1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标 题样式 * 1 甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程 | 周口市中心医院神经内科 |程 乾 甘露 醇的 药理 机制 和特 点 20%的甘露醇是六碳多元醇， 其分子量为 163是尿素的三倍， PH值为 5-7。为高渗透压性脱 水剂，无毒性，作用稳定。 甘露 醇的 药理 机制 和特 点 甘露醇静 脉注入机体后， 血浆渗透压迅速提高 ，其主要 分布在细胞外液，仅有一小部 分（约为总量的 3%）在肝脏内 转化为糖元，绝大部分（ 97% ）经肾小球迅速滤过，造成高 渗透压， 阻碍肾小管对水的再 吸收 ；同时它能扩张肾小动脉 ，增加肾血流量，从而产生利 尿作用。
2、 甘露 醇的 药理 机制 和特 点 甘露醇对机体的血糖干扰不 大，对患有糖尿病的患者仍可 应用。 由于血浆渗透压迅速提 高形成了血 -脑脊液间的渗透压 差，水分从脑组织及脑脊液中 移向血循环，由肾脏排出 。使 细胞内外液量减少，从而达到 减轻脑水肿、降低颅内压目的 。 甘露 醇的 药理 机制 和特 点 甘露醇也可能具有减少脑脊液 分泌和增加其再吸收，最终使 脑脊液容量减少而降低颅内压 。 甘露 醇的 药理 机制 和特 点 甘露醇的降颅压作用，不是单 纯的利尿，而是 主要在于造成 血液渗透压增高，使脑组织的 水分吸入血液 ， 从而减轻脑水 肿、降低颅内压。 甘露 醇的 药理 机制 和 特 点 一
3、般在静脉注射后 20分钟内起 作用， 2-3小时降压作用达到高 峰，可维持 4-6小时。常用剂量 为 0.25-0.5克 /kg.次 成人一次用 量。 甘 露 醇 的 副 作 用 临床实践证明，甘露醇除了能 引起低钾等电解质紊乱，也可 诱发或加重心衰、血尿、肾功 不全、肾功衰竭等。甘露醇可 使正常血脑屏障开放。 脑出 血时 甘露 醇作 用机 制及 时机 选择 随着 CT和 MRI的广泛应用，发 现血肿进行性扩大者比例较高 。血肿的扩大与血压增高的程 度、凝血功能、出血部位以及 血肿形态等因素有关。 脑出 血时 甘露 醇作 用机 制及 时机 选择 从血管破裂出血开始直至与血 肿内压力平衡，最后破
4、口局部 形成血栓而止血，此过程约需 2 6小时。在这段时间内应用甘 露醇是危险的。 脑出 血时 甘露 醇作 用机 制及 时机 选择 高渗的甘露醇会逸漏至血肿内 ，血肿内渗透压随之增高，加 剧血肿扩大，并可能酿成恶果 。但不能一概而论，要密切观 察颅内压的动态变化，根据具 体情况使用 脑出 血时 甘露 醇作 用机 制及 时机 选择 一旦怀疑有活动性出血，甘露 醇的使用应十分谨慎，只要有 活动性颅内出血，甘露醇应用 就是禁忌。所以，我国药典和 甘露醇药物说明均注明 “活动性 脑出血禁用 ” 不规 范应 用甘 露醇 的后 果 病灶区脑水肿加重 颅内出血加重 病 灶 区 脑 水 肿 加 重 甘露醇脱水
5、降颅压有赖于 BBB 的完整性，甘露醇只能移除正 常脑组织内的水分，而对病损 的脑组织不仅没有脱水作用， 而且由于血脑屏障破坏，甘露 醇可通过破裂的血管进入病灶 区脑组织内，造成病灶内脑水 肿形成速度加快，程度加重 个性说说哲理励志 1、在社会上谈友情，就等同于谈你的经济基础！ 2、再 烦也别忘微笑，再急也要注意语调！ 3、原谅别人，就是给自己心中留下空间， 以便回旋。 4、语言代替不了行动，行动才是最响亮的语言。 5、有些事情总得要 放弃，只是早晚罢了。 6、要输就输给追求，要嫁就嫁给幸福。 7、铁皮公车是坚 硬的，柔软的我们该去哪里呢。 8、失败时可以称为人生财富，成功时可以称为 财富人生
