1、 四川求实司法鉴定所 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 4 医疗纠纷的防范与对策 四川求实司法鉴定所 王 能 义 四川求实司法鉴定所 l 四川省司法厅批准注册的司法鉴 定机构 l 四川省高级人民法院批准，并经 最高人民法院公告的人民法院统一对 外委托的司法鉴定机构 l 四川省公安厅交通警察总队指定 的交通事故伤残鉴定机构 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 6 医疗事故处理条例的公布实施 ，其重要的指导思想就是正确处理医疗 事故，保护医患双方的合法权益，保障 医疗安全，同时，也要保护和促进医学 科学的健康发展。 医疗事故的处理涉及保护患者和医 疗机
2、构及其医务人员双方的合法权益， 社会各界很关注，已经成为社会热点问 题之一。 一、 医疗事故重在预防 突出了预防为主，各医院都应当成 立防范和处理医疗纠纷的组织，并制定 防范、处理医疗事故的预案，预防医疗 事故的发生，减轻医疗事故的损害。如 果没有预案，一旦发生医疗纠纷，就手 忙脚乱，使很多应当收集的物证遭到破 坏，由于不能及时处置，也就有加重患 者的损害。使医院也失去了举证证明自 己没有诊治失误的证据。 二 、医 疗纠纷 的基本知 识 1、什么是医 疗 事故 ? 医 疗 事故 处 理条例第二条 规 定： “ 医 疗 事故是指医 疗 机构及 其医 务 人 员 在医 疗 活 动 中， 违 反医
3、疗卫 生管理法律、行政法 规 、部 门 规 章和 诊疗护 理 规 范、常 规 ， 过 失造成患者人身 损 害的事故。 l 如：某小学生因先天性双目有点斜视， 到医院作矫正手术。在手术过程中护士 误将 10的福尔马林当作生理盐水倒在 手术台上的缸内，直到手术结束后才发 现错用了药，经医治无效导致该学生双 目失明。其直接原因是护士的医疗过失 行为。 护士的行为违反了医院关于用药 前的操作规程 ，以至于发生了不应有的 医疗事故。 l某年轻 医生在巡回医 疗过 程中， 发 现 一患子 宫 癌的病人急需手 术 。当 时 当地不具 备 手 术 的条件，又没有 其它医生指 导 ，自己也从未作 过 此 类 手
4、 术 ，便自作主 张给 病人作了子 宫 切除手 术 。 术 后病人无尿，救治 无效死亡。 经 解剖 发现 病人双 侧输 尿管被切除。 这 是医生的医 疗 技 术 水平低下造成的医 疗 事故。 2、什么是医 疗纠纷 ? 是指医患双方 对 医 疗 后果、 产 生的 原因以及如何 处 理而 产 生分歧，从而 引 发 的 纠纷 。广 义 而言，凡患者或其 家属 对 医院 诊疗护 理工作或治 疗结 果 不 满 ， 导 致患者出 现诊疗 延期或痛苦 增多，甚至 发 生 伤 残或死亡等情况， 引 发 的医院或医 务 人 员 与患者或家属 之 间 的 纠纷 ，都属于医 疗纠纷 。 3、什么是医疗过失 ? l
5、是指医务人员在诊疗护理过程中出 现的过错和失误，即违反医疗卫生管理 法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规，另外还有违法行为的后果 ，造成患者人身损害的事故。过失行为 和后果之间存在因果关系，才能构成医 疗事故。医疗过失与后果之间没有因果 关系就不属于医疗事故。 腹腔遗留纱布 l 如 11岁小学生于 16时 20分骑自行车被摩托 车撞伤头部，入院诊断：轻型脑损伤，头 皮裂伤、血肿，颅骨骨折、脑挫裂伤待排 。 未行 头颅 X线 照片 ， 夜 间喷 射状呕吐胃 内容物 2次，嗜睡， 烦 躁不安 ，次日中午 CT检查示： 左枕骨、 颞 骨骨折，左 额 、 颞 、枕硬膜外广泛血 肿 。 下午
6、4时 35分行剖 颅 探 查 、硬膜外血 肿 清除 术 。 术中死亡。 解剖见 颅 骨骨折 线 4条， 长 30多厘米， 颅 内血肿 约 120克 ， 双 侧 小 脑 扁桃体疝形成 。 医院 存在一定程度的 诊治 延 缓 和 诊 治措 施不当 。 4、什么是 误诊 、 误 治 ? 诊断是治疗的前提和基础 ，只有诊断正确，找对了疾 病以及发病的原因，才能实 施有针对性的行之有效的治 疗措施。 l 误诊 ：是指由于医务 人员工作不负责任，或者专业 技术水平没有达到应该达到的 标准而导致对患者的病情诊断 出现错误，并因此而导致治疗 错误，给病人造成不良后果甚 至发生死亡。 l 误治，是指医务人员由
