1、 深静脉血栓防治策略 DVT 静脉血栓栓塞症 VTE PTE 深静脉血栓 肺栓塞 PE:美国死亡的主要原因 在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS ， 乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡 的总数。 美国一些死亡事件的原因 年死亡数 肺栓塞 超过 200,000 AIDS 13,426 乳腺癌 40,200 高速公路灾难 41,800 意外事件 97,835 冠状动脉疾病 459,841 住院患者大约 1% 死于 PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时 无 临床症状 2/3 PE患者死亡在 2小时内发生 沉寂沉寂 的的 “杀手杀手 ” 肺栓塞 股青肿 股白肿 深静脉血
2、栓后遗症 的病人在年内发生 血栓 形成 24 36 小时 临床症状20% 发病率 美国报道 每千人口中每年有 1.6例有症状 DVT 每年急性 DVT25万例 (Coon 1973年 ) 外科手术（外科手术（ 美国美国 1990） 50%以上的 DVT 发生并无症状 u 妇科手术 30% u 髋、膝关节置换术 50% u 腹部外科 20% VTE 中国骨科大手术人群同样高发中国骨科大手术人群同样高发 中华骨科杂志 1999.3.第 19卷第 3期 病理生理 Virchows triad u静脉损伤 u血流缓慢 u血液异常 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因New! 血栓发生部位 下腔
3、静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 缺 氧 血流缓慢 ? 风险因子 内科 的高危险性情况 高危的内 科病人 重症监护病人 严重充血性 心力衰竭 急性呼吸系 统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 (如，卒中 ) 外科 的高危险性情况 下肢血管手术 颅脑手术 胸部手术妇科手术 肿瘤手术 腹部手术 关节置换 高危的外科手术 Cockett 综合征 临床表现 肿胀 疼痛 压痛 Homan征 临床 DVT可疑 低危病人 高危病人 D-二聚体检测 静脉超声检查 排除 DVT 静脉超声检查 诊断 DVT (-) (+) (+) (-) 排除 DVT 诊断 DVT
4、D-二聚体检测 排除 DVT 静脉造影 (-) (+) 排除 DVT (-) (+) 诊断 DVT 诊断技术 彩色超声 静脉顺行造影 腘静脉置管造影 股静脉置管造影 静脉压测定 CTV MRV 静脉容积描记 I125标记纤维蛋白原扫描 静脉顺行造影 静脉彩色超声 治 疗 取 栓抗 凝 溶 栓 髂静脉血栓： 10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 医院 小腿静脉血栓： 20%向心蔓延 ?溶 栓 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA 外周静脉途径 VS 血栓直接输注 血栓完全溶解率 出血并发症 瓣膜功能恢复 腔静脉滤器 价格 机械性血栓消融 ？ ？ ？ 静脉取栓术 下腔静脉滤器植入
5、 在亚洲国家， DVT的预防明显低于西方 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 华法令 普 通 肝 素 半衰期 : 90 分钟 给药方法 : 持续静脉灌注 皮下注射 首剂 : 2000-5000IU或按 80IU/kg iv 维持 : 18IU/kg/h持续静脉滴注 100U/kg： 56分钟 400U/kg： 152分钟 普通肝素的缺点 肝素耐受 APTT 变异性，对肝素敏感性增加 皮下注射生物利用率低 1520% 频繁检测血液 活动受限 必须住院 出血、血小板减少症等并发症 华法林 肝素重叠 4-5天 连续 2天监测 INR达到 2.5(2.0-3.0)时停用肝素 持续时间一般需 3-6个月 复
6、发性 VTE、高危因素者，抗凝时间延长至 12 个月 当 INR3.0时 ,无助于提高疗效 ,但出血的并发症 增加 VitK拮抗 华法林 和 肝素 使用重叠 1 2 3 4 5 6 天 浓 度 (速碧林 ) 皮下注射生物利用度 9099% 半衰期 4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应 肾衰者仍需监测！ - 抗 Xa（理想值： 0.41.1U/ml） 不同条件下的推荐预防剂量 ACCP方案 实施方案 普通预防剂量 UFH 5000u BID或 LMWH 3400u/d UFH 60-80u/Kg BID 或 LMWH 0.3ml/d 较高危 预
