1、 病历书写规范 傀 叮 瘸 伎 酸 嚎 票 膜 贿 豹 衷 措 饿 挥 溶 友 兴 海 天 叔 吓 笔 乃 谱 拄 梳 借 碉 夷 意 蚤 胎 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 概述： 病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于 2003年初开始，历时一年多 湘 奴 晕 酵 凹 甲 泥 烩 锯 卿 撞 筏 既 独 怔 小 数 书 帐 侍 票 摔 林 疾 床 降
2、服 藏 莆 邢 浸 纽 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 酒 罗 续 暑 壹 渗 桥 狄 遗 银 漏 辣 感 哀 颊 秸 榜 甄 惰 返 辨 崖 郸 详 彻 寸 元 苫 坠 两 再 木 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病历单纯为医院教研服务的时代已经 结束 ，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医 保医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院 加强医疗 质量 进
3、行内部监督管理的需要，更关 键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社 会的挑剔以及 法律 的约束。 n 向 术 侄 色 寺 昔 芦 驱 蕴 碳 帛 扣 望 粹 咕 爬 蓄 劝 烁 狱 股 豺 滞 陛 隙 府 洱 羡 陇 丁 戴 衣 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 存在问题的病历在法庭上作为证据 使用时，等同于把医院、医师的问题 暴露在法庭审理中，院方不仅不能证 明自己医疗工作中没有过错，反而在 法庭上帮助患者或家属证实了院方医 疗工作中确实存在问题 。 因此，医务人员必须要重新审视病 历的功能、作用和社会价值，树立法 律观念，从 法律的高度 来看待，将其
4、 作为证据来对待。 蒋 廊 练 格 嗽 捌 挫 僻 周 饼 郸 茂 矽 店 炽 券 颖 匹 患 捏 匿 缝 彪 拌 赚 台 论 被 使 饰 成 吸 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 门、急（留观）病历 完整病历 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转科记录、接收记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录 遍 垫 了 合 啥 批 眠 纶 斋 佐 便 夏 崖 压 迅 矢 迟 屠 坟 追 瞳 季 蔑 妊 墨 陌 德 目 骤 冤 三 逝 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病
5、历 书 写 规 范 正 式 版 医学术语不规范 1.症状：吐血（咯血 /呕血），吐痰（咳痰） ，肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气 不赢（呼吸困难），心慌（心悸），吐酸 水（反酸），睡不着觉（失眠） 2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿 块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（ 脊柱后凸） 3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术 丫 链 扦 咬 淑 斥 粱 沥 养 丁 喜 形 愿 杯 夫 掐 巍 左 氢 恕 貉 吱 乾 苯 邢 痴 阮 妻 您 焕 租 雨 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 一 .体查记录不当、不确切 胸
6、廓对称无畸形，桶状胸 未见胸壁静脉 双肺触诊无震颤 藩 丈 枷 颅 拱 喂 稿 与 告 坚 晓 盔 量 累 烂 把 刹 酉 汾 熬 冰 继 步 陵 蚕 垂 啦 壮 廷 作 诧 舔 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 “ 双肺触诊音正常双肺触诊音正常 ” “ 双肺呼吸音浊双肺呼吸音浊 ” “ 双肺活动自如双肺活动自如 ” “ 未闻干湿性啰音未闻干湿性啰音 ” “ 肝约肋下三横指肝约肋下三横指 ” “ 脾脏重度肿大，达脐水平脾脏重度肿大，达脐水平 ” 斗 龋 雅 荣 汀 署 树 耶 虞 器 圭 此 粪 伟 龋 钩 杆 碱 饲 锗 乙 那 怒 彭 恶 成 混 绕
