1、S. C. Chang 新制感染管制評鑑標準及 手術預防性抗生素使用之原則 張 上 淳 台大醫院 感染科 S. C. Chang 92年醫院評鑑之重要改變 （一）以病人為焦點、以醫院管理為焦點的評鑑。 （二）重視過程面及結果面之評鑑，減少結構面之 要求。 （三）實地評鑑由 6小時延長為兩天。 （四）給分改為 60,70,80,85,90,95,100%的方式。 S. C. Chang 感管組 90年、 92年評鑑標準比較表 結構面 過程面 結果面 90年 40 % 40 % 20 % 92年 34 % 46 % 20 % 增減 6 % 6 % 0 % 90， 92年評鑑項目配分比較表 醫院評鑑
2、 90年 92年 (草案 ) 醫療 外科系醫療品質 10.7 14 內科系醫療品質 10.7 14 感染控制品質 7.1 7 急診醫療品質 14.3 7 精神科醫療品質 7.1 5 護理 護理作業品質 14.3 17 醫事 放射線診療品質 7.1 5 病理與檢驗醫療品質 7.1 7 藥事 作業品質 7.1 5 醫管 醫院管理品質 14.3 14 11個分 組全體 院長領導、醫學倫理、病人衛教、醫師給 薪方式 . 等重點醫療政策項目 0 5 總 分 100 100 92年實地評鑑時間分配表（草案） 實地 評鑑第一天 進行程序 時間分配 備註 一、召集委員致詞並 介紹評鑑委員 10分鐘 二、醫院院
3、長致詞及 介紹陪檢人員 10分鐘 三、醫院簡報 40分鐘 四、實地分組查證 300分鐘 住院及實習醫師面談 五、書面審查及實地 評鑑討論會議 120分鐘 含 晚餐 六、委員自由參訪 92年實地評鑑時間分配表（續） 實地 評鑑第二天 進行程序 時間分配 備註 七、實地分組查證 180分鐘 住院及實習醫師面談 八、評鑑委員與院長及高階主管會談 60分鐘 含 教學組委員 九、委員整理資料及交換意見 60分鐘 十、綜合討論 1. 衛生局查證報告 2. 委員講評 3. 院方提出說明或意見交換 120分鐘 S. C. Chang 評 鑑 任 務 （一）促使醫院減少就醫病人、家屬、訪客 及院內醫事人員受到院
4、內感染的機率，以 保障病人就醫安全及人員工作安全。 （二）促使醫院配合政府政策，確實做好法 定傳染病之監測與通報，以保障國人健康 。 S. C. Chang 評 鑑 目 標 （一）評量醫院是否建立及實施有效的機制 以對病人、家屬、訪客及院內員工做好全 院性院內感染管制，使感染的機率降到最 低。 （二）評量醫院是否提供病人、家屬、訪客 及員工一個安全、乾淨、合宜的照護及工 作環境。 S. C. Chang 評 鑑 目 標 （三）評量醫院是否有計畫性和持續性進行院內 感染監測，進而提供預防或控制院內感染的方 法，並持續評估感染控制的效果。 （四）評量醫院是否配合政策對傳染病進行監測 、通報及防治工
5、作。 （五）評量醫院是否加強抗生素使用之管制。 S. C. Chang 醫學中心評鑑標準 四、醫院應配合衛生署政策對傳染病 進行監測、通報及防治工作。 (25 分 ) S. C. Chang 醫學中心評鑑標準四之細項標準 （一）有專職人員負責傳染病之通報並主動與 當地衛生機關連繫。 (3分 ) （二）發現法定傳染病時之通報時效、程序及 方法應符合規定。 (5分 ) （三）應依規定完成症候群通報及症候群通報 資料之完整性。 (5分 ) S. C. Chang 醫學中心評鑑標準四之細項標準 （四）對於法定傳染病及需通報症候群之病 人應適時採集檢體送驗。 (6分 ) （五）通報體系人員應持續接受相關
6、之在職 訓練。 (3分 ) （六）對傳染性病人有合適之隔離措施並確 實執行。 (3分 ) S. C. Chang 醫學中心評鑑標準 五、醫院應加強抗生素使用之管制。 (20分 ) S. C. Chang 醫學中心評鑑標準五之細項標準 （一）醫院應有抗生素使用管制措施及執行 情形記錄。 (3分 ) （二）醫院應有全院性臨床分離菌種及院內 感染致病菌之抗生素感受性統計報告，並 分發給全院醫師參考。 (2分 ) S. C. Chang 醫學中心評鑑標準五之細項標準 （三）抗生素使用應合於治療所需及相關規 定，包括預防性抗生素、門診抗生素及非 第一線抗生素的使用。 (12分 ) （四）醫院主要醫療科部
7、應設有專責醫師協 助做好抗生素管制工作或定期檢討及改善 該科部抗生素使用情形。 (3分 ) S. C. Chang Postoperative Surgical Site Infections lMost of these infections are believed to result from contamination of the operative site during the surgical procedure. lContamination originates from Nonsterile body area Superficial skin or mucosa Ext
8、ernal sources S. C. Chang Risk Factors Affecting Postoperative SSI lProcedure Classification of wound Type of procedure Operation time lHost-related factors American Society of Anesthesiologists score Underlying disease Age S. C. Chang CDC Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 199
9、9 (1) Preoperative a. Preparation of the patient b. Hand/forearm antisepsis for surgical team members c. Management of infected or colonized surgical personnel d. Antimicrobial prophylaxis (1) Intraoperative (2) Postoperative Incision Care S. C. Chang CDC Guideline for the Prevention of Surgical Sit
10、e Infection, 1999 l Antimicrobial prophylaxis (1) Administer a prophylactic antimicrobial agent only when indicated, and select it based on its efficacy against the most common pathogens causing SSI for a specific operation and published recommendations. (Category IA) S. C. Chang CDC Guideline for t
