1、泌尿系损伤泌尿系损伤 URINARY TRAUMA 第一附属医院泌尿外科第一附属医院泌尿外科 刘孝东刘孝东 泌尿系损伤泌尿系损伤 泌泌 尿尿 系系 统：统： 上尿路，下尿路上尿路，下尿路 上上 尿尿 路：路： 肾脏，输尿管肾脏，输尿管 下下 尿尿 路：路： 膀胱，尿道膀胱，尿道 好好 发发 部部 位：位： 多见于男性尿道多见于男性尿道 战时以肾损伤多见战时以肾损伤多见 病病 理理 表表 现：现： 出血及尿外渗出血及尿外渗 预预 后：后： 正确合理的初期处理正确合理的初期处理 对预后至关重要对预后至关重要 肾损伤肾损伤 一一 . 分类：分类： 按损伤机制按损伤机制 ： 1. 开放性损伤开放性损伤
2、 ： 战伤，刀上（常合并腹部战伤，刀上（常合并腹部 其他脏器的损伤其他脏器的损伤 2. 闭合性损伤闭合性损伤 ：最常见：最常见 直接暴力：车祸、外力撞击，最常见直接暴力：车祸、外力撞击，最常见 间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击 肌肉收缩：负重、剧烈运动肌肉收缩：负重、剧烈运动 3. 医源性损伤：医源性损伤： 开放及腔内手术开放及腔内手术 按病理改变分类：按病理改变分类： 轻轻 度度 损损 伤伤 ： 挫伤及轻度裂伤；挫伤及轻度裂伤； 重重 度度 损损 伤伤 ： 深度裂伤、横断或粉碎深度裂伤、横断或粉碎 肾血管损伤：肾血管损伤： 肾蒂部分或完全断裂，肾蒂部分或完全断
3、裂， 肾动脉内膜破裂，由于肾动脉内膜破裂，由于 坠落或突然减速，致肾坠落或突然减速，致肾 动脉被牵扯动脉被牵扯 l晚期病理改变晚期病理改变 ： 尿性囊肿、纤维化动尿性囊肿、纤维化动 静脉瘘、肾性高血压静脉瘘、肾性高血压 二二 . 临床表现临床表现 休克休克 症状：症状： 失血所至，注意生命体征失血所至，注意生命体征 血血 尿：尿： 挫伤时镜下血尿；挫伤时镜下血尿； 重度损伤时肉眼血尿；重度损伤时肉眼血尿； 不成比例不成比例 , 肾血管损伤或血块阻塞肾血管损伤或血块阻塞 疼疼 痛：痛： 腰或腹痛腰或腹痛 , 血或尿液入腹腔腹膜炎血或尿液入腹腔腹膜炎 腰腹部肿块：腰腹部肿块： 肾周血肿或尿外渗肾周
4、血肿或尿外渗 发发 热：热： 继发感染继发感染 三三 . 诊诊 断断 1. 病史：病史： 开放或闭合性外伤史开放或闭合性外伤史 2. 临床症状及体征：临床症状及体征： 3. 尿液及血液检查：尿液及血液检查： 尿常规，明确有无血尿尿常规，明确有无血尿 无尿时应行导尿检查无尿时应行导尿检查 肾组织损伤时肾组织损伤时 LDH明显增高明显增高 血常规，明确有无持续出血血常规，明确有无持续出血 4. 影像学影像学 检查检查 腹平片：腹平片： 肾影肾影 , 腰大肌影腰大肌影 ; 膈肌膈肌 ; 肠管影肠管影 脊柱脊柱 ; 骨折骨折 ; 异物异物 ;膈下游离气体膈下游离气体 IVP检查：检查： 大剂量静脉滴注
5、大剂量静脉滴注 ; 伤情分类伤情分类 肾动脉造影：肾动脉造影： 肾蒂损伤肾蒂损伤 ; 有肾有肾 A拴塞适应症时拴塞适应症时 CT检查：检查： 精确了解伤情精确了解伤情 B 超检查：超检查： 有助于伤情分类有助于伤情分类 同位素扫描：同位素扫描： 精准性差精准性差 逆行肾盂造影：逆行肾盂造影： 易致感染易致感染 三三 . 治疗治疗 (一一 )紧急治疗紧急治疗 : 密切观察生命体征密切观察生命体征 积极抢救休克积极抢救休克 尽快进行必要的检查，确定尽快进行必要的检查，确定 肾损伤的范围和程度，同时了肾损伤的范围和程度，同时了 解是否合并其他脏器损伤解是否合并其他脏器损伤 (二二 )非手术治疗：非手