7、于责任心不强或者技术水平 低没有采取正确的治疗。有 的可能实行了错误或不适当 的治疗方案或给药不当，也 有的是工作不认真，治疗部 位错误或者治疗操作失误。 骨筋膜室综合症 骨筋膜室综合症 三、防范医疗过失 l 预 防医 疗过 失的 发 生是 防范医 疗 事故和医 疗纠纷发 生的根本 l 导 致医 疗过 失的原因包括主 、 客 观 两方面 ： l 主 观 方面是指医 务 人 员对 工 作不 负责 任，粗心大意，玩忽 职 守，不按 规 章制度的要求 诊疗 和 护 理，因而 导 致病人出 现 不良后 果。 客 观 方面是指医 务 人 员虽 努力尽 职 ，但由于技 术 水平低 下 ,自身 业务 素 质
8、 不高， 结 果 出 现误诊 、 误 治、操作失 误 等 ， 给 病人 带 来不良影响。 加强防范措施，必须明确 医疗过失发生的常见原因，才 能尽可能减少医疗事故的发生 。 1、错用药物 执行医嘱时没有进行 “ 三查七对一注 意 ” 。 l 如某医生之妻生 产 一女 婴 ，女 婴 不哭， 呼吸欠佳，医生指示立即肌注可拉明， 注射 药 物后女 婴 情况更不好，最后口唇 发绀 ， 这时 才 检查 安瓿， 发现 原来可拉 明合内装的是 氯 丙 嗪 ， 经抢 救无效女 婴 死亡。 l 一女心脏病患者，因心衰致 双下肢水肿，某基层医院医生在 给患者静脉推注 50%GS+维生素 C 后立即意识丧失，经检查
9、安瓿， 推注的是两支度冷丁。 l某 护 士在 给 患者静 推 “ 葡萄糖酸 钙 ” 后患者立即死亡，此 时 才核 对 安瓿，静脉推注的是 氯 化 钾 。 2、错治病人。 l 查对 制度 规 定， 对 病人 进 行治 疗时 要 认 真核 查 病人的姓 名、性 别 、年 龄 、床号、病 历 号等 项 目。如果不 认 真 执 行 这 一制度，有可能将 给 甲病人 实 施 的治 疗 ， 错误 地施用到乙病人 身上，造成医 疗过 失。 l如：对需要行扁桃体摘除术的患 者，误行心脏病手术。 3、 输 血 输 液 错误 l 在合血 过 程中倒 错 血 样 ， 贴错标 签 事故， 配错血型是一种最常见而又非
10、常严重的事故。不合血型输血会发生严 重的溶血反应，死亡率较高。 l 输 血前 违反 查对 制度 规 定 。 l 输 血 时 没有 注意 观 察 有无输血反应 。 l 输 血 过 程中倒 错 血 液等。 l 输液事故： l 输 入 污 染液体，或 输 液量 过 大 ； 输 液速度 过 快；或 输错药 物；如 将消毒液 (酒精等 )误 作液体 输 入致人 死亡；或 误 加患者 过 敏的抗生素等造 成患者 过 敏死亡。 如患者因发热骑摩 托车来院就诊，检查双肺未扪及湿罗 音，输液后双肺大量湿罗音，口吐粉 红色泡沫痰死亡。医学会鉴定为一级 甲等医疗事故。 l如，某市医院在治疗一慢支炎急 性发作的患者时
11、，病人向医生和 护士声明对 “ 立其丁（又名瑞吉 停） ” 过敏，未引起医护人员重 视，仍然采用小剂量静脉滴注， 结果造成患者死亡。 4、错报病情 l 在治疗过程中，有些诊断和 治疗方案的确立需要依赖辅助检 查，如果报告单有错误，可能直 接导致下一步的诊疗失误，给病 人造成严重后果。 5、擅离职守 根据医生值班制度规定，医生值班 不得擅离职守，值班医生必须在值班室 留宿。如有事必须离开时，应当向护士 说明去向。护士的值班人员必须遵照护 士长的安排，严格执行本班职责，遵照 医嘱对病员进行护理，药房、检验、放 射、血库等科室，应根据情况设立值班 人员，保证医疗救护工作的顺利进行。 l 某基层医院在
12、对产妇行剖宫产后 ，值班医生擅离职守去打麻将，护士 临时离开病房回宿舍，病人家属找到 医生告知产妇病情发生变化，医生没 有及时返回，家属第三次去找医生， 医生才返回病房，经检查发现产妇发 生产后大出血，立即组织抢救，在医 生返回病房 20分钟后因失血性休克死 亡。 l 患者因 肠 穿孔致腹膜炎 术 后数天 ， 晚 上突然呕吐，胃内容物 返 流造成气道阻塞 。 病房只有 护 士在，医生回家吃 饭 ，医生 得到通知回病房 时 已 经 耽 误 10分 钟 ， 患 者 死亡。 鉴 定 认为 医院在 2019年 4月 23日 晚 10时 前 对 患者的 诊 断 处 置基本正确， 未 发现 有原 则 性