11、he Prevention of Surgical Site Infection, 1999 l Antimicrobial prophylaxis (2) Administer by the intravenous route of initial dose of prophylactic antimicrobial agent, timed such that a bactericidal concentration of the drug is established in serum and tissues when the incision is made. Maintain the
12、rapeutic levels of the agent in serum and tissues throughout the operation and until, at most, a few hours after the incision is closed in the operating room. (Category IA) S. C. Chang CDC Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 1999 l Antimicrobial prophylaxis (3) Before elective c
13、olorectal operations in addition to d2 above, mechanically prepare the colon by use of enemas and cathartic agents. Administer non- absorbable oral antimicrobial agents in divided doses on the day before the operation. (Category IA) S. C. Chang CDC Guideline for the Prevention of Surgical Site Infec
14、tion, 1999 l Antimicrobial prophylaxis (4) For high-risk cesarean section, administer the prophylactic antimicrobial agent immediately after the umbilical cord is clamped. (Category IA) (5) Do not routinely use vancomycin for antimicrobial prophylaxis. (Category IB) S. C. Chang Guidelines for Periop
15、erative Antibiotic Prophylaxis l Antimicrobial Prophylaxis for Surgical Wounds: Guidelines for Clinical Care by Surgical Infection Society l ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery by American Society for Hospital Pharmacists l Antimicrobial Prophylaxis in Surgery: Genera
16、l Concepts and Clinical Guidelines by French Society of Anesthesia and Intensive Care (French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery) S. C. Chang Guidelines for Perioperative Antibiotic Prophylaxis lQuality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures by Infectious Dise
17、ases Society of America lCurrent Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds University of Washington Medical Center (1998) lPostoperative Infections and Antimicrobial Prophylaxis Mandells textbook (2000) S. C. Chang Principles of Antibiotic Prophylaxis lProphylactic antibiotics are rec
18、ommended: with high risk of postoperative infection with lower risk but the consequence of infection is extreme morbidity or mortality S. C. Chang Indication for Use of Prophylactic Antibiotics lClean-contaminated wound lContaminated wound lClean wound with placement of prosthesis, cardiac surgery,
19、neurosurgery S. C. Chang Selection of Antibiotics for Surgical Prophylaxis lType of operation lOrganisms likely to cause infection lAntimicrobial spectrum of antibiotic lRisk of antibiotic toxicity lRisk of changing ecology lPharmacokinetics lResults of clinical trials S. C. Chang Timing of Antibiot
20、ic Administration lSurgical Infection Society Guideline v “ On call ” dosing is no longer acceptable because it may result in premature administration of the antibiotic regimen and insufficient tissue concentration of drug during the decisive interval. v Repeated dosing at an interval two times the