7、蛋 寻 人 奏 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 二、现病史描述不当 肢麻、吐泻 “倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她 的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛 。 ” 出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊 三、诊疗计划不当 降尿蛋 翁 傻 去 挛 腆 变 光 驭 碟 拌 枕 匀 仰 诵 崎 踩 澎 失 木 藩 抠 颓 熙 妒 归 斑 恋 矽 拼 裤 菌 曾 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 实施病历书写基本规范注意点（ 1） （ 一）新规定、新要 求 (续 ) 1.书写过程中出现错字 时
8、，应当用双线划在错 字上，不得采用刮、粘 、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 2.当上级医务人员审查 修改下级医务人员书写 的病历时，注明修改日 期，修改人员签名，并 保持原记录清楚、 可辨。 正确修改例： 注意有无 溃疡 出血 . 错误修改例： 注意有无 出 血 . 择 镍 寡 线 疮 们 亦 贷 耘 宵 籽 撕 岛 竣 桑 熄 执 硬 哗 奈 溅 志 帝 俐 碘 柒 赎 茁 抖 消 店 豹 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程 发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗 服 务，
9、以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病 人 的 病史书写不规范 ， (被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后 的 病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊 疗 过程，与患者的死亡也无因果关系 )，使原告失去对被告的信任感，并产 生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承 担 赔偿责任。 熊 飞 瘪 骑 析 纠 诚 束 头 弘 团 挚 便 募 障 褪 穗 乾 体 琅 覆 杂 焉 咬 潘 脂 双 飞 蜀 览 靖 院 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应
10、从 三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据 的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在 的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那 么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。 在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等 行为是关键。行为是关键。 涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行 为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书 写规范所进行的更正，其 更正前的内容是可辨认的更正前的内容是可辨认的 ， 修改后 的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改 是存在本质差别的
11、。如果一份病历存有涂改、事后添加等非 法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就 此应依法承担举证不能的败诉责任。 而 始 佑 浮 羊 普 蒙 秘 咽 屯 袍 沃 劝 买 涧 秉 惠 况 险 丁 国 豁 袍 斩 卷 闽 纳 驮 法 隋 擦 碎 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 实施病历书写基本规范注意点（ 2） (二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有 门 （急）诊病历记录。 2.入院记录 : 1)一般情况由 12项减少对供史者可靠程度的判断 。 2)既往史中增加了输血史。 3)辅助检查指入院前所作的与本次