13、过错 。 患者因呕吐致食 物误入呼吸道引起窒息死亡与医院的诊治 无因果关系，但是，在抢救病人时值班医 生不在病房是不对的，应当吸取教训。对 此，医院承担了部分赔偿责任。 6、 违 反交接班制度 做好交接班工作，可以保 证 医 疗护 理工作 连续进 行，及 时发现问 题 ，及 时 作出救治。如果 违 反交接班 制度，可能 对 危重病人疏于管理， 导 致医 疗过 失。有的医院，接班医生 迟 到，当班医生就离开，在 有 的三甲医 院 存在 。 7、当班失 职 值 班制度 规 定： 值 班医生 负责 各 项临时 性医 疗 工作和病 人 临时 情况的 处 理， 对 急 诊 入 院病人及 时检查书 写 病
14、历 、 给 予必要的 处 理。 值 班医生 对 危 重病人 应 做好病程 记录 和医 疗 措施 记录 ，并扼要 记 入 值 班日 志。 l 从病人入院到病人出院或者死亡， 带 教医生 对进 修生和 实习 生 书 写的住院病 历 都没有 审阅 或者批改，甚至一次名都没 有 签过 ，夜 间值 班 护 士睡 觉 ， 对 下病危 的病人， 护 士可以两三天不 记护 理 记录 ， 值 班医生睡 觉 时对护士汇报病人病情发生 变化时 ， 不起床查看病人，口头指示用什 么药。有的夜 班 护 士就在 值 班室打瞌睡。 医生 书 写病 历 草率， 简单 ，手 术记录 没 有 记录 手 术 操作方法和步 骤 。
15、甚至病人夜 间坠楼而死都不知道。 8、 违 反技 术 操作 规 程 l 各项诊疗操作和护理，均有一定 的技术操作规程的要求。这些规程是 为了保证操作稳、准，避免失误而制 定的，在诊疗操作和护理过程中必须 遵照执行，否则就有可能导致医疗过 失。 （ 1）注射缺陷 l许多治疗方案都要通过注射方式 来实现和完成。如果不遵守有关 的技术规程可能造成医疗过失， 如常见的断针、注射部位感染和 药液外漏造成组织坏死等。可造 成一些不必要的医疗纠纷。 l 如李某被犬咬伤后次日到某医院 臀部肌注狂犬疫苗，在接种第 3、 4针 疫苗后出现渐进性双下肢麻木感和肌 力减弱现象，医院住院检查诊断为急 性脊髓炎。疫苗说明
16、书记载禁止注射 臀部，狂犬疫苗接种的正确部位，除 婴幼儿外应是上臂三角肌处。 l 李所出 现 的 临 床表 现应为 注射 狂犬疫苗引起 变态 反 应导 致的 过 敏 性脊髓炎，是极其特殊的病例。 鉴 定 认为 ，李君所出 现 的 临 床表 现应 为 注射狂犬疫苗引起 变态 反 应导 致 的 过 敏性脊髓炎，其 发 生与个体特 异体 质 有关，与医院臀部注射狂犬 疫苗无直接因果关系。 (2)手术违章操作 l手术作为一种创伤性的治疗手段， 在治疗疾病的同时，也会给人体造 成极大的损害，其成功与失败较易 观察，稍有不慎，则会给患者造成 严重的不良后果，较易发生医疗纠 纷。 l 手 术 是一 项严 密
17、而 细 致的工作，操 作中更 应该严 格遵守 规 程，否 则 会出 现 严 重的医 疗过 失。主要包括 违 反 诊疗规 章制度或操作 规 程，手 术 操作粗暴、做 错 手 术 部位、摘 错 器官、搞 错 手 术对 象 、 术 前准 备 不充分、 术 后 观 察不仔 细 ， 遇到 紧 急情况 处 理不及 时 、不果断等原 因， 给 患者造成不良后果。 实际 是 责 任 心不 强 的表 现 。 l24岁未育女性患者以 “ 急性阑尾炎 ” 被收治入院，当时医院正配合计 划生育活动而集中做绝育手术，患 者被误作绝育手术而行双侧输卵管 结扎术。术后虽经多方医治，并行 输卵管再通术失败而造成该终生绝 育。
18、 l 体腔内 遗 留异物多 为 医 务 人 员 不遵守 规 章制度， 术 后不仔 细 清点 纱 布 块 及手 术 器械所致。某医院手 术钳遗 留腹腔 18年，患者要求 赔偿 129万元，最后法院判决 赔偿 12万元 。 l 某医院在 给 患者感染的左大腿切 开留置 纱 条引流后，拔除 纱 条 时遗 留 纱 条 2根，后致左下肢高位截肢。 l 冲击波治疗肾结石致右肾被切除 。 l 手术由于技术原因发生术中判断 失误，误伤周围脏器组织或对手术区 域解剖关系不清楚，误伤周围神经或 血管，如胆囊切除术中结扎肝动脉， 妇产科手术中误伤肠管、结扎或切断 输尿管等。手术操作中动作粗暴，如 撕裂血管、损伤神经
