1、新生儿窒息复苏 北京大学第三医院 叶鸿瑁 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据世界卫生组织的统计数字表明，每年 500万的新生儿死亡中约有 100万死于新 生儿窒息，亦即新生儿窒息导致的死亡 已经占到了婴儿死亡的 20% 30%； 在中国，根据我国妇幼卫生监测显 示： 2019年新生儿死亡率为 29.2 。而其中因窒息死亡的比例为 20.5%。 2019年我国 5岁以下儿童 前三位死亡原因为肺炎、出生窒息 、早产或低出生体重，新生儿窒息 已成为我国 5岁以下儿童第二大致死 原因。 根据中国残联等有关部门 2019年底的一 项抽样调查结果显示：每年新增 06岁
2、残 疾儿童为 19.9万，在五类残疾儿童中， 智力残疾占 54.2%。智力致残原因依次 为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。产 时窒息为致残的首位原因。 新生儿窒息复苏项目（ NRP）是美国 儿科学会（ AAP）和美国心脏协会（ AHA）建立的，自 1987年在美国首次 提出后，迅速传至全世界。 目前，它已发展为国际知名的教育项 目，扩展到 72个国家，不仅在发达国 家，而且在发展中国家开展，明显降 低了新生儿窒息的病死率和伤残率。 我国自 90年代开始引进新生儿窒息 复苏项目，在北京、上海及全国许 多省市举办了各种类型的 “新法复 苏 ”培训班，对新法复苏的广泛应 用发挥了很大的作用。 为了继续
3、推进我国的新生儿窒息复苏工 作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司 、中华医学会围产医学分会和强生儿科 研究院、美国儿科学会共同合作，在中 国建立了新生儿窒息复苏项目，并于 2019年 7月成立了项目工作组，制定了 五年工作规划。 做了如下工作： 1、将美国儿科学会和美国心脏协会编写 的 “新生儿窒息复苏教材 ” 翻译成中文作 为本项目的培训教材。 2、制定了新生儿窒息复苏指南，在全国 推广使用（已在中华儿科杂志发表）。 3、在全国范围内开展新生儿窒息复苏培 训工作。 培训工作 于 2019年 7月 2日至 7月 4日在北京举办了项目的 国家级培训班 2019年 7月 5日至 7月 7日在北京举办
4、了第一期省 级培训班（ 20个省） 于 2019年 4月 18至 22日在北京举办了项目的第 二期省级培训班（ 10个省） 各省市的学 员 学成后作 为师资 ，在各省市一 级 一 级办 学 习 班， 继续 向下培 训 ， 项 目 给 于 技 术 、教材和物 资 方面的支持。培 训 工作将普 及到 县乡级 。 2019 2019培 训 覆盖面 2019年 2月对前 2年的工作进行了总结： 全国地级市（包括直辖市、省级市、地级 市）以上共 333个， 培 训 覆盖 287个，占 86.2%。 全国县级市 374个， 培 训 覆盖 105个，占 28.1%。 全国县 1636个， 培 训 覆盖 33
5、2个，占 20.3% 。 培训教材已于国际接规，反映了国际 上有关新生儿窒息复苏的新进展。 本讲座主要介绍美国心脏协会和儿科 学会编写的 2019年新版 “新生儿窒息 复苏教材 ”和 2019年新生儿复苏指南 的内容。 病理生理 见图 呼吸暂停的概念 原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿缺氧时，先有呼吸运动加 快，若缺氧继续，则呼吸运动停止，心 率减慢，此为 原发性呼吸暂停 。此时若 及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主 呼吸。 继发性呼吸暂停 如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样 呼吸，心率继续下降，同时血压开始下 跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸 后进入 继发性呼吸暂停 。在此阶段，心 率 、 血压
6、及血氧饱和度均持续下降。新 生儿对外界刺激无反应。此时，必须给 高浓度氧的正压人工通气。 分娩前后肺和肺循环的改变 胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， 见下图。 胎儿期 1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺 泡内为 液体 充填。 2 肺小动脉关闭，流经肺的血很少。 3 血液由 肺动脉 动脉导管 主动脉 。 出生时 1 空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。 1/3 肺液 出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔 排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。 肺液的排出取决于 最初几次呼吸的强度 ， 第一次呼吸所需压力为正常呼吸的 23倍。 2 肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。 3 原先经动脉导管流至主动脉的血，现流