6、。 9、身上事少自然苦少；口中言少自然祸少；腹中食少自然病少；心 中欲少自然忧少。 10、如果你为着错过夕阳而哭泣，那么你就要错群星了 11、人 生就像一杯茶，不会苦一辈子，但总会苦一阵子！ 12、旁观者清楚的，只是旁观 者自己的猜测。 13、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 14、你可以坚持自 己的理想，但不需固执自己的想法。 15、每一种创伤，都是一种成熟。 16、没有 过不去的事情，只有过不去的心情。 17、路就在脚下，你无力改变终点，但却能 决定脚踏出的方向。 18、连语言都应该舍弃，你我之间，只有干干净净的缄默， 与存在。 19、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 20、当你知道迷惑
7、时，并不可怜 ，当你不知道迷惑时， 脑 出 血 病 灶 区 脑 水 肿 加 重 对于脑缺血患者，由于缺血区 血管的通透性增强，甘露醇分 子易由血管内进入缺血区细胞 间隙，同时由于甘露醇不能够 被代谢，过多的积聚导致逆向 渗透，从而使缺血区水肿加重 脑 梗 塞 左 小 脑 半 球 梗 塞 病 灶 区 脑 水 肿 加 重 临床动物试验也证实 5次以前 有降低脑压，减轻脑水肿作用 。 5-7次后水肿反而加重。 颅 内 出 血 加 重 以往的观点认为脑内出血是一 个短暂的过程大约为 30-40分钟 ，随着血凝块的出现而停止 颅 内 出 血 加 重 随着影象学的不断发展和 CT、 MRI应用于临床后发现
8、，大约 有 38%的脑出血患者的血肿在 发病后 24小时内，尤其是在 6小 时内继续扩大，其扩大范围约 为 33%。除了机体本身的因素 外，主要与不恰当的使用甘露 醇有关 甘露 醇造 成出 血加 重的 主要 原因 甘露醇造成脑出血加重的主 要原因是什么 ？ 脑 出 血 甘露 醇造 成再 出血 的主 要原 因 甘露醇使血肿外的脑组织脱水 后，可使血肿 -脑组织间的压力 梯度迅速加大，脑组织支撑力 下降，压迫止血作用减弱，从 而使早期血肿扩大 甘露 醇造 成再 出血 的主 要原 因 另一方面由于甘露醇将脑组织 液迅速吸收入血液内发生短时 的高血容量，使血压进一步升 高，加重活动性脑出血 甘露 醇造
9、 成再 出血 的主 要原 因 甘露醇可通过破裂的血管进入 病灶区脑组织内形成 “甘露醇脑 ”，造成病灶内脑水肿形成速度 加快，程度加重 不推 荐甘 露醇 用作 预防 脑水 肿 有脑水肿不一定有颅高压； 用 甘露醇的目的是降低颅高压、 防止脑疝、减轻脑损伤； 2007 欧洲指南建议 :脑出血导致的严 重颅高压应以开颅减压为主， 甘露醇只作为辅助治疗，为手 术减压争取时间。 面 对 脑 出 血 患 者 怎么办？ 建 议 脑出血患者入院后若无严重颅高压表现 且生命体征稳定，应于首次 CT检查后 应采取镇静、利尿、稳定血压（近期多 项国际研究证实：将收缩压维持在 140- 180mmhg是安全的；此范
10、围内血压越低 ，越有利于止血）等的措施，以降低再 出血风险；同时维持患者的生命体征稳 定，严密监测颅内压的变化。 24小时 后复查 CT，若病情及血肿大小均稳定 ，且仍无颅高压表现、生命体征稳定， 应继续观察并继续监测颅内压变化；如 果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘 露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织 水肿，减轻症状。 建 议 在发病 6h内观察期间若出现 意识障碍加深等脑疝前期表 现，应及时复查 CT并请脑外 科会诊，如有手术指征，在 准备手术的同时及时使用甘 露醇等渗透性药物，为手术 争取时间（欧美指南均强调 如此） 建 议 若入院后即出现严重颅高压 表现需手术者，无论发病时 间长短，应
