首先考虑，肿瘤需排除。患者血炎症指标正常，目前结核病不能除外。转结核科。 1、肺部感染 (肺结核？ ) 2、腹痛 (肝癌？胆管炎？ ) 3、胸腔积液 (右侧 ) 4、高血压 I级 诊断思路 诊断性抗痨治疗 影像学检查 实验室检查 支气管镜、肝穿、肺穿、肠镜 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. PPD、痰找抗酸杆 菌，
7、结核 T细胞检测 5.17-6.11HRZE 诊断性治疗 纤支镜、活检 结核 T细胞 19pg/ml PPD 阴性 痰找 TB 阴性 血沉 21mm/h 实验室检查 支气管镜 5.24 内镜 所见： 左上叶支气管粘膜充血、肿胀、粗糙，尖段支气管堵塞；右中叶及右下叶支气管气道通畅，粘膜充 血、肿胀、粗糙；未见明显出血及新生物。 6.19支气管检查示：左上支气管、右中叶支气管粘膜肿胀粗糙，触之易出血，未见明显新生物。 支气管粘膜病理 内镜所见： （右中叶及左上叶支气管粘膜活检）假复层纤毛柱状上皮粘膜慢性炎，间质纤维增生，少许慢 性炎细胞浸润。 （肺刷检）：见纤毛柱状上皮细胞，未见肿瘤细胞。 TB
8、(-) （肺泡灌洗液）：未见肿瘤细胞。 TB (-) 胸水 5.31胸水穿刺引流见棕红色微浑液体，送检。（ VS:5.16胸水：宽 2.3） 常规：李凡他实验 弱阳性；生化、培养、找 TB、肿瘤标志物：阴性 肝穿 6.3（肝穿）见少量肝组织伴胶原纤 维增生及少数淋巴细胞浸润，未见 肿瘤组织 免疫组化染色结果： CD34(-) AFP(- ) HepPar-1(+) CK-19(-) Ki- 67(+2%) HBsAg(-) HBcAg(+) CK-8(+) CK- 18(+) 网染 (+) Masson(+) 影像资料 2019-07-05胸部增 强 CT： 两肺感染性病变首先 考虑，右侧少量
9、胸腔 积液，右肺门及纵隔 淋巴结肿大，较前片 （ 2019-06-18） 右 侧胸腔积液稍增多 ， 余大致相仿，请结合 临床，建议复查。附 见：右肝团片状混杂 密度灶伴相邻肝内胆 管扩张，右膈下少量 积液。 肺穿 病理：少量穿刺 组织内可见粘液 腺异型增生，排 除肠道转移外， 不排除原发性粘 液腺癌 肠道检查 7.16全腹部平扫加增强： 右半结肠壁及部分小肠壁可疑增厚，建议肠镜及小肠 CT检查。腹膜 增厚，腹膜后及腹膜腔多发淋巴结肿大，首先考虑转移性病变。右 肝团片状混杂密度灶伴相邻肝内胆管扩张，肝 、 段低密度灶。 双肾多发囊肿。 7.16肠镜： 内痔，所见肠黏膜大致正常，未见糜烂、 出血、
10、溃疡及新生物。 7.22小肠平扫增强 右半结肠壁增厚，其余各段肠管未见明显异常。腹膜及网膜增厚，腹 膜后及腹膜腔多发淋巴结肿大，考虑转移性病变。右肝团片状混杂密 度灶伴相邻肝内胆管扩张，肝 、 段低密度灶。 肠道检查 诊断： 肺癌伴多发转移。01 肺部感染02 肝内胆管扩张03 04 高血压 1级 Chapter章节 4 病例思考 诊断思路要开阔 ： 在肺结核的诊断中，除了要关注咳嗽咳痰低热盗汗等结核毒血症 状，更要关注各项相关检查，当影像资料三多三少表现不明显时 ，辅助指标 PPD，结核 T细胞也是阴性时，结核诊断要谨慎，注意 排除其他相关疾病。 鉴别诊断要重视 肿瘤不能排出时，高度重视肿瘤
11、标志物指标变化，尤其是血性胸 水、胸水 CEA在 25-45之间时，要高度怀疑肿瘤，及时穿刺活检 穿刺活检要及时 患者入院时胸部 CT 提示：两肺野散斑片状影，结节状模糊 影，边界不清。肺部病灶散发， 炎性渗出，无法穿刺。随 着病情进展，局部高密度影增多，出现团块状阴影，及时 针穿刺活检（针吸活检），明确病理。 关于诊断 肺活检用于肺周围边部病变或弥散性肺病变的诊断和鉴别 诊断。适用于： 1、气管镜、影像、痰液、微生物等不能定性的肺内肿块， 性病变，特别适用于周边部位的肿物。 2、原因不明的肺部弥散性病变，再有胸膜粘连的条件下可 做肺穿刺活检 3、局限性肺浸润 4、原因不明的纵膈肿块 肺穿活检
12、的几种方法： 1、支气管镜肺活检：需要取样的组织靠近支气管时，首选 2、经胸 /皮活检：取样的组织靠近胸壁首选，最常见，范 围最广 3、胸腔镜活检：通过内窥镜插入多种活检工具，可进行手 术治疗 4、开放式活检：其他方法失败时 关于肺活检 尚未解决的疑问 肝内胆管扩张？ 感谢聆听 Thanks for listening 肿瘤标志物 5.13血肿瘤标志物 CEA:10.87ng/ml 糖类抗原 CA-125： 34.3U/ml 5.31胸水肿瘤标志物 CEA： 368.50ng/ml 糖类抗原 CA-125： 1094.00U/ml 7.19血肿瘤标志物 CEA:16.83ng/ml 糖类抗原 CA-125： 109.10U/ml