7、 到肺内， 动脉导管关闭 。 窒息时 无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺 泡不扩张，肺液排不出，不能 进行气体交换 缺氧 呼吸暂停缺氧 窒息时 窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉仍 保持收缩状态，动脉导管继续开放， 血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡 开放，氧气也不能进入血液。 肺灌注减少 窒息时 肺灌注减少 窒息时 肺灌注减少 窒息时 窒息造成的低氧血症引起多脏器损害 。 呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。 l 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是 改善呼吸中枢缺氧 是窒息复苏的关键 措施。 对 Apgar 评分的评价 新生儿窒息 Apgar评分 体 征 0分 1分 2分 心跳次数 /分 0 100 呼吸 无 呼
8、吸浅表哭声弱 呼吸佳哭声响 肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动好 弹足底或导 管插鼻反应 无反应 有些动作 反应好 皮肤颜色 紫或白 躯干红四肢紫 全身红 Apgar评分自 1953年倡用以来 ，现仍是国际上公认的评价 新生儿窒息最简捷实用的方 法。 但是 Apgar评分也有它的不足之处， 近年来不断有人提出质疑。 例如正常早产儿由于肌张力和对刺 激的反应较差，其 Apgar评分可能低 于正常。 中枢神经系统疾病、母亲分娩前使 用麻醉、镇静药物、呼吸及循环系 统先天畸形等均可影响 Apgar评分。 因此，不能把 Apgar评分作为诊断窒息的 唯一指标或将低 Apgar评分一律视为窒息 。 近年来
9、有人提出对出生窒息的患儿检测血 气以增加诊断依据。认为 Apgar评分敏感 性较高而特异性较低，血气指标特异性较 高而敏感性较低。两者结合可增加其准确 性。 也有人提出应将 Apgar评分与血气、窒息 引起的多脏器损害等综合评价。 Apgar评分可评价窒息的严重程度和 复苏的效果。 Apgar评分不能指导复苏，因为它不 能决定何时应开始复苏，也不能对 复苏过程提供决策。因为评分是 1分 钟后进行， 但病人不能等 1分钟后再 复苏。 复苏项目的宗旨 为促进婴儿的安全和健康，确保每个分 娩现场至少有一名受过复苏培训，掌握 新生儿复苏技术的卫生工作人员。 复苏的准备 分娩前和分娩时高危因素的判断 产
10、前 和 产程 中的高危因素与窒息的发 生有密切关系。 表 1 与窒息有关系的高危因素 母体因素 分娩因素 胎儿因素 1 高龄初产 产钳、吸引器分娩 早产 2 妊高症、子痫、 先兆子痫 臀位分娩，其他异常先露 过期产 3 心、肺、肾疾患 内倒转术 双胎或多胎 4 高血压 剖宫产术 酸中毒 5 哮喘 产程延长（第一产程 24 小时，第二产程 2小时） 胎心频率或节 律异常 6 糖尿病 急产 胎动减少 7 贫血 宫缩异常 羊水胎粪污染 表 1与窒息有关系的高危因素 母体因素 分娩因素 胎儿因素 8 血型不合 使用催产素 羊水过多、 过少 9 癫痫 脐带问题（脱垂、绕颈 、扭结、受压、过短） 宫内生长
11、迟 缓 10 胎盘问题（前置 、早剥） 头盆不称 胎儿过大 11 胎膜早破 母亲低血压 胎儿水肿 12 死胎、死产或既 往新生儿 死亡史 麻醉 胎儿严重贫 血 13 妊娠 42周 胎儿失血 医务人员配备 每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握每一次分娩时，应该有一名经过培训的掌握 复苏技术的医务人员在场复苏技术的医务人员在场 一名助手：掌握除插管以外的复苏技能。 器械和用品的准备 吸球 吸引器 吸氧设备 8号鼻饲管 20ml注射器 婴儿复苏气囊 面罩 氧气设备 喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器等 药品 肾上腺素 1： 1000（每支 3ml或 10ml ） 纳洛酮 0.4
12、mg/ml (每支 2ml) 扩容剂 NS 4.2%NaHCO3 新法复苏方案 A (Aairway) 建立通畅的气道 B (Breath) 诱发呼吸 C (Circulation ) 维持循环 D (Drug) 药物治疗 复苏步骤 操作 评价 决策 复苏程序 快速评估 初步复苏 2000 AAP/AHA 保温 防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热 源下 2000 AAP/AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 早产儿的保温 极低出生体重 (38 插管方法 见 图 气管内插管：喉镜握持 2000 AAP/AHA 新生儿插管时手握喉镜的正确 方法 气管内插管 插管准备 l 固定头部 l 提供常压氧 2