6、术治疗： 肾挫伤、轻型肾裂伤、无其它脏器损伤肾挫伤、轻型肾裂伤、无其它脏器损伤 绝对卧床绝对卧床 2-4周；周； 2-3月不参加体力劳动月不参加体力劳动 密切观察：生命；腹部密切观察：生命；腹部 扩容，维持水及电解质平衡，保持尿量扩容，维持水及电解质平衡，保持尿量 观察血尿程度，定期行血尿常规检查观察血尿程度，定期行血尿常规检查 密切观察局部血肿的大小密切观察局部血肿的大小 积极抗感染、止血、止痛积极抗感染、止血、止痛 恢复后一月内禁止剧烈活动或体力劳动恢复后一月内禁止剧烈活动或体力劳动 保守治疗中出现下列情况保守治疗中出现下列情况 应手术治疗：应手术治疗： 抗休克治疗后血压仍不稳定或再度休克
7、抗休克治疗后血压仍不稳定或再度休克 血尿无减轻，血尿无减轻， RBC、 Hb、 Hct 进行性下降进行性下降 肾区肿块进行性增大肾区肿块进行性增大 (三三 )手术治疗手术治疗 手术适应症：手术适应症： 开放性肾损伤开放性肾损伤 检查证实为肾粉碎伤检查证实为肾粉碎伤 检查证实为肾盂破裂检查证实为肾盂破裂 肾动脉造影示肾蒂损伤肾动脉造影示肾蒂损伤 合并腹腔脏器损伤合并腹腔脏器损伤 开放性肾损伤开放性肾损伤 治疗原则为手术探查，经腹正中切口治疗原则为手术探查，经腹正中切口 肾脏有大量出血，先探查处理肾脏肾脏有大量出血，先探查处理肾脏 先控制肾蒂，再作相应处理先控制肾蒂，再作相应处理 闭合性肾损伤闭合
8、性肾损伤 严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂伤：严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂伤： 原原 则：则： 尽量保留肾组织尽量保留肾组织 切除患肾：切除患肾： 患肾修复困难，对侧肾正常患肾修复困难，对侧肾正常 肾动脉内膜破裂、内膜剥离及血栓形成：肾动脉内膜破裂、内膜剥离及血栓形成： 切除受伤血管段切除受伤血管段 血管再吻合术、搭桥术血管再吻合术、搭桥术 伤后伤后 12小时内进行小时内进行 超过超过 18小时无意义小时无意义 四四 . 并发症并发症 腹膜后尿囊肿腹膜后尿囊肿 肾脂肪变性肾脂肪变性 残余血肿并发感染残余血肿并发感染 肾周假性囊肿肾周假性囊肿 肾性高血压肾性高血压 (1.4 - 9%)
9、肾盂肾炎肾盂肾炎 肾积水肾积水 肾结石肾结石 肾萎缩肾萎缩 输尿管损伤输尿管损伤 一一 . 病因病因 : (一一 ) 医源性损伤：医源性损伤： 最常见 1. 妇科手术：妇科手术： 输尿管误伤输尿管误伤 (单侧结扎不易发现，钳夹单侧结扎不易发现，钳夹 ) 于子宫动脉根部结扎，影响其血运于子宫动脉根部结扎，影响其血运 过分游离输尿管，缺血坏死，漏形成过分游离输尿管，缺血坏死，漏形成 2. 直肠手术：直肠手术： (二二 )外伤性损伤：外伤性损伤： 枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤 UPJ撕裂或断离。撕裂或断离。 (三三 ) 器器 械械 损损 伤：伤： 输尿管镜操作，检