11、立即应用大剂量 甘露醇等渗透性药物降低颅 内压，为手术争取时间 要 求 脑出血发病 6小时以内者，无 论血肿大小，需立即请脑外科 会诊； 要 求 如入院时出血量符合手术指 征（如壳核 30ml、小脑 10ml 、丘脑 10ml、脑室出血并发急 性梗阻性脑积水、脑室铸型） ，无论发病时间长短，需立即 脑外科会诊 要 求 在观察期间，应密切观察病情及颅 内压变化，监测内容包括：神志、 瞳孔、肌力、血压、呼吸； 发病 2小时以内者，每 15分钟监测 一次； 发病 26 小时者，每 30分钟一次； 发病 6 24小时者，每 1小时一次。 如发现上述体征较上次有变化者， 应立即复查 CT，如血肿扩大，应
12、及 时请脑外科会诊。 要 求 (4)要求 120接诊的脑出血合并意识障碍者，为避免延误手术时 机，可直接送入脑外科； 脱 水 剂 的 应 用 原 则 1) 根据病人的临床症状和实际需 要，决定脱水剂的用量和用法 。并密切观察颅内压的动态变 化，及时调整治疗方案。 脱 水 剂 的 应 用 原 则 2) 有意识障碍者，提示病灶范围 较大，中线结构已受影响，可 给予 20%甘露醇 125毫升，静脉 滴注， q4-6h，并观察病情和意 识障碍的动态改变，注意用药 后症状是否缓解，以便调整用 量和用药间隔时间 脱 水 剂 的 应 用 原 则 3)若病人昏迷程度加深，腱反射 和肌张力逐渐降低，出现对侧 锥
13、体束征或去大脑强直样反应 时，为病灶扩大或中线结构移 位加重的征象。除应给予 20% 甘露醇 250毫升静脉滴注，进行 积极的脱水治疗外，并应加用 速尿 40mg，每日 1 2次，以上 两药可同时或交替应用。 脱 水 剂 的 应 用 原 则 4)严重的脑梗死如累及大脑半球 或小脑的脑梗死并发脑水肿导 致严重颅内压增高者，如出现 下列情况时：意识障碍逐渐加 深、影像提示中线移位、脑沟 饱满、脑室受压，建议在卒中 后第 1天采取降颅压措施并严密 监护；存在恶性脑水肿危险者 及时请神经外科会诊。 脱 水 剂 的 应 用 原 则 5) 单纯丘脑出血导致意识障碍者 除外，此意识障碍为丘脑病变 破坏所致，
14、非颅高压引起。 脱 水 剂 的 应 用 原 则 6)临床症状较轻，病人神志清楚 ，无剧烈头痛、呕吐，眼底检 查未见视乳头水肿者，尤其是 腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不 用脱水剂。 脱 水 剂 的 应 用 原 则 7)脱水剂一般应用 5 7天。但若 合并肺部感染或频繁癫痫发作 ，常因感染、中毒、缺氧等因 素，而使脑水肿加重，脱水剂 的应用时间可适当延长 脱 水 剂 的 应 用 原 则 8) 避免应用低渗液体加重脑水肿 ，如 5%或 10%糖水；必要时可 应用高渗盐水。 脱 水 剂 的 应 用 原 则 9) 应用脱水剂的过程中，既要注 意是否已达到了脱水的目的， 又要预防过度脱水所造成的不 良反应，如
15、血容量不足，低血 压，电解质紊乱及肾功能损害 等 脑 出血 时治 疗方 案的 选择 根据出血部位及出血量决 定治疗方案 根据 出血 部位 及出 血量 决定 治疗 方案 基底节区出血：小量出血可内 科保守治疗；中等量出血（壳 核出血 30ml，丘脑出血 15ml ）可根据病情、出血部位和医 疗条件，在合适时机选择微创 穿刺血肿清除术或小骨窗开颅 血肿清除术，及时清除血肿； 大量出血或脑疝形成者，多需 外科行去骨片减压血肿清除术 ，以挽救生命。 根据 出血 部位 及出 血量 决定 治疗 方案 小脑出血：易形成脑疝，出血 量 10ml，或直径 3cm，或合 并明显脑积水，在有条件的医 院应尽快手术治