13、000 AAP/AHA 插入喉镜的准备 气管内插管 插入喉镜 l顺舌面右侧滑入镜 片 l将舌推向口腔的左 侧 l将镜片头部伸到会 厌软骨谷的位置 2000 AAP/AHA 放置喉镜的解剖标志 气管内插管： 抬起镜片 l上抬镜片 l暴露咽部 l不可上撬镜片 2000 AAP/AHA 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管 寻找解剖标志 l 声带看起来象竖 直条带，或象倒 立的 “V” l 下压环状软骨可 以帮助暴露声门 l 可能需要吸引分 泌物 2000 AAP/AHA 气管内插管 插入导管 l 右手持管 l 等待声带打开 l 插入管头直至声带线 位于声带的部位 l 20秒内完成尝试 2000
14、 AAP/AHA 从声带间插入气管内导管 气管插管成功的指标 迅速的心率增加是导管插管位置正确并 给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是 胸壁运动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼 出气 CO2检测也是气管插管是否成功的 有效指标。 气管插管的替代装置 喉面罩气道（ LMAs） 适应症 如气囊面罩通气失败，气管插管 不能进行或插管失败者可用 LMA进 行有效的通气。 喉面罩气道（ LMAs） 构造 喉面罩气道是一个用于正压人 工呼吸的气道装置，为一个带有边圈 可扩张的软椭圆型面罩与弯曲的气道 导管连接。 喉面罩气道（ LMAs） 使用 用示指将此装置插入新生儿
15、的口腔并沿 其硬腭直到顶端接近食道。 当面罩完全插入，打气使边圈扩张，扩 张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气 道导管可连接复苏囊或呼吸器。 以下情况应给气管内插管而不应用 LMA： 吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药 ，同时给胸外按压，极低出生体重儿。 药物 在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺 膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气 是最重要的纠正方法。 但是在足够的 100% 氧正压通气和胸外按压后 心率仍 60次 /分，应给肾上腺素或扩容或二者 皆给。少数情况下，复苏后可用碱性液，麻醉 药对抗剂，或血管加压剂。 肾上腺素 过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管 内导管给予，因为建立
16、静脉给药途径需要时 间，气管内给药迅速。 但近年来动物实验显示气管内给药如发挥作 用所需剂量远大于通常的推荐剂量，且有研 究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的 。 肾上腺素的剂量和给药途径 首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是 每次 0.01 0.03mg/kg。 不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人 的研究发现，如静脉给药达 0.03 0.1mg/kg可引起高血压、心肌功能减低 和神经功能的恶化。 肾上腺素的剂量和给药途径 气管内给药 因气管内给药 0.01 0.03mg/kg可能无 效。因此，如气管内给药应增加剂量， 可考虑加至 0.1mg/kg，但其安全性和有 效性尚未被评估。 不论何种途
17、径给药肾上腺素的浓度应为 1： 10000（ 0.1mg/ml）。 肾上腺素的剂量和给药途径 2019年指南推荐的剂量和方法 静脉： 1： 10000溶液 0.10.3ml/kg, 吸于 1ml的注射器中给药 气管导管内给药： 1： 10000溶液 0.31.0ml/kg, 吸于 3ml5ml的注射器中给药 扩 容 对复苏处理患儿反应差，有 低血容量表现 ：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容 可用： NS或乳酸林格氏液 全血（与母血交叉配合阴性的 O型血） 含白蛋白的溶液不再是最初扩容的溶液选择 ，因有传染疾病的危险。 10ml/kg， 510分钟 内缓慢推入。 NaHCO3 是否应用有争议