10、查，套石及活检输尿管镜操作，检查，套石及活检 (四四 )发射性损伤：发射性损伤： 盆腔肿瘤的放疗盆腔肿瘤的放疗 二二 . 临床表现临床表现 尿漏或尿外渗：尿漏或尿外渗： 急性：急性： 术后数天内，伤口、腹腔、阴道术后数天内，伤口、腹腔、阴道 慢性：慢性： 术后术后 2 3周，常见输尿管阴道漏周，常见输尿管阴道漏 感染症状：感染症状： 发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎 无无 尿：尿： 双侧输尿管结扎、断裂双侧输尿管结扎、断裂 血血 尿：尿： 可无或持续存在可无或持续存在 梗阻症状：梗阻症状： 炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄 三三 . 诊诊 断断
11、1. 早期诊断：早期诊断： 一期修复，恢复好，并发症少一期修复，恢复好，并发症少 2. 后期诊断：后期诊断： IVP检查：检查： 95 可发现，输尿管梗阻、可发现，输尿管梗阻、 扭曲，造影剂外溢。扭曲，造影剂外溢。 逆行造影：逆行造影： IVP有疑问时有疑问时 美兰灌注：美兰灌注： 鉴别膀胱或输尿管阴道漏鉴别膀胱或输尿管阴道漏 四四 . 治治 疗疗 治疗目的：治疗目的： 恢复正常尿路通畅恢复正常尿路通畅 保护患侧肾脏功能保护患侧肾脏功能 治疗原则：治疗原则： 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗 术中发现术中发现 ：一期修复，留置支架管：一期修复，留置支架管 24小时：小时： 行肾造漏，行肾造漏， 3
12、月后修复月后修复 膀胱损伤膀胱损伤 一一 . 分类：闭合性损伤，开放性损伤、医源性分类：闭合性损伤，开放性损伤、医源性 按受伤原因分类：按受伤原因分类： 间接暴力：间接暴力： 膀胱充盈时膀胱充盈时 , 顶部破裂顶部破裂 (腹膜内腹膜内 ) 直接暴力：直接暴力： 骨盆骨折时骨盆骨折时 , 底部破裂底部破裂 (腹膜外腹膜外 ) 上述两种最常见，多为闭合性损伤上述两种最常见，多为闭合性损伤 火器利刃伤：火器利刃伤： 战时多见战时多见 , 常为多器官损伤。常为多器官损伤。 为开放性损伤为开放性损伤 医源性损伤：医源性损伤： 器械操作器械操作 , 放疗及灌注治疗等放疗及灌注治疗等 按与腹膜的关系分类：按
13、与腹膜的关系分类： 腹膜内膀胱破裂：腹膜内膀胱破裂： 以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主 腹膜外膀胱破裂：腹膜外膀胱破裂： 以膀胱周围尿外渗为主以膀胱周围尿外渗为主 混合性膀胱破裂：混合性膀胱破裂： 以上两种表现兼以上两种表现兼 有 二二 . 临床表现临床表现 休克：休克： 骨盆骨折致大出血，腹膜炎骨盆骨折致大出血，腹膜炎 血尿及排尿困难：血尿及排尿困难： 尿液流入腹腔或膀胱尿液流入腹腔或膀胱 周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿 腹痛：腹痛： 尿外渗及血肿，腹膜炎尿外渗及血肿，腹膜炎 尿漏：尿漏： 开放性损伤有体表伤口，开放性损伤有体表伤口， 经直肠、阴道漏尿，