21、plasma half-life. S. C. Chang Timing of Antibiotic Administration lFrench Society of Anesthesia Guideline v 30 to 60 minutes before the incision (coinciding with the induction of anesthesia) v Re-injection is necessary after 2 or 3 hours (when short half-lives agents are used ) S. C. Chang Timing of
22、 Antibiotic Administration lInfectious Diseases Society of America Guideline v Within 60 minutes before incision v Repeated dosing at interval one to two times the half-life of the drug S. C. Chang Duration of Antibiotic Prophylaxis lSurgical Infection Society Guideline v The shortest effective cour
23、se of prophylactic antibiotics should be used. v “single shot” v Coverage limited to the intraoperative period is one of the most significant recent changes in antibiotic prophylaxis and is dramatically different from the 24 to 48 hours coverage previously recommended. S. C. Chang Duration of Antibi
24、otic Prophylaxis lSurgical Infection Society Guideline v It has been proved effective for operations involving the GI tract, for orthopedic operation, for c/s and gynecologic procedures. v Extending the course of antibiotic prophylaxis to “cover” lines, tubes, and catheters is unwarranted. S. C. Cha
25、ng Duration of Antibiotic Prophylaxis lFrench Society of Anesthesia Guideline v Most practitioners recommend that prophylaxis not exceed 24 hours. v A single dose is as effective as longer prophylaxis. (Di Piro et al from 40 clinical studies) v Multiple postoperative injections have been shown to be
26、 not useful in many different kinds of operations. S. C. Chang Duration of Antibiotic Prophylaxis lInfectious Diseases Society of America Guideline v The optimal duration of perioperative antimicrobial prophylaxis is not known. Many reports document effective prophylaxis with a single dose of drug.
27、v It is likely that no further benefit is conferred by the administration of additional doses after the patient has left the operating room. Postoperative administration is not recommended. S. C. Chang Duration of Antibiotic Prophylaxis lInfectious Diseases Society of America Guideline vAntimicrobia
28、l prophylaxis should certainly be discontinued within 24 hours of the operative procedure. vThe continuation of prophylaxis until all catheter and drains have been removed is not appropriate. S. C. Chang Recommendations for Prophylactic Antibiotic (I) (Surgical Infection Society) Operations IV Drug
29、Dose Cardiac Cefazolin 1-2 gm preinduction 1-2 gm q8h for 48h Vascular Cefazolin 1 gm preinduction 2 postoperative doses Orthopedic Cefazolin 1 gm preinduction Neurosurgery Cefazolin 1 gm preinduction Head and neck Cefazolin 2 gm preinduction S. C. Chang Recommendations for Prophylactic Antibiotic (
30、II) (Surgical Infection Society) Operations IV Drug Dose Gastroduodenal Cefazolin 1-2 gm preinduction Biliary Cefazolin 1-2 gm preinduction Colorectal Oral neomycin/erythromycin 1 day before op. Cefoxitin or cefmetazole 1 gm preinduction Appendectomy Cefoxitin or cefmetazole 1 gm preinduction S. C.