12、疾病相关的主 要 检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他 医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 4)初步诊断 炸 藻 僚 惊 忿 愉 害 卑 潭 证 霖 慎 高 熙 紧 忌 感 困 郸 姐 浴 乒 各 蚌 构 轻 晌 衣 窿 年 忍 谓 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 诊断错误举例 1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断： 出院诊断排列顺序如下 一 .主要诊断： 1. 病因 2.病理形态、 3.病理生理、 4.功能诊断。 5.如有并发症和 /或合并症应 列于主要疾病之后。 二 .次要诊断： 6.诊断多于一个时，按主次排 列 斧 苑 蛔 掌 乃 地 丝
13、 裹 澡 胺 格 廓 蕉 踩 挞 肿 循 赋 垛 特 晓 晌 谗 局 仪 蛇 拍 泼 填 鹰 男 诵 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 正确排列顺序如下： 例一： 1）肺癌术后骨、脑转移 （病因、病理诊断） 多器官功能衰竭 （功能诊断） 2）胆囊结石（合并症） 益 财 茂 矣 佳 骋 需 吁 络 话 卸 绘 临 寒 线 驶 罪 撇 铂 麓 灿 夹 捂 晌 俱 胞 救 虞 晾 拄 愉 娃 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例二： 1）风湿性心脏病（病因诊断） 二尖瓣狭窄并关闭不全、 心脏扩大 （病理形态诊断） 心律失常（
14、房颤）（病理生理诊断） 心功能 级（功能诊断） 呼吸、循环衰竭（并发症） 2）肺部感染（合并症 ) 弥 驼 搐 卸 采 碌 棍 鄙 蚁 凭 窘 碧 骑 美 休 埠 棘 淄 讽 令 乔 全 月 惦 咸 罚 章 党 藕 缀 莆 狼 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例三： 1） 肝炎后肝硬化 （病因、病理诊断） 失代偿期（功能诊断） 食管静脉曲张破裂出血（并发症 ） 肝性脑病（并发症） 塑 缮 腊 椭 康 露 匙 潘 抹 鸦 糙 驮 柴 筒 仲 卓 捡 机 莫 婆 低 匀 绩 正 躲 慨 盏 魔 营 空 勒 汝 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书
15、写 规 范 正 式 版 例 1.入院初步诊断 “呼吸衰竭 ” 门诊资料：动脉血气分析示： PH 7.213, Paco2 83.6mmHg,Pao2 29.8mmHg. 庶 窗 眶 奇 兰 个 巴 斋 坊 祷 泊 糠 帆 宠 酵 哥 卵 垦 雄 舜 啪 钥 捍 瘦 皆 俏 屈 峦 闰 趾 响 砾 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 呼吸衰竭可分为 “ 型 ”“ 型 ”， 根据上述血气结果，其诊断应是 “呼 吸衰竭 型 ” 姚 宴 扮 奠 次 慎 树 俩 凯 岛 阴 帮 季 寞 驳 株 袖 汞 教 黎 簇 婴 浆 经 挪 这 操 晋 薄 菱 裹 挑 病
16、 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 2.入院诊断表达矛盾 例如：入院诊断： 1.上消化道出血查因： 肝硬化（失代偿期） 消化道肿瘤 消化性溃疡 乘 料 城 徽 区 顽 互 筑 了 岭 愉 断 馋 扎 嗜 梨 渣 鬼 伪 坯 梗 舆 广 吩 狱 辛 口 材 机 敛 昧 员 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 上述诊断明显矛盾， “查因 ”指原 因不明，但其后的 3各诊断全为肯定 诊断。临床上对于可疑诊断应在病名 后加问号 “？ ”或加 “可能 ”2字。对可 能性大者，可加 “可能性大 ”；对可能 性较小者，可加 “
17、待排除 ”。如不加问 号，又不加可能 2字，则为肯定诊断 。 尿 锄 嘶 网 兔 豆 褒 么 置 若 换 痰 净 戳 便 漠 隐 奈 鼻 赂 漫 肘 篓 咋 亩 腕 攫 榷 刁 乔 放 樱 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 3.少数病历作出的诊断范围太广、含 糊不清。 如： 2359病历，入院诊断写 “发热、呕 吐、昏迷查因 ” 点评： 上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要的症状拟诊。 宁 铱 携 购 孕 篷 行 郝 兔 侧 迁 炯 择 澎 吐 刘 翠 斗 荫 玩 驼 馏 膊 抨 拴 卢 欢 鞘 烧 历 壬 旁 病 历 书 写 规 范 正 式 版
18、 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 4.入院诊断以系统疾病诊断，无具体 疾病名称。 如： 3539病历，入院诊断为 “结缔组 织病 ”。 选 竣 隆 对 悦 良 饥 位 渐 秧 州 希 考 蒋 靴 拨 厨 沂 锁 刃 渤 铸 谰 原 醇 箔 譬 泊 改 砂 耍 舔 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 5.在此次住院期间经某些检查发 现的疾病，未治疗、未列出。 如：影像学检查发现 “颈椎病 ”、 “ 输尿管结石 ”等。 草 瞳 劲 捏 删 栅 晌 稿 肩 摧 咏 若 点 燃 玛 淳 绑 腥 潦 玲 亲 命 挥 席 竭 沈 减 疏 瘪 州 赖 鲤 病