19、、血管结扎线滑 脱、产程处理不当导致大出血等。 l 罗某出生时因 “ 肩难产 ” 由助产 医师及护士用力牵拉后产出，出生后 4天发现右臂不能活动，经医院检查 证实右臂丛神经牵拉伤，经治疗后遗 留右上肢不能自主运动，肌电图检查 证实右臂丛损伤。经鉴定为五级伤残 。由于接生时动作粗暴损伤罗某右臂 丛致上肢瘫，医院承担相应的赔偿责 任。 l 蒲某因左股骨颈陈旧性骨折入 院行切开复位内固定术，术中用三 翼钉固定，因考虑骨质疏松而加固 加压螺纹钉。术后 X光片见左股骨颈 严重移位的断端复位较差，三翼钉 和两枚加压螺纹钉固定位置亦较差 ，且穿破股骨头进入髋臼。 l 医院由于临床经验不足，术中未能正 确判断
20、骨折是否已经复位，以及固定物的 位置与长度是否符合要求，致使在骨折移 位未纠正的情况下作了内固定，而内固定 又穿破关节面进入髋臼，破坏了髋臼的结 构，严重影响髋关节的早期活动，因此在 技术上存在过失，后期亦没有采取更多的 补救措施。内固定取出后，至今遗留左髋 关节功能完全丧失。 l 鉴 定 认为 蒲某左 髋 关 节 五 级伤 残的主要原因 为 左股骨 颈损 伤类 型的复 杂 性，但是，医院在 手 术 治 疗过 程中存在不当是造成 患者左 髋 关 节 致残的次要原因。 因此承担部分 赔偿责 任。 手术违反操作规程 手术违反操作规程 手术违反操作规程 股骨颈骨折 股骨颈骨折 股骨颈骨折 股骨颈骨折
21、 9、关于告知义务和患者知情权的问题 ： l 条例第十一条规定：在 医疗活动中，医疗机构及其医务 人员应当将患者的病情、医疗措 施、医疗风险等如实告知患者， 及时解答其咨询；但是，应当避 免对患者产生不利后果。 l 医生要明白术后并发症是难以避免的，还 是可以避免的。如果可能发生难以避免的并发 症，医生在治疗前就应当告知患者或家属，并 做好记录，并请患者或其家属在手术同意书上 签字。如李某在医院施行经尿道膀胱镜碎石术 ，术前履行了告知义务，向讲清术后可能发生 尿道狭窄和术中、术后出血的并发症，患者签 署了手术同意书。术后，确实发生了前、 后尿道狭窄，需定期扩张尿道。于是，患者诉 至法院要求医院
22、赔偿。鉴定认为，李某前、后 尿道狭窄的形成系医院在对患者施行经尿道膀 胱镜碎石术后的难以避免的手术并发症所致。 l 某医院对王某行子宫全切术，手 术时误将左输尿管结扎导致其左肾、 输尿管中度积水伴感染和输尿管阴道 瘘。在行输尿管膀胱再植术时发现左 输尿管下段近壁段狭窄处用 10号丝线 缝扎。手术切除子宫时最严重的并发 症是输尿管及膀胱损伤，但医生应在 切除子宫前应找到输尿管后，再切除 子宫，是可以避免的并发症。 腹壁切口疝 腹壁切口疝 l 患者吕某因出现解黑大便，转到某医 院剖腹探查发现为胃内小动脉血管破裂出 血， 术 后 发 生腹壁切口疝 ， 发 生切口疝 的原因是：切口感染，病人胃切开手
23、术为 腹部空腔 脏 器手 术 ，是可能 发 生感染的 手 术 ，属于 类 切口，另外，由于患者高 龄 （ 75岁 ），腹肌已 发 生老年性改 变 ， 腹壁 较 薄，腹壁肌肉松弛，加之患者年老 体弱，抵抗力低下，也增加了感染的机会 ； 贫 血引起低蛋白血症的出 现 ，可 导 致 组织 愈合能力差。 在腹部手术后，考虑以上原因使用腹 带有可能降低切口疝的发生率，但是亦有 病人使用腹带后仍然出现切口疝。 鉴 定 认 为 ，医院在 对吕 某的 诊疗过 程中无 过 失 ，其切口疝 为 手 术 并 发 症。 该 病例的教 训 是： 对 高 龄 患者 应 当考 虑 有 发 生切口 疝的可能；医院 应 当 让
24、 患者有知情 权 ， 术 后可能 发 生切口疝； 虽 然使用腹 带 有 可能降低切口疝的 发 生率，但是没有使用 腹 带 就 给 患者找到要求 赔偿 的理由。 术中手术方案发生改变，或者术中 临时发现需要对重要器官切除，如脾切 除、肾切除、子宫切除、女性附件切除 等，不告知家属或征求家属意见和签字 ，也不报告医院领导或医务科，擅自摘 除可能使患者致残的手术，术后才告知 ，有时也没有将切除的器官交给患者或 家属看，由于医院没有履行告知义务和 剥夺了患者或者家属的知情权，往往引 起医疗纠纷 。 10、麻醉失 误 l 由于多数麻醉药物的显效量与 中毒量较接近，过量用药即可导致 严重后果，因而出现纠纷