14、感染破溃经直肠、阴道漏尿，感染破溃 三三 诊诊 断断 病史与临床症状：病史与临床症状： 体检：体检： 耻骨上压痛，指诊直肠前壁饱满耻骨上压痛，指诊直肠前壁饱满 (腹膜外腹膜外 ) 腹膜炎体征，移动性浊音（腹膜内）腹膜炎体征，移动性浊音（腹膜内） 导尿检查：导尿检查： 注入注入 300ml盐水，抽出量减少盐水，抽出量减少 膀胱造影：膀胱造影： 注入注入 300ml造影剂，拍片，外渗造影剂，拍片，外渗 四四 . 治治 疗疗 1. 紧急治疗：紧急治疗： 抗休克，预防感染抗休克，预防感染 2. 保守治疗：保守治疗： 损伤小，症状轻，留置导损伤小，症状轻，留置导 尿，抗感染，密切观察尿，抗感染，密切观察
15、 3、处理原则、处理原则 ：完全的尿流改道、：完全的尿流改道、 引流引流 闭合膀胱壁闭合膀胱壁 3. 腹膜内破裂：腹膜内破裂： 尽早手术治疗，取下腹正中切口尽早手术治疗，取下腹正中切口 探查腹内情况，清除腹腔内尿液探查腹内情况，清除腹腔内尿液 修补膀胱修补膀胱 4. 腹膜外破裂：腹膜外破裂： 损伤轻者，留置尿管，保守治疗损伤轻者，留置尿管，保守治疗 损伤重者，行膀胱修补术损伤重者，行膀胱修补术 尿道损伤尿道损伤 一一 . 男性尿道的分段：男性尿道的分段： 男性尿道：男性尿道： 前、后尿道前、后尿道 (以三角韧带为界以三角韧带为界 ) 前前 尿尿 道：道： 悬垂部，球部悬垂部，球部 后后 尿尿
16、道：道： 膜部，前列腺部膜部，前列腺部 二二 . 尿道损伤的分类尿道损伤的分类 开放性损伤：开放性损伤： 战伤及锐器伤战伤及锐器伤 闭合性损伤：闭合性损伤： 挫伤或撕裂伤挫伤或撕裂伤 外来暴力所致最常见外来暴力所致最常见 医源性损伤：医源性损伤： 经尿道的器械检查或经尿道的器械检查或 手术，好发于球膜部手术，好发于球膜部 三三 . 前尿道损伤前尿道损伤 1. 病因：病因： 常见为骑跨伤常见为骑跨伤 2. 病理：病理： 尿道挫伤：尿道挫伤： 水肿、出血，愈合后无尿道狭窄水肿、出血，愈合后无尿道狭窄 尿道裂伤：尿道裂伤： 血肿、尿外渗，瘢痕性尿道狭窄血肿、尿外渗，瘢痕性尿道狭窄 尿道完全断裂：尿道
17、完全断裂： 断端退缩、分离，尿潴留。断端退缩、分离，尿潴留。 尿外渗的范围：尿外渗的范围： 会阴浅筋膜浅层和深层之间会阴浅筋膜浅层和深层之间 会阴及阴茎的筋膜会阴及阴茎的筋膜 会阴浅筋膜会阴浅筋膜 : 深浅两层深浅两层 浅浅 层层 : Scarpa筋膜，筋膜， 包括前腹壁浅筋膜包括前腹壁浅筋膜 及阴茎浅筋膜及阴茎浅筋膜 ( Colles )，向后与，向后与 阴囊肉膜相延续；阴囊肉膜相延续； 深深 层层 : 与前腹壁深筋膜相延续与前腹壁深筋膜相延续 会阴深筋膜：会阴深筋膜： 深浅两层深浅两层 浅层：浅层： 尿生殖隔下筋膜尿生殖隔下筋膜 深层：深层： 尿生殖膈上筋膜尿生殖膈上筋膜 尿生殖膈三角肌：
18、尿生殖膈三角肌： 会阴深横肌会阴深横肌 和尿道外括约肌的总称和尿道外括约肌的总称 阴茎的筋膜：阴茎的筋膜： 深浅两层深浅两层 浅层：浅层： Colles筋膜筋膜 深层：深层： Buck筋膜，包绕全部海绵体筋膜，包绕全部海绵体 3. 临床表现：临床表现： 尿道口滴血尿道口滴血 排尿困难或不能排尿排尿困难或不能排尿 阴囊及会阴部肿胀、疼痛阴囊及会阴部肿胀、疼痛 血肿及尿外渗并发感染，全身中毒症状血肿及尿外渗并发感染，全身中毒症状 4. 诊诊 断断 病病 史：史： 骑跨伤骑跨伤 临床表现：临床表现： 体体 检：检： 阴茎及阴囊瘀血肿涨阴茎及阴囊瘀血肿涨 尿道造影：尿道造影： 造影剂外渗造影剂外渗 导