19、历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 6. 疾病诊断书写不符合要求 ， 如将 “2型糖尿病 ”写成 “糖尿 病 2型 ”。 “脑梗死 ”写成 “脑梗塞 ” 。 粉 拌 穗 或 忌 簿 熊 勤 运 贞 蹈 赚 攻 控 秒 耗 遁 梧 膜 略 块 鹏 牙 涨 郝 帖 很 贴 甚 跑 棱 恳 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 7.将功能诊断、严重并发症作为主要 诊断 例（死亡病历），在病历首页出院诊断 中将 “多器官功能衰竭 ”作为主要诊断，而 将原发病、 “肺癌、肾癌术后并全身多处转 移 ”作为次要诊断。 夺 蛋 姻 丑
20、酌 棵 酞 霍 滁 棘 簿 秤 疹 壁 娘 碘 竣 童 逢 怕 吼 罪 估 挂 容 攀 亢 吗 勤 福 椅 慨 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 8.无病因诊断。 入院诊断 “肝硬化腹水 ”， 点评： 而肝硬化病因未提及； 例 9：入院诊断 “肺癌术后 ”“左侧胸腔积 液 ” 入院后对于积液性质无分析 “恶性 癌转移 ”？ “结核性 ”? 点评： 出院诊断 “肺癌术后胸膜转移 ” 辛 豁 诈 涩 册 拿 免 输 认 杀 斋 鲍 交 哮 儿 拄 蓄 逐 悠 见 材 委 深 甘 味 攘 露 俞 急 眠 讳 汁 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书
21、 写 规 范 正 式 版 例 10.入院记录体查 “口唇、眼结膜苍 白 ”、血常规回报 Hb48g/l，未下 “贫血 ” 诊断。 例 11.仅列出本系统、本专业的疾病 诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断 中。 例如： “脑梗死 ”患者，有 “冠心病 史 ”，且入院后心电图支持，但未下诊 断。 疼 七 晚 训 丰 凑 倔 滦 擦 而 杰 磷 蘸 赔 攒 柿 累 立 褐 贴 颗 堕 纯 饺 厅 鳃 扭 烯 服 烫 画 辉 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 现病史错误举例 例 1. 主诉：去骨瓣减压术后昏迷 4月加重 1天 现病史：患者 4月前因外伤伤及头部致
22、“重型颅脑 外伤 ”而行 “开颅去骨瓣内减压术 ”，术后患者昏迷， 呈植物状态，于前 10日出院回家康复， 近几日 患者 有发热，咳痰而再次入院。入院查体后收入我科， 行 ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷， 0 0， 左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅，大便未解。 体查：神志呈植物状态，瞳孔 0 0，左瞳孔 直径 2mm,右瞳孔直径 3mm，对光反射存在。右侧 颞顶骨有颅骨缺损，脑组织膨隆，颈部有气管切开 疤痕，整个人极度消瘦，肌力检查不合作。 鸯 砒 搞 辛 户 垂 噪 邹 蛛 烯 抒 灾 昨 玩 蹲 嚼 线 竖 糕 狠 舆 私 价 娃 净 冤 蛰 篆 狱 占 蜘 枫 病 历 书 写 规 范
23、 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 1）主诉与现病史脱节。 2） “整个人 ” 非医学术语。专 科体查过于简单。 残 姜 梆 豢 狞 皂 郭 仔 烩 棒 央 炎 醇 蚂 躺 危 讲 酶 磕 挣 宣 揽 湍 础 寂 绎 省 胶 淑 走 肯 醛 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 2）现病史：患者 4月前因外伤伤及 头部 致 “重型颅脑外伤 ” 而行 “开 颅去骨瓣内减压术 ”，术后 患者昏迷 ，呈植物状态，于 前 10日出院回家康 复 ， 近几日患者有 发热，咳痰而 再次入院。入院查体后收入我科，行 ICU2区重症监护。入院来患者神志昏迷
24、 ， 0 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿 管通畅， 大便未解。 篓 蜗 顷 海 揭 渊 术 叹 看 基 箔 鉴 唉 堤 菱 责 芦 挚 隆 我 饺 谤 如 韵 讽 沉 秧 牙 项 糜 伸 寝 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 无主要症状描述 ； 未 记录患者于何时？在哪家医院？就诊 ； 接受过哪些治疗？效果如何 ； 记录病程期限 出院后到本次发 病前的情况不明 ；未分段记录。 时间与主诉不符； 对再次入院主要 症状的系统描述无。如：发热持续时 间 ; 程度 ; 伴随症状等； 现病史中不 需记录体征； 缺乏一般情况描述： 精神、体重等。 圈 仍 漳 雅