25、的事件较 多。 l 有的医院麻醉科 为 了增加 经济 效益， 术 后 给 病人使用 镇 痛 泵 ，病 人 术 后仍然 处 于休克状 态 ，仍然使 用，等麻醉 师 正准 备 离开病房，病 人呼吸、心跳突然停止， 经抢 救无 效死亡。 l 某医院为 5岁儿童做阑尾手术，开始手术后 20分钟先后出现抽搐、呼吸、心跳停止，抢救 后心跳呼吸恢复，在 2小时 20分自主呼吸恢复， 但并不意味着对呼吸的支持就可终止或放松， 术后病儿仍处于昏迷的情况下，却拔除气管导 管，以致使缺血缺氧后较其他脏器损伤更重的 脑缺氧性损伤未进一步改善，致意识长时间不 能恢复，造成致成植物人。 该 医院无 脑 复 苏 的 临 床
26、 经验 ，在恢复自主呼吸后神志恢复前停用 呼吸机对脑缺氧性损害的改善有一定的影响， 存在一定过错。 麻醉事故常表 现 在下述几方面： l (1)术前准备不充分，麻醉方案选择 失误，必要的药品及器械准备不足，以 致造成不良后果或延误抢救时机等。 l (2)麻醉药品使用不当，违反操作规 程，过量使用麻醉药品，或麻醉药品用 错部位，如在穿刺时，误将麻醉药推入 静脉。如违反麻醉和用药禁忌 l (3)术前及术中不坚持查对制度 ，以致将麻醉对象搞错，或用错麻醉 药品。 l (4)麻醉 过 程中擅离 职 守，不注 意 观 察病人， 贻误抢 救 时 机等。如 对 病人做下肢手 术 ，采用腰麻，不 测 麻醉平面
27、，致病人呼吸抑制死亡。 11、 术 中或 术 后未作病理 组织 学 检 查 l 在对患者手术过程中发现组织 有病理学改变，医生主管仅凭肉眼 诊断患者为某某疾病，或者认为没 有什么问题，于是对 “ 病变 ” 进行 了切除或者其它处理，术后也不送 病理检验，结果造成误诊、误治。 l 如某患者因梗阻性黄疸住院治疗 ，手术发现胰头有 63.5 厘米的肿块 ，在术中未取组织行快速冰冻切片检 查的情况下，盲目诊断为胰头癌，认 为已经不能切除，而改行胆肠吻合术 而关腹。患者拆线后即到华西医院住 院，经多次 CT、 MRI和 B超检查，未见 肿块及胰头癌，经保守治疗痊愈出院 。 l 某市医院主任因黄疸和 B超
28、检查发 现胆道有梗阻声像到某三甲医院诊治 ，胆道镜检查不能通过胆总管下段， 十二指肠降段有一溃疡，剖腹探查发 现大网膜、肝门、胆囊床、十二指肠 球部与胆总管下段致密粘连，十二指 肠有一 0.70.5 厘米穿透性溃疡，未 按常规行穿刺针吸细胞学检查或取活 检行病理学检查，仅将溃疡缝合一针 ，并行胆肠吻合术。 l3月后到华西医院诊治确诊为胰腺癌、 十二指肠降部癌，广泛转移。 经鉴 定 认为 ， 医院 在 对 患者 诊 治 过 程中 的 诊治行为对患者肿瘤的广泛转移无因 果关系，但是在对患者的诊治过程中 未做 CT、 MRI和同位素肿瘤标志物等的 检测，对术中发现十二指肠溃疡未作 病理学检查，因此，
29、存在一定过失。 12、超执业范围或无证行医 l 为 科室 经济 效益争 抢 病人， 超执业 范围行医，普外科医生在对女性患者行 急性阑尾炎手术过程中，发现右侧卵巢 “ 肿大 ” ，认为是卵巢囊肿，在未告知 家属的情况下，擅自将患者的右侧附件 切除，术后病理切片报告是卵巢黄体肿 大。足月孕妇到某医院待产，由护士开 入院证和书写病历，对患者剖宫产时主 刀医生没有执业医师证，仅有助产技术 资格，助手为执业助理医生，术后发生 大出血导致子宫被切除，医院承担赔偿 责任。 13、延误抢救时机 l 对患者病情不要不分轻重缓急， 患者来 院就诊时，医生应当对急诊病危患者先 行诊治。否则会因延误抢救时机导致医
30、疗纠纷。 咽部、食道异物，如鱼刺、骨 块等来院就诊，医生没有及时手术取出 ，延误抢救时机，导致严重感染，有的 食道穿孔、肺脓肿形成自至死亡。 延误抢救 延误抢救 延误抢救 14、用药不注意药物的药理作用和副作用 l 有的医生对药物的药理作用和副作 用及配伍禁忌不熟悉，特别是对副作用 不够注意，造成对患者的损害而引发医 疗纠纷。 有个别医生违反药物禁忌，如 静脉注射维生素 B1、 B12。 l 对 1岁 2月的患儿在 45天内使用了 25 天耳毒性药物进行静脉滴注， 导 致患儿 双耳极重度 聋 ，后 经 多家医院 诊 断 为 双 耳 药 物性耳 聋 。 l 对患者连续使用利特灵 50余天 ，造成