31、Chang 全民健康保險藥品給付規定 8.預防性的使用抗微生物製劑 (1)清淨的手術：大致可分甲、乙兩類 甲類： 如單純疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺 手術、乳房切除手術 等，原則上可免用抗微 生物製劑，如需使用，可術前一劑量，手術時間超過 二小時者得於術中追加一劑，使用之抗微生物製劑應 以本表之第一線抗微生物製劑為限（ 90/2/1修訂）。 S. C. Chang 全民健康保險藥品給付規定 8.預防性的使用抗微生物製劑 (1)清淨的手術：大致可分甲、乙兩類 乙類： 如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術 及放置人工植入物之手術，原則上使用不可超 過三天（口服與針劑併計），以本表之第一線 抗微
32、生物製劑為主；如需使用第一線以外之抗 微生物製劑，請詳敘理由，俾利審查（ 90/2/1 修訂）。 S. C. Chang 全民健康保險藥品給付規定 8.預防性的使用抗微生物製劑 (1)清淨但易受污染的手術： 術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手術、泌尿道手 術、肺部手術、婦科手術、耳鼻喉科手術、牙科手術 等手 術。原則上抗生物製劑使用三天（口服與針劑併計），以本表 之第一線抗微生物製劑為主，若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之 可能時，得使用 Cephamycin (cefoxitin, cefmetazole)或 ampicillin 類合併 -lactamase inhibitor (ampic
33、illin /sulbactam, amoxicillin/ clavulanic acid)之藥物；如需使用第一線以外之抗微生物製劑 ，請詳敘理由，俾利審查（ 90/2/1修訂）。 S. C. Chang 全民健康保險藥品給付規定 9.污染性傷口之手術及手術後發生感染 併發症，依本局規定之抗微生物製劑 使用原則用藥 （ 90/2/1增訂） 。 S. C. Chang 健保局預防性抗生素使用之監測 l 資料期間： 89年 1月至 89年 6月 l 手術種類 : 單純性疝氣手術（ 75606B、 75607C） 甲狀腺切除術 (82004B) 人工髖關節置換術（ 64162B） 人工膝關節置換術
34、（ 64164B） l 對象醫院 : 醫學中心及區域醫院 S. C. Chang l主要分析資料 使用抗生素案件比例 使用抗生素之種類分佈 使用抗生素之平均劑量 平均住院天數 平均藥費、抗生素藥費 平均住院醫療費用 健保局預防性抗生素使用之監測 S. C. Chang 單純性疝氣手術使用抗生素案件比例 醫學中心 (n=16) 區域醫院 (n=55) 0-20% 1 (6.2%) 0 20-40% 1 (6.2%) 1 (1.8%) 40-60% 3 (19.8%) 1 (1.8%) 60-80% 3 (19.8%) 1 (1.8%) 80-99% 6 (37.5%) 26 (47.3%) 10
35、0% 2 (12.5%) 26 (47.3%) S. C. Chang 甲狀腺切除術使用抗生素案件比例 醫學中心 (n=16) 區域醫院 (n=51) 0-20% 1 (6.2%) 1 (1.9%) 20-40% 0 0 40-60% 3 (19.8%) 1 (1.9%) 60-80% 0 0 80-99% 5 (31.2%) 8 (15.7%) 100% 7 (43.8%) 41 (80.4%) 各醫學中心人工髖關節置換術使用抗生素種類之分佈 手術個案數 抗生素個案比例 238 130 118 70 60 56 54 44 42 41 36 28 27 21 12 10 100 100 10
36、0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Chang SC, et al: Nosocom infect Control J 2001(in press) 232 197 91 260 74 223 125 248 48 88 90 115 136 112 228 105 51 64 24 79 57 59 60 96 15 98 73 98 98 96 100 100 手術個案數 抗生素個案比例 各醫學中心單純疝氣手術使用抗生素種類之分佈 Chang SC, et al: Nosocom Infect Control J 2001(in press)