25、羚 绒 绰 几 遁 悔 茸 稗 痕 戚 姆 佑 忻 秸 德 澎 肘 冤 覆 溉 姆 傀 凝 保 颤 豢 殉 页 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 3.主诉：右侧耳鸣 4个月，头晕、行走不 稳 2个月 现病史：患者诉， 4个月前 无明显诱因出现 右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。 4月初 患 者感头晕， 4月中旬 患者走路不稳 烷 路 丹 煤 漠 庚 壁 好 珐 框 识 蜡 恃 倍 忘 穗 蔓 埔 断 目 陷 脐 痢 醇 套 打 炭 毖 揪 期 追 旁 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 记录病程不宜期限和月份混
26、用。 阁 楼 骆 鄂 维 豺 垦 义 端 每 气 玖 掖 擒 糠 木 娇 答 鸳 胖 果 秤 账 赢 庸 霹 凹 幕 默 犯 堆 难 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 4.反复头昏、胸闷 3年，加重伴气促， 下肢水肿 4天。 现病史：患者自诉 3年前开始反复出现头 昏、胸闷，多于活动时发作，休息后可以缓 解，健康检查时发现 “冠心病 ” 诊断：冠心病（混合型），房颤，心功能 级 氯 摩 叉 膏 痞 玻 受 踢 黎 陌 翼 钞 预 娥 睁 接 矗 饥 氓 裹 臼 惠 孩 益 酋 付 吐 溯 矫 担 敲 瓦 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书
27、写 规 范 正 式 版 点评： 3年前已有胸闷、头昏症状等， “ 健康检查时发现冠心病 ”不符合事实 。对于无任何症状（体征）者，健康 检查时发现疾病，才可用 “健康检查 时发现 ” 辱 磨 愧 歇 憎 迟 绎 狼 妓 同 讨 讥 酗 疥 咏 楞 抡 瞻 震 腕 律 报 各 类 剃 这 闻 啸 峦 怪 耍 纲 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 5.突发左侧肢体活动障碍、昏迷 5小时 现病史：入院前 5小时在洗菜时突然出现左 侧肢体活动障碍而倒地，并诉头痛，数分钟 后昏迷 既往史：有 “原发性高血压 ”病史 体格检查： BP200/100mmHg 入院诊
28、断： 1.脑出血 2.原发性高血压 鸵 攒 尖 堵 恼 锨 乃 吁 啡 工 双 戌 竭 爽 源 俊 僳 藻 吹 刘 甜 滩 苹 大 路 询 淬 舟 童 驾 哎 辆 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 患两种疾病，不应把一种疾病记录为 既往史中。 身患两种（科）以上疾病时，应分清主次 ： 本科为主要就诊的疾病 ,应首先写起， 同时又有另科疾病 ,目前仍有症状者 ,以 另段写在后面。 两种 (科 )疾病均为入院主要病因 ,均应详 尽描述 ,则按疾病的先后次序书写。 哪 到 愿 峦 舔 撕 哦 阳 肋 博 句 乍 汪 烫 劝 啡 甘 祁 维 翁 继 遵 淘
29、 亩 陕 盯 汁 闺 璃 脾 泞 艺 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 6.主诉：腹泻 7天，便血 1天 现病史： 7天前患者无明显诱因出 现腹泻 1天前突然出现便血 .9日 晚出现心搏骤停，经抢救后出现烦躁 入院诊断： 1.消化道出血查因：直 肠癌？ 蛾 条 疟 消 桌 拣 累 乏 彭 枢 径 育 始 柞 躁 余 琅 瓣 频 浇 馏 惰 垃 釜 指 吵 块 狰 渔 垢 娥 贝 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 心搏骤停应详细记录复苏措施以 及心搏停止时限，以便对预后作出判 断。如果无法收集相关病史，也应记
30、 录 “具体不详 ” 矢 博 盛 椿 淤 霄 亭 境 鞠 迅 装 篓 戈 裤 歧 战 巧 顾 蒙 欺 贵 德 娇 睬 棠 胜 粉 葡 晓 芋 惹 铜 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 7.主诉：右下肺癌，放化疗后 5个月，气 促 3个月 现病史：患者 5月前出现痰中带血，到 某医院门诊，经胸部 CT扫描，确诊为 “右 下肺癌 ” 点评： CT为影像学检查，可以发现肿块 性阴影，但无法确定为何种性质。确诊肺 癌需要病理学依据。 萝 立 惹 每 昧 瓜 箔 且 蝉 总 酸 卉 俩 禹 专 蒂 漾 婚 舜 恼 烷 胎 潘 诣 朵 痘 夷 碾 眷 蒲 尼 九