31、患者周围神经炎。 l 麻醉师对高血压患者使用应当 忌用的氯氨酮进行麻醉，造成患者 成植物人已经发生多起。 15、 护 理治 疗 中的 过 失 l 在工作中不责任引起医疗事故较为 常见，主要是护理人员有章不循，擅离 职守等造成。不坚持查对制度常导致用 错药物，输错血液等。 如有一 护 士在 给 一 12岁 骨 结 核患者作治 疗时 ，由于未仔 细查对 ，将 链 霉素 误 作卡那霉素肌肉注 射， 导 致患者 发 生 过 敏性休克死亡。 对 新生儿洗澡 时 不慎，将新生儿摔 伤 致死 的。 16、非手 术 科室的医 疗过 失 l (1)诊疗 工作中粗心大意，造成 误诊 、 误 治。尤其儿科疾病急 诊
32、 数量多，病 情 变 化快，如不 细 心 观 察，极易造成 误 诊 、 误 治。 l (2)药物使用不当或超量用药。此种 情况在内科等科室较为常见，有时忽视患 者病情限制，用药不当，轻者加重病情， 重者导致死亡。有的长期医嘱，医务人员 忘记停药，致使药物长期使用，造成危害 后果。 l (3)内科操作失误，如作胸、腹 腔穿刺伤及内脏、放射治疗剂量过大 ，时间过长造成损害，高压氧舱治疗 ，工作人员擅离职守，使患者在舱内 关闭达十数小时，造成大脑损害等。 l对患儿行 腰穿 ， 见脑 脊液 压 线样流出 ， 无法 计 算滴速，拔出腰穿 针 后呼吸 停止， 经抢 救 4分 钟 后死亡。 17、医院后勤和
33、管理不善引 发 的医 疗 事故 l 医 疗 活 动 是一 项较为 复 杂 的群体活 动 ， 单 靠医 务 人 员 很 难 完成，后勤与管理方面的密切 配合非常重要。部分医 疗 事故的 发 生与 此 密切相关，具体表 现 在 ： (1)拒收危重病人延误诊治，或 遇到大的灾难事故的救治工作时，进 行不负责任的各科间推矮、拒收，致 危重病人得不到及时抢救。 (2)人 员 安排不当， 奖罚 不明， 要求不 严 。 (3)规 章制度不健全，管理混乱 。 (4)后勤配合不力，仪器维修不 及时。 如术中或抢救患者时突然停 电，电器漏电、氧气供应不及时 、仪器失修、汽车调动不灵、暖 气漏气发生烫伤事故等。在病
34、人 检查或治疗过程中，仪器和设备 的意外故障，也是导致纠纷的重 要原因。 仪器设备所致的医疗纠纷，往 往是由于医疗仪器设备状况不佳，平 时缺少正常的维护和保养，或者由于 医务人员技术不熟练，操作失误。手 术室除有备用电源外，应准备应急灯 ，一般医院在手术室都有两套电源供 电，或者自己医院有发电机，如果在 手术或急诊科抢救过程中突然停电， 另一备用电源不能马上启动，电工又 不在，不能及时发电，会延误抢救时 机。 四 、注意以下 问题对 防范医 疗纠纷 有重要 意 义 l 1、病案书写问题 l 第八条 “ 医疗机构应当按照国 务院卫生行政部门规定的要求，书 写并妥善保管病历资料。因抢救急 危患者，
35、未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后 6小时 内据实补记，并加以注明 ” 。 l保证病历的客观、真实、完整，对于 公正判定医疗事故责任具有重要意义 。病案是以医治疾病为目的，对病员 健康状况及患病情况、诊疗方法和治 疗效果的全面而真实的记录，也是医 务工作者正常行为的基础和见证。病 案不仅对病人、对医生来说有重要意 义，病案在法律上也是极重要的医学 文书，是医院举证倒置的重要证据。 l （ 1）病史采集方面 l 最常见的是抓不住主诉或重要病史 情节遗漏，以致造成误诊或错诊。发生 此种情况的原因有的是医务人员水平不 高，有的是忙乱疏忽，但更多的是有关 医务人员责任心不强，询问病史局
36、限、 片面。过敏史、既往史也不能忽视。 (2)病程记录方面 l 门诊病历应在患者就诊时即书 写。急诊病历应在接诊同时或处置 完成后及时书写。住院病历中入院 记录或住院病历应在患者入院后 24 小时内完成，首次病程录和术后首 次病程记录要及时记录。 对门诊 患 者拒 绝 作某某重要 检查 的， 应 当作 出 记录 。 l (3)病案管理方面 l 最常见的是涂改和遗失而引起的 问题。也有伪造病历的，因此，严禁 涂改病历。 住院病案遵照 卫 生部 规 定，原 则 上 应长 期保存，不得 遗 失 ，如有 遗 失要追究其 责 任。如有的 医院在 发 生医 疗纠纷 后病 历遗 失或 X光片、 CT片不 见