19、尿检查：导尿检查： 可加重损伤、出血、感染可加重损伤、出血、感染 尿道损伤的程度尿道损伤的程度 挫伤：挫伤： 尿道粘膜或海绵体部分损伤，尿道粘膜或海绵体部分损伤， 阴茎筋膜完整。阴茎筋膜完整。 破裂：破裂： 尿道壁部分全层断裂，部分完尿道壁部分全层断裂，部分完 整，保持连续性。整，保持连续性。 断裂：断裂： 伤处完全断离，丧失连续性。伤处完全断离，丧失连续性。 尿道损伤的病理分期尿道损伤的病理分期 损伤期：损伤期： 局部病变为出血、组织破坏及缺损局部病变为出血、组织破坏及缺损 此期手术效果好。此期手术效果好。 炎症期：炎症期： 闭合性损伤闭合性损伤 72小时小时 开放性损伤开放性损伤 72小时
20、，但已有感染小时，但已有感染 此期持续此期持续 3周，宜保守治疗。周，宜保守治疗。 狭窄期：狭窄期： 伤后伤后 3周至周至 3月，纤维组织增生，瘢月，纤维组织增生，瘢 痕形成。痕形成。 5. 治治 疗疗 治疗原则：包括后尿道损伤治疗原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗 治治 疗疗 出血严重致休克者，抢救休克；出血严重致休克者，抢救休克； 轻度损伤，留置尿管轻度损伤，留置尿管 2周，抗感染；周，抗感染； 尿道撕裂不能置入尿管，作膀胱造漏；尿道撕裂不能置入尿管，作膀胱造漏； 2 3周自愈后，若排尿不畅，定期扩张；周自愈后，若
21、排尿不畅，定期扩张； 尿道断裂应急诊行修补或端端吻合术；尿道断裂应急诊行修补或端端吻合术； 不能耐受手术者，行膀胱造漏，不能耐受手术者，行膀胱造漏， 3月后修复。月后修复。 并发症的处理并发症的处理 尿尿 外外 渗：渗： 严重者行局部切开引流严重者行局部切开引流 尿道狭窄：尿道狭窄： 尿道内切开术尿道内切开术 会阴部切开行尿道吻合术会阴部切开行尿道吻合术 后尿道损伤后尿道损伤 1. 病因及病理：病因及病理： 病病 因：因： 最常见于骨盆骨折。最常见于骨盆骨折。 膜部尿道完全断裂：膜部尿道完全断裂： 好发部位，好发部位， 前列腺向后上方移位。前列腺向后上方移位。 尿外渗及血肿的范围：尿外渗及血肿
22、的范围： 尿生殖膈上筋膜之上。尿生殖膈上筋膜之上。 2. 临床表现临床表现 休克；休克； 排尿困难或不能排尿；排尿困难或不能排尿； 下腹痛及肌紧张，腹涨，肠鸣音减弱；下腹痛及肌紧张，腹涨，肠鸣音减弱； 直肠指诊如前列腺活动明显，尿道完全断裂。直肠指诊如前列腺活动明显，尿道完全断裂。 3. 诊诊 断断 病史及体检：病史及体检： X 线线 检检 查查 ： 明确有无骨盆骨折；明确有无骨盆骨折； 导导 尿尿 检检 查查 ： 完全断裂尿管不能置入；完全断裂尿管不能置入； 尿尿 道道 造造 影影 ： 确定损伤及尿外渗部位及程度。确定损伤及尿外渗部位及程度。 4. 治治 疗疗 1) 紧急处理：紧急处理： 骨折患者需平卧，抗休克，骨折患者需平卧，抗休克， 行膀胱造漏引流尿液。行膀胱造漏引流尿液。 2) 手术治疗：手术治疗： 早期手术：早期手术： 恢复尿道连续性，行会师术；恢复尿道连续性，行会师术； 严重休克，不宜手术，膀胱造漏引流；严重休克，不宜手术，膀胱造漏引流； 因切开血肿难以控制，并发症多。因切开血肿难以控制，并发症多。 二期修复：二期修复： 先行膀胱造漏，先行膀胱造漏， 3 6月后手术。月后手术。 并发症的处理：并发症的处理： 尿道狭窄常见，尿道内切开尿道狭窄常见，尿道内切开 会阴部切口切除瘢痕，行尿道端端吻合术。会阴部切口切除瘢痕，行尿道端端吻合术。