18、 指征 在完成 A、 B、 C 三项步骤后仍有或估计有 严重的代谢性酸中毒，用肾上腺素后心率回升不 理想或不能稳定在 100次 /分以上。 已建立充分的正压通气和血液循环。 用法 在重复应用肾上腺素后可加用碳酸氢钠 2mmol/kg(4.2%碳酸氢钠 4ml/kg,5%者为 3.3ml/kg)，缓慢静脉注射 1mmol/kgmin（ 5分钟）。 如注射速度过快，由于血渗透 压骤然升高，使脑部微血管扩 张，有引起颅内出血的危险， 对早产儿尤应注意 。 纳洛酮 指征： 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现 严重呼吸抑制。 2.母亲在 分娩前 4小时 以内应用麻醉、镇痛剂 历史。 注意：注意：
19、 1、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩、必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩 正压通气。正压通气。 2、母亲吸毒者或使用美沙酮者不能使用钠洛 酮，否则导致新生儿惊厥 。 纳洛酮 途径和剂量： 钠络酮可给静脉或肌注。因 缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内 给药。推荐剂量为 0.1mg/kg，尚未见对 此剂量效果的研究。 正压人工呼吸不能产生肺部 充分通气 原因和处理 如按复苏流程规范复苏， 患儿情况无改善，无良好 的胸廓运动，未听及呼吸 声可能有以下问题： 1、气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） 先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔， 需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。
20、咽部气道畸形（ robin综合症），由于后置的 舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿 俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气 管导管。 其他气道畸形 气道机械性堵塞：咽部气道畸形 Robin 综合征 2000 AAP/AHA 正常新生儿和有 Robin综合征的新生儿 2、肺功能损伤 张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心 动过缓，患侧呼吸音减低， X-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经 X-片证 实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹， 疝侧呼吸音减低， X-片确诊。 先天性肺发育不全。 肺功能损伤： 气胸 2000 AAP/AHA 气胸损伤肺功 能 先天性心脏病 尽管正压人工呼吸有效，
21、但新生儿持 续紫绀或心动过缓，可能为先天性心 脏病。有先天性心脏病的患儿很少在 生后立即发病，所有无法成功复苏的 原因主要都是通气问题。 复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后 仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循 环建立，婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室 检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可 能还需做气体分析。 复苏后的问题 l 缺氧缺血性脑病 持续肺动脉高压 l 低血糖、低血钙 心肌损害 l 惊厥，呼吸暂停 肠道损害 l 体温控制 肾损害 2000 AAP/AHA 葡萄糖 在一个新生动物窒息复苏模型的研究中发现 低血糖可引起神经系统的不良预后。与
22、对照组 比较缺氧或缺氧缺血时低血糖可引起大面积脑 梗塞，降低生存率。 人的临床研究也发现，围产窒息后低血糖与颅 脑损伤及神经系统不良预后有关。 完成复苏后的新生儿应维持血糖在正常水平。 复苏后的问题：早产儿 l 体温管理 ：置于合适中性温度的暖箱 。 l 不成熟肺 : 因缺乏肺泡表面活性物质 而发生呼吸窘迫综合征。出生后有可 能立即需要气管插管进行辅助通气和 / 或给予肺泡表面活性物质。 2000 AAP/AHA l 颅内出血 l 由于早产儿脑生发层基质的存在，易 造成生发层基质出血。心肺复苏时要 避免不必要的粗鲁处理方式。 l 低血糖 l 早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒息 更易发生低血糖症。 l 坏死性小肠结肠炎 l 围产期窒息的早产儿易出现严重的 小肠损害（坏死性小肠结肠炎）， 哺喂应逐步进行。 l 氧损伤 l 早产儿对高动脉氧分压非常敏感， 易造成氧损害 (早产儿视网膜病、支 气官肺发育不良）。因此需要规范 用氧，限定用氧浓度、时间、进行 血气及经皮氧饱和度的监测及定期 随访。 谢谢！谢谢！