37、 了，或其他 辅 助 检 查报 告 单遗 失，医院就失去了 举证 的科学依据 。 严禁添加、涂改、伪造病历 l发生医疗纠纷后添加、涂改，甚至伪 造病历，是导致医院败诉的主要原因 。有上述情况的医学会不会受理鉴定 ，特别是对关键部分进行添加、涂改 或者伪造病历的，法院会以医院举证 不能判决医院败诉，根据卫生部卫政 法发（ 2019） 28号文件精神，医院应 当承担医疗事故责任，医疗事故等级 按照同级甲等定，责任程度为完全责 任。 文检鉴定前字迹 文检鉴定后发现添加字迹照片 涂擦后添加字迹 “3” 添加字迹将 “1”改为 “12” 凡是遗失病历资料，病人认为医 院是在隐匿、毁灭证据，特别是有的 医
38、院放射科的片子保存一定时间后或 认为片子上无阳性体征无保存价值就 卖了，有的医院各种辅助检查登记簿 两三年后就不见了，如果发生医疗纠 纷就无从查找。建议上述资料，除放 射科的片子外，都应送病案室统一保 存备查。否则，医院将承担举证不能 的后果。 l (4)病案补记问题 l 医务人员对病员的诊疗措施都必须以书面 医嘱形式记录而不能以口头形式代替，这是医 务人员工作制度所规定的。但在抢救病员时， 因情况紧迫，可暂时例外。在抢救结束后 6小时 内及时补记抢救过程等有关病历，并注明枪救 完成时间和补记时间。抢救完成时间以抢救措 施停止，患者生命体征平稳开始计算。 医 师 在 抢 救完成后要及 时 、准
39、确、完整地 记录 有关病 历资 料， 补记 的内容要真 实 ，而不是 伪 造的， 是符合制度 规 定而且是必要的。 l (5)其他问题 l 日常中有 时发 生 产 房和 婴 儿室将 婴 儿性 别 搞 错 ，死亡 诊 断与死亡原 因混淆；涉及工 伤 、 职业 病、 伤 害 事件的 诊 断失 误 或开具不适当的疾 病或其他 证 明等，也是引 发 医 疗纠 纷 的原因之一。特 别 是开假 伤 病情 证 明或假 报 告 单 ，有 时 会使医生陷 入 伪证 罪而受到刑事追究。 2、正确 认识辅 助 检查报 告 l 辅助检查是协助临床医生提供诊 断和治疗的科学依据之一，但是， 其检验报告不可能百分之百的准
40、确 ，临床医生必须结合病史和临床检 查的症状和体征考虑诊断及其治疗 措施。 l 某孕妇到医院检查，医生建议作 “ 羊 水染色体检查 ” ，检查结果 “ 未见异常 ” ，产子后为先天愚型儿，经外周血染色体 检查为：染色体异常（ 47， XY， +21）。 于是向医院提出赔偿，医院对患儿家长进 行了协议赔偿。如果医院在检查报告单上 记载：仅供参考，或检验结果准确率为 98%，医院就不会承担赔偿责任。 l 某医院病理诊断患者为阴茎癌，切除 3/4阴茎，术后病理切片为炎症，法院判 决该医院赔偿 12万元。 l 如患者王某，经医院对睾丸穿刺取 组织活检，病理诊断报告为：精原细胞 瘤，属恶性肿瘤，手术切除
41、一侧睾丸后 病理检验为慢性睾丸炎。 l 某医院，根据 华 西医院 纤 支 镜检 的 “ 左下肺癌？ ” 和 CT检查 左肺下叶有 1厘 米的致密影的 辅 助 检查报 告 单 ，次日即 将年 仅 26岁 年 轻 人的左肺完全切除， 经 病理 检验证实为结 核 钙 化。患者被 鉴 定 为 4级伤 残，完全 丧 失 劳动 能力， 该 院 约赔偿约 30万元。 3、辅助检查的问题 l 在诊治时，对应当做的辅助 检查要做，如果病人拒绝做辅助 检查，医生应当在病历和辅助检 查申请单上注明病人或家属拒绝 做的原因，并请病人或家属签字 。如果拒绝签字，应当在同病房 找到证人，并记录证人的家庭住 址和电话。 l
42、 对重大或诊断不很明确，或者疑 难手术，特别是器官摘除，应当在术 前尽可能的找到诊断的确切依据，否 则术后病理组织学检查诊断根本就没 有术前诊断的疾病，就可能给医院和 医生本人带来不少的麻烦。 l 对于在其他医院所作的辅助检查 不能盲目相信，必须经本院复查确诊 。 4、 严格 医 疗 器械、 药 品的 进货 渠道 l 医院在购买药品和医疗器械时一定 要把好进货渠道，在使用药品时一定要 注意有效期和是否变质。 如果 购买 了 伪 劣 药 品，一 经 新 闻 媒体暴光，将会 对 医 院的 业务产 生致命的打 击 。 如患者因高 坠摔伤致 “ 腰椎体崩裂性骨折伴后脱位 截瘫 ” ，伤后住某医院行椎体