16、疗。 根据 出血 部位 及出 血量 决定 治疗 方案 脑叶出血：高龄患者常为淀粉 样血管病出血，除血肿较大危 及生命或由血管畸形引起需外 科治疗外，宜行内科保守治疗 。 根据 出血 部位 及出 血量 决定 治疗 方案 脑室出血：轻型的部分脑室出 血可行内科保守治疗；重症全 脑室出血（脑室铸形），需脑 室穿刺引流加腰穿放液治疗。 滴 速 问 题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱 水作用就越强，疗效会越好。然而 要注意患者的基础疾病。有心功能 不全、冠心病、肾功能不全的患者 ，滴速过快可能导致致命疾病的发 生。短暂的血容量升高可能引起急 性心功能不全 ,过多的利尿可导致 有效血容量不足，可引起血粘稠
17、度 增高，会引起急性心肌梗死、脑梗 塞。过快的滴速可能对肾功能有损 伤作用。一般要求在 20min内滴完 。要根据每个患者的不同情况而定 用 量 问 题 甘露醇作为降颅压药应用于临床 由来已久，但对其用药剂量尚有 争论，目前有以下几种观点 : 临床观察均发现采用 0.5g/kg的 小剂量甘露醇治疗急性脑血管病 ，疗效与大剂量相仿，且无毒副 作用发生。 采用首剂甘露醇 0.75g/kg，以 后每 2小时给 0.25g/kg或直到血浆 渗透压超过 310mOsm/L，这种有 规律和频繁使用甘露醇，颅内压 变化较平稳 用 量 问 题 目前多数学者认为，急性 脑血管疾病患者往往合并心 肾功能的损害，大
18、剂量甘露 醇使肾血管收缩增加心肾负 担。小剂量甘露醇扩容，利 尿，扩张肾血管，对肾脏有 保护作用，且小剂量甘露醇 降颅压作用与大剂量相似， 因此小剂量甘露醇治疗急性 脑血管疾病是安全有效的 用 量 问 题 一定剂量范围内，用量小 脱水降颅压作用就小，用量 大、滴速快其副作用就相应 增高。应根据患者的具体情 况认真对待。小灶出血，无 颅高压表现可不用甘露醇。 比较大的出血灶或严重的缺 血性脑水肿可用到 125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病 。 用 量 问 题 有心功能不全、冠心病、肾功能 不全倾向的要慎用，应联合使用速 尿。并根据不同情况适当加用速尿 或 /和白蛋白。如果患者有明显
19、的心 ，肾疾病应优选速尿。一部分动物 试验证明 125ml与 250ml其脱水作用 无明显差异，但也有试验表明剂量 大者脱水作用有一定程度的增加， 有量效关系。最佳能够使病人血浆 渗透压 300-320mOsm/L之间 用 量 问 题 使用时间： 一般 73 天，个别严重者 143天 脑压 反跳 机理 及防 范措 施 1. 甘露醇的半衰期为 (1.230.22)h，分布容积 (Vd) 为 426.79ml，药物动力学特性 表现在体内消除快，分布不 很广泛。研究表明，脑脊液 中甘露醇的排出比血清中甘 露醇的排出慢，甘露醇可以 透过血脑屏障，并在脑脊液 中滞留，当血中甘露醇浓度 降低时，脑脊液中甘
20、露醇仍 保持较高浓度，形成新的渗 透梯度，从而引起脑压反跳 脑压 反跳 机理 及防 范措 施 2. 反跳时间多在给药后 1小时。 进一步的研究发现，高剂量 组 (760mg/kg)用药 1 1.5小时 后出现不同程度的反跳现象 ，测脑脊液中甘露醇浓度 (0.910.64)mmol/L而低剂量 组 (400mg/kg)无反跳现象，脑 脊液中甘露醇浓度较低为 (0.650.53)mmol/L，且脑压 下降百分率优于高剂量组。 脑压 反跳 机理 及防 范措 施 3. 颅内高压患者静注甘露醇降 脑压时，剂量以 400mg/kg， 输入速率不要超 50mg/(kgmin)为宜，这样既 可达到最佳降压效果，又可 防止脑压反跳 蛛 网 膜 下 腔 出 血 硬 膜 外 血 肿 结 束 语 谢 谢