7、防剂量 UFH 5000u TID或 LMWH 3400u/d UFH 100/kg BID或 LMWH 0.4ml/d 高危预防剂量 UFH 5000u TID或 LMWH 3400u/d 合并使用 GCS 或 IPC UFH 100/kg BID或 LMWH 0.6ml/d 合并使用 GCS 对普通外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 低危手术 小手术 , 40, 无危 无需预防（ 1C+） 无需预防 中危手术 中手术 , 40-60, 有危 大手术， 40， 无危 普通预防剂量（ 1A） 普通预防剂量 较高危 中手术， 60，有危 大手术， 40，有危 较高危预防剂量（ 1A） 较
8、高危预防剂量 高危 多种高危因素 高危预防剂量（ 1C） 高危预防剂量 高危因素出血风险 仅物理预防措施 24-48小时后开始普通预防剂 量 高危因素大的肿瘤根治术 出院后继续使用（ 2A） 使用时间 7-10天，下地活动后 可停止 对血管外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 无危险因素的一般手术 无需预防（ 2B） 无需预防 合并危险因素的手术 普通预防剂量（ 1C） 由于多为搭桥或支架术后 ，抗凝方案 全量预防剂 量 双侧下肢手术 * 普通预防剂量 下肢深静脉瓣膜修补术 * 较高危预防剂量 对骨科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 髋关节置换手术 LMWH 高危剂量，术前或术后
9、给药均可或口服华发林 INR 2.5（ 1A） LWMH 高危剂量，术后 0-6 小时开始 膝关节置换手术 LMWH 高危剂量，术前或术后 给药均可或口服华发林 INR 2.5（ 1A） LWMH 高危剂量，术后 0-6 小时开始 髋骨折 LMWH （ 1C+）， UFH（ 1B）高 危剂量或华发林 INR 2.5 （ 2B），术前开始预防 LMWH ， UFH高危剂量， 2 周后可改华法林 INR 2.0 脊柱外科手术 根据合并危险因素的情况给予 预防剂量 根据合并危险因素的情况 给予预防剂量 预防时间 10天，可适当延长至 28-35 天 (1A) 10-14天可长达 30天 *在骨科手术
10、后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡 对其他手术科室的预防建议 ACCP方案 实施方案 妇科大手术无危险 因素 普通预防剂量（ 1A） 普通预防剂量 妇科恶性扩大根治性 手术 较高危预防剂量（ 1A）或 高危预防剂量（ 1A） 高危预防剂量 妇科大手术高危因 素 高危预防剂量（ 1C） 高危预防剂量 开放性泌尿系手术 较高危或高危预防剂量（ 1A） 高危预防剂量 普通腹腔镜手术 除合并高危因素外，无需 预防（ 1A） 一般无需预防 对创伤、脊髓损伤和烧伤的预 防建议ACCP方案 实施方案 大创伤 合并一项危险因素，即 给予预防措施（ 1A）， 且尽早进行 合并一项危险因素，即 给予预防措施，且尽
11、早 进行 大创伤合并有活动能力 减退 长期华发林 INR 2.5 （ 2C） 长期华发林 INR 2.5 脊髓损伤 明确止血后尽早进行预 防措施（ 1B），以后为 长期口服华发林 INR2.5（ 1C） 明确止血后尽早进行预 防措施，以后为长期口 服华发林 INR2.5 烧伤 有一项危险因素，且无 禁忌者，尽早预防（ 1C+) 有一项危险因素，且无 禁忌者，尽早 LMWH预防 预 防 不预防情况下 , 内科 DVT的危险性非常高 一般内科病人 10-26% 卒中 11- 75% 心肌梗死 17-34% 充血性心衰 20- 40% 内科重症监护 25- 42% LMWH (速碧林 ) 替 代 U
12、FH 用 于 DVT 的 首 选 治 疗 主要预防措施主要预防措施 普通肝素 低分子肝素 口服抗凝剂 间歇气泵压迫 阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差 理想的预防措施 比安慰剂有效 安全 病人、护士、医生顺从性高 给药方便 无须实验室监测 性价比高 预防的手段现有的抗凝药 UFH LMWH （ 例如 速碧林 ） 华法林 改进改进 (选择性选择性 ) 预防将会使预防将会使 ： DVT和 PE的发生率和患病率降低 并发症减少 漏诊减少 医疗服务的负担减轻 速碧林 DVT预防的益处预防的益处 速 碧林 治疗 VTE:大量的资料 Duroux 1991: 与 UFH相比，速碧林 更有效 Thry 1992
13、: 治疗 PE的剂量范围试验 Lopaciuk 1992: 至少和 UFH同样有效 Prandoni 1992: 至少和 UFH同样有效 TASMAN 1996: 家庭治疗安全有效 Boneu 1998: 速碧林 每日 1次和每日 2次的药代动力学相等 FRAXODI 1998: 速碧林 浓缩剂型 od 至少和每日 2次的用药 方案同样安全有效 Lopaciuk 1999: 长期二级预防的效果与 OAC相等 VAMIP 2000: 家庭治疗的药物经济学具有优势 Meignan 2000: 速碧林 / Fraxodi 对无临床表现的 PE有效 速碧林 治疗 DVT和 PE总结 Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预 防症状复发方面是唯一比 UFH更有效 的 LMWH（ 61%， 70kg. 6ml.sc.qd 总 结 沉寂的杀手 DVT实际发生率等同脑卒中 预防和治疗 DVT、 PE的首选 速碧林速碧林