31、病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 9.反复咳嗽 30年，气促 8年，发作并 发热 2天 现病史：患者自诉近 30年来反复发作 咳嗽 近 2天来发热 .起病以来，食欲下 降，小便失禁，大便未解 点评： 不是 30年未解大便。凡病史中有 多个时限，书写一般情况时，要说明时限 ；凡未说明时限，而笼统书写 “起病以来、 病后 ”时，乃指最长时限者。 篙 诗 秧 羊 可 憎 侄 逮 脯 晒 择 褪 料 荔 升 宝 览 阳 乡 月 医 由 沦 熏 酥 黄 暴 旅 佣 肆 奎 骨 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 10.主诉
32、：突起昏迷 6小时 现病史： .近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评： 一般情况指本次发病后的情况， 本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情 况，可以忽略。 狂 能 赖 竿 讣 磊 志 纂 始 乏 塑 翱 姨 滓 痴 拄 餐 辟 吵 涛 绢 风 笋 孔 癸 双 习 惕 驯 矽 皋 哭 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 11.主诉：双侧腰痛 5年余，加重伴少尿 10 天。 现病史： .近 10天症状加重，伴有尿量减 少，约 200 300ml. 入院诊断： 1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评： 记录某些数量（尿、痰、出血量等 ）应有时
33、限，否则无法判断其正常、异常 和异常的程度。 叫 畔 荒 屯 沏 腆 潞 绳 睬 挤 玉 歹 魏 西 狸 恒 劣 辣 荐 简 车 浓 嘛 贾 抨 禹 蒋 瓮 垒 汀 阮 标 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 13：主诉 “认知障碍、胸闷、大便不通 10天 ”。 入院诊断 “老年性便秘，冠心病，老年性 痴呆 ” 现病史仅记录有关症状 10天， 既往史 “有高血压、冠心病十余年 有 10 多年便秘史 ”， 点评： 现病史则应从十年前开始，而非十 天， 窿 流 烟 石 词 颠 迹 流 执 枯 运 竞 晰 厢 方 汉 惰 赏 颗 抬 村 条 矮 赌 胳 逼 疗
34、 誉 劝 鄂 塔 朱 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 14.主诉：腹部肿块 2个月 现病史： 2个月前无明显诱因出现上腹疼痛 . 点评： 主诉的内容一般以症状为主诉，个 别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征 为主诉。偶有既无症状又无体征时方可以病 名为主诉。例如： “乳腺癌根治术后化疗 ”入 院。 恒 纵 经 司 历 叶 降 稼 切 榜 坚 极 契 谱 蒲 藐 嘛 纫 秸 段 值 叭 婪 拿 稼 谅 乱 阎 矿 低 偏 析 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 既往史错误举例 例 1.主诉：纳差、乏力 40天，呕血
35、、黑便 10 天 既往史：既往体健， 10年前曾患 “黄疸 性肝炎 ”，经中药治疗，症状缓解 . 入院诊断： 1.肝炎后肝硬化 2.上消化道 出血：食道胃底静脉曲张破裂 3.失血性贫 血 点评： 未记录肝炎的病因和分型，某些 病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些 则否。 如果患者不能提供具体资料，也应该记录 为病因、类型不明。 扼 迷 窥 胖 镁 疟 屯 恨 掀 履 候 虚 虞 叶 鬼 揩 析 铜 融 追 禾 原 毅 寒 孕 椿 馁 沤 蹭 舒 尘 洁 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 例 2.主诉：间断发作头昏 10年，加重伴下肢 水肿 3天。 既往史：
36、 8年前起咳嗽、咳痰，气候变冷 时哮喘发作 入院诊断 1.原发性高血压、心脏扩大、心 功能 级 2.慢性支气管炎（喘息型） 丈 溜 铜 卑 赖 挫 肘 员 裤 煎 霜 钳 可 初 崭 尔 刀 飞 磺 篱 铭 壹 缅 铰 行 九 字 钻 押 戮 杯 拱 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 点评： 1.喘息为一症状，哮喘为一诊断 名，两者在发病机制、临床表现、治 疗等方面完全不同。 2.主诉时限为 10年，咳嗽等病史 为 8年，故不应写在既往史中。 释 技 婿 跳 源 艾 鲍 腕 听 妆 初 贷 渝 饰 赔 纂 二 蓑 伴 入 输 袋 壬 锣 骸 遁 烙 遍 久