43、钉内固定 术，术后半年椎体钉断裂，后取出断裂 的椎体针，经鉴定：椎体钉为不合格产 品。对此，医院和生产方均进行了赔偿 。 5、尸体 检验问题 l 如果患者死亡或者死因不明的，估 计 家属可能提起医 疗纠纷鉴 定的，医 院 应 当征求家属意 见进 行尸体 检验 ， 如果家属拒 绝 尸体 检验 ， 应 当 请 死者 家属出具拒 绝 尸体 检验 的 书 面材料，如 果家属不写，医院 应 当作出 记录请 家属 签 字，家属仍然不 签 字的， 应 当注明家 属拒 绝签 字，最好能找到同病房的病人 作 为见证 人， 证 人能 够签 字更好。 6、上 级 医 师查 房和会 诊 等 问 题 l 科主任或院长应
44、当定期、按时查房 ，对危重和疑难病人的病情应当组织科 室全体医生会诊，如果考虑可能涉及其 他科室的相关疾病，应及时请求会诊， 其他科室接到会诊通知后，应当尽快前 往。会诊应当派具有丰富临床经验的高 年资医生。 l 在查房时，医生说话应当慎重，在 谈到诊断意见和诊治过程中的不当，患 者及其家属会牢记心中，上级医生的话 就是圣旨。最好查房后回医生办公室讨 论。在对患者的诊断和出具病情证明 书亦应当慎重，如诊断：输血后丙肝 ，药物性肝炎等可能会导致另外一个医 院的医疗纠纷诉讼。 l医生在治 疗 中不要 谈 其他医院 诊 治的 长 短。 7、 发现 误诊、 误 治， 应 当及 时纠 正 8、患者及其家
45、属要求 转 院的 不能 强 留 医生应当要求患者及其家属书面写出自动 要求转院及其转院途中发生的一切后果自行负 责，自动要求出院的对所发生的后果与医院无 关。 9、 认 真 签 署麻醉、手 术 、 输 血同 意 书 麻醉、手 术 、 输 血同意 书签 署得 好不好， 对预 防医 疗纠纷 具有重要 意 义 。 奈印指纹 奈印清楚的指纹才有鉴定价值 10、 提高警惕，防止人 为 制造 医 疗纠纷 在 发 生死因不明 时 ，医院一 定要求做尸体解剖和毒物 检验 。 怀疑有人为制造医疗纠纷或 为刑事案件的，应当向公安机 关报案 四、常见的导致非医疗纠纷的原因 非医疗纠纷是指在医院发 生的由医疗以外的原
46、因引起 的医患纠纷。 非医 疗纠纷产 生的原因主要有以下几 类 ： 1、医疗服务问题 包括医疗服务质量和服务态 度两方面。 服 务问题 的好坏常 常是 导 致医患 纠纷 的重要因素 。 2、医德医风问题 接受病员礼物或红包及向病 员索要财物等问题。 3、对医疗结果期望过高 l 这 种 纠纷 比 较 多地 发 生在 矫 形外科手 术 方面。 整容前照片 整容后照片 整容后照片 4、病情特殊意外 l 有些病人在医院治疗期间，由 于种种特殊的心态或某些特殊原因 自杀、自残。尤其一些病人发生精 神错乱或精神症状，一旦发生意外 ，病人家属往往要求医院承担监护 责任。这些情况也常常导致医院和 患者及其家属
47、之间的纠纷。 关于丙肝引发的医疗纠纷 输血与血制品是感染丙肝的主要途径 之一，但不是唯一途径，如凡引起 皮肤粘膜损伤的行为，像静脉吸毒 、穿耳环孔、纹眉、刮胡须等，有 人称之为经血传播，有人称其为经 皮传播。母婴传播、性传播及密切 生活接触也是丙型肝炎基本肯定的 传播途径。 关于伤残赔偿的问题 l 当确定为医疗事故或经司法鉴定存在过 错应当承担赔偿责任时，医院应当明了 患者入院前是否本身就存在伤残，只是 医院加重了伤残，医院应当申请对原有 的伤残进行鉴定。如某患者入院前其手 损伤就构成 7级伤残，即使医院有过错， 术后仍然为 7级伤残，医院承担的责任就 不大。 因果关系在医疗事故中的应用 一旦
48、发生医疗事故，涉及到医院赔 偿时，不可忘记患者本身疾病或伤 情的严重程度，应当申请鉴定医院 的医疗过错行为与损害后果是直接 因果关系还是间接因果关系。 因果关系的表现形式 1、无因果关系（参与度为 0） 2、直接因果关系（参与度 100） 3、间接因果关系 : 诱因形式（参与度 25） 辅因形式（参与度 12.5） 临界型因果关系（参与度 50） 参与度在医疗事故中的应用 在鉴定为间接因果关系后，应当申请 鉴定医疗过错行为与患者的损害后 果之间的参与度，对医院的赔偿责 任有着重要意义。即使医院承担全 部责任，我们在司法鉴定中对基层 医院都要考虑地域因素，即医院的 等级、技术水平、设备条件等，也 会给一个参与度。 谢谢大家 欢迎咨询 鉴定所地址： 成都市顺城大街体育场路 2号西星 大厦 联系电话： 028 86789392 13018268300