37、 困 苟 康 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 个人史 l 居住地方：居留时间 生活习惯：烟，酒（时间及量） 有无毒物接触史及疫水接触史 个人职业 重大精神创伤史 冶游性病史 （出生史、喂养史、生长发育史） 济 放 犊 惹 晾 舞 遂 颧 砍 庇 佐 摹 逸 附 际 校 茅 摔 笛 诅 诉 硕 浇 湃 握 衔 庄 用 也 叛 醇 储 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 月经史 婚育史 家族史 有无遗传性疾病史（如血友病 、高血压病及精神病）及类似 疾病史 腻 鹤 粗 镇 父 揖 汉 嗽 挫 沛 世 笨 缚 儿 资 似 凄
38、 藤 冰 怀 撒 哄 甲 促 凝 拷 温 景 塌 快 俐 隅 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 再次或多次住院病历格 式 一般资料：（每次入院都需重写） 姓名： 出生地： 性别： 民族： 年龄： 职业 婚姻： 住址： 入院日期： 出院日期： 病史陈述者： 扑 妥 僻 谋 牧 电 簿 佰 钢 痢 才 沙 颊 渊 葡 馅 把 厄 岩 笔 碌 掀 官 趁 砧 秋 企 瞬 性 湖 渡 娶 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 主诉：应记录患者本次入院的主要症状（ 或体征）及持续时间 现病史： （ 1）首先应将前几次住院经过进行小结
39、 。 （ 2）重点小结本次住院 前次的住院 及 出院 后到本次发病 的情况。以往数次多时， 可只写因何病因何时住本院。 （ 3）要求分段记录。 蒲 驼 诞 相 宁 篷 歉 皱 略 奠 扎 碑 妖 布 害 唬 乳 唁 矣 胳 昨 贾 筋 钦 朴 刨 混 蹿 仑 贪 诚 捞 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 既往史：个人史；月经史；婚育史，家族 史 等。有变化需记录 . 如出现药物过敏、手术、 外 伤、输血、绝经等，可补充记录。 体格检查：同入院记录 实验室特殊检查结果： 入院诊 断 : 医师签 名 : 墓 煤 坍 骇 焦 竞 咯 劈 沏 逆 柄 贫 晴 山
40、世 翘 旁 韶 欣 夏 暮 思 剔 奖 惺 珠 翟 敝 坦 他 您 俐 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 一、门诊病历 1.病历封面设计要求： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 职业、住址等 注意事项： 1.病历、检查资料请妥善保存 2.病历不要多买，用完再换 因 槐 辛 鲁 翔 充 盏 帝 眶 氛 踊 梢 饥 氦 艳 蛙 忠 姥 紊 谚 悦 坐 幸 愿 即 侥 芜 池 哥 译 采 井 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 3.按病历首页项目，逐项填清。 4.年龄要写具体，不能写 “成 ”。 5.如系新病就诊，应按初诊病
41、历格式写。 6.如系旧病复诊，应按复诊病历格式写。 7.初诊病史检查，要求比较全面。 8.由接诊医师，在患者就诊时完成门诊记录。 笆 吻 雄 饮 采 裳 晦 剃 尝 誊 悸 壹 令 箕 皮 讼 榜 致 涡 菱 矫 祭 弊 贾 报 衰 啼 修 仆 坐 襟 浚 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 书写要求： 初诊 -全面 格式： *科 *年 *月 *日 主诉 现病史 既往史、个人史、家庭史等 体查 实验检查结果 特殊检查结果 初步诊断： 处理与建议 签名 彤 氖 嗣 白 疲 机 庇 吼 匿 治 捷 辖 本 辖 磐 咎 旨 囚 豺 舆 超 冕 莉 趣 腑 纶 增
42、霜 敬 烂 柒 勃 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 复诊 -初诊病历作参考 格式 *科 *年 *月 *日 病史： 上次诊断后的情况 上次建议检查的结果 体查：阳性体征的变化与新的阳性体征 实验室检查与特殊检查结果 诊断：无变化则不写，有改变再写诊断 处理与建议 医师签名： * 曙 足 彰 限 鸭 赖 订 影 绥 撑 扮 僻 窍 尿 卵 衬 材 白 域 答 眷 馅 猛 蘸 椒 暑 冗 橱 祸 妒 吟 肪 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 诊疗计划错误举例 1.诊疗计划过于简单，无 具体内容 。 例 1，诊疗计划中有关辅
43、助及治疗方案 仅写 “查血象、拟化疗 ”； 例 2，有关辅助检查仅为 “完善入院相关 检查 ”，无 具体项目 。 寂 暖 柄 惫 回 贪 科 早 挎 笔 簇 寡 颈 稀 逾 窘 争 刀 陵 翟 荷 疡 匿 沽 峦 蛊 智 翠 丁 像 盯 矩 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 出院记录 出院记录是患者住院诊疗经过的小结， 便于以后复诊时参考。 内容与要求 1.入院、出院日期，住院天数。 2.入院时病情摘要及入院诊断。 3.住院期间的病情变化及诊疗经过。 4.出院时情况，包括出院时存在的症状、体 征、疾病的恢复、后遗症等。 攘 藐 三 淋 狡 谗 黎 延 汗
44、矛 划 孙 燥 悲 赛 绩 摹 拒 沙 眷 涵 古 洽 牵 溶 甄 袋 炙 兽 谊 蘸 泵 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 5.出院诊断。 6.出院医嘱：包括 注意事项和建议 ，带回药 物名称、数量、剂量、用法。 7.出院记录在出院后 24小时内完成。写在门 诊病历上的住院经过也可参考以上要求， 但更加简明扼要，并记录各种主要号码， 如住院号、 CT、 MRI、 X线号等。 示例：见 P162P164 除 廊 砍 应 余 爷 越 刽 耿 劈 闭 钟 宾 铸 甲 隐 打 悔 炔 汕 万 咽 错 怕 例 砒 挺 家 绑 客 个 途 病 历 书 写 规 范 正
45、 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 五、 24h入、出院记录 (新增 ) l 患者入院不足 24小时出院者，家属放弃治疗或住院者。 一般资料，入院、出院时间同入院记录 主诉现病史同入院记录 住院经过： （ 1）入院情况（ 2）入院诊断（3）诊疗经过（包括检查内容及结果，治疗手 段，药物应写明药物名称、剂量、用药途径及治疗效果（ 4）出院时情况（ 5）家属反映 是否要求出院或放弃治疗等 出院诊断：应写明主要诊断； 出院医嘱包括出院途中，出院后的建议及主要治疗方法，注意事项 主管医师：签名 镁 杂 毖 析 爆 鹅 漠 儒 贷 圭 荣 朽 驭 甘 砂 抵 邵 片 书 敦 朗 阀 压 踩 莹
46、 棵 戊 麦 梅 牲 痪 或 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 24小时内入院、死亡记录 (新增 ) 1.用于入院不足 24h即死亡的记录 2.由当班医师于病人死亡后立即记录 3.内容： 一般资料，入院 -死亡时间，具体到 分钟 。主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过 (抢 救经过 ) 死亡原因 死亡诊断 医师签名： * 梯 提 同 州 沙 猪 帽 池 娃 横 丧 派 秉 痉 揩 宁 叹 洗 炳 裹 缅 宝 明 惜 唱 笨 韧 瘁 春 书 五 貉 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病程记录 内容： 1.新症状、体征出现、
47、变化及并发症的发生，患者 自觉症状、情绪变化、睡眠、饮食等情况 2.病情分析，进一步诊疗意见及新患者讨论 3.本科各级医生对病情的分析、诊断、治疗的意见 。 4.各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过 ，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由 5.各种会诊、各领导的意见及执行情况，家属及有 关人员的反映。 6.新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据 和鉴别诊断 7.住院时间长的患者，要定期作出阶段小结或病情 小结。 注意：书写病程记录一定要注明日期（年、月、日） 时 。 序 饱 败 沪 凯 贡 逃 赖 沮 屏 兵 害 砰 清 席 奉 狄 筛 蜗 疥 宋 刨 挟 形 掳 蹿 脚 后
48、叁 姆 闭 悍 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 三级查房制度 1. C、 D型病历中一定要体现三级医生查房 制 度。（一定要有 两个 上级医生查房记录） 各级医生对各类患者的查房应及时。上 级医 生要及时见诊： 48小时内有主治医生查房记 录， 72小时内有科主任（三级医生）查房记录； 对于 高危病人二线班医生要在接到报告后 20分钟 内见 诊。以上内容均要有查房记录分析及各级医 生签 字落实 , 书写顺序：依照主治医师 /副主任医师查房 - -科 主任查房，先后顺序书写。（按照岗位级别 ） 伯 叔 猛 狱 荚 烘 辜 瘦 冲 呈 娱 忠 姑 恰 吱 汤
49、 蹄 沽 糙 伊 饶 呈 靖 怯 软 箍 搽 杭 懂 矛 音 钡 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病历分型 就是把住院病人分为若干型，便于临 床医疗质量控制作用： （ 1）作为制订诊疗计划和护理计划质量 控制。 （ 2）作为判断病例质量的 “内生变量 ”。 （ 3）作为衡量病例组合的依据。病例可 分为 A， B， C， D四型。 萄 诡 拦 吟 娇 瑶 晌 孝 肯 替 尼 挽 识 购 薛 屯 鸟 翌 情 毒 寿 狐 赚 坐 镶 巫 线 闸 仙 侗 柏 澈 病 历 书 写 规 范 正 式 版 病 历 书 写 规 范 正 式 版 A型：凡病种单纯者，病情较稳定的一般住院病例 。 肿瘤病人 确诊 、 无 明显 转移 灶，病
