1、鼻咽癌的护理查房 南九病区：谷静、张新华 你知道吗？ 1、鼻咽癌好发于哪些地区？ 2、鼻咽癌的病因有哪些？ 3、病理分型哪类最常见？ 4、什么是最有效的治疗手段？ 5、鼻咽癌患者的护理有哪些？ 6、怎么给鼻咽癌患者进行健康教育？ 目录 1、鼻咽癌的疾病知 识 回 顾 2、鼻咽癌的病理分型 3、病史介 绍 4、 护 理 计 划 /诊 断 5、健康教育 鼻咽癌的疾病知识回顾 鼻咽的生理解剖图 咽隐窝 （为鼻 咽癌好发部位 ） 概述 起源于鼻咽黏膜上皮组织和腺体的恶 心肿瘤。 1、高发地区： 广东（四会市） 37/10万 2、性别：男女 3、年龄：国内报道最小 3岁，最大 90 ，以 40-60岁多
2、见。 广 东 瘤 病因 遗传因素 家族史 种族及 地域性 感染病毒 EB病毒 环境因素 化学物 质 亚 硝酸 盐 临床表现 1、原发癌： （ 1）涕血和鼻出血： 病灶位于鼻咽 顶 后壁者，用力向后吸鼻 腔或鼻咽部分泌物 时 ， 轻 者可引起涕 血（即后吸鼻 时 “痰 ”中 带 血），重者可 致鼻出血。 肿 瘤表面呈 溃疡 或菜花型 者此症状常 见 ，而黏膜下型者 则 涕血 少 见 临床表现 （ 2）耳部症状 肿 瘤在咽 隐窝 或咽鼓管 圆 枕区，由于 肿 瘤浸 润 ， 压 迫咽鼓管咽口，出 现 分泌 性中耳炎的症状和体征： 耳 鸣 、听力下降等、 临 床 上不少鼻咽癌患者即是因 耳部症状就 诊
3、 而被 发现 的。 临床表现 3、鼻部症状 原 发 癌浸 润 至后鼻孔区可致机 械性堵塞，位于鼻咽 顶 前壁的 肿 瘤更易引 发 鼻塞。初 发 症状 中鼻塞占 15.9%，确 诊时则为 48.0%。4、头痛 是常 见 的症状 。 临 床上多表 现为 单侧 持 续 性疼痛，部位多在 颞 、 顶 部 5、眼部症状 鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神 经时虽 然已属晚期 ，但仍有部分患者以此症状就 诊 ，表 现为视 力障碍 （可失明）， 视 野缺 损 ，复 视 ，眼球突出及活 动 受 限。 6、脑神经损害症状 鼻咽癌在向周 围 浸 润 的 过 程中以三叉神 经 、外展神 经 、舌咽神 经 、舌下神 经
4、受累 较 多，嗅神 经 、面神 经 、听神 经则 甚少受累。 7、颈淋巴结转移 颈 部 肿 大之淋巴 结 无痛、 质 硬，早期可活 动 ，晚 期与皮肤或深 层组织 粘 连 而固定 8、远处转移 9、恶病质 辅助检查 1、纤维鼻咽镜检查：对诊断极为重要 2、影像学检查： CT、 MRI 3、 EB病毒抗体测定：抗体密度高，呈阳性 4、活检 治疗 1、放疗：是鼻咽癌的 首选 治疗方法。 5年 生存率为 34%-53%。 2、化疗：主要用于中、晚期。放疗后未能 控制及复发 3、放疗 +化疗：晚期鼻咽癌 4、手术治疗：非主要治疗方法 5、免疫治疗：目前仍处于探索阶段 病理类型 1、腺癌：低分化多于高分
5、化 2、鳞状细胞癌： 低分化（多见） 3、泡核状细胞癌：较多见 4、未分化癌：未见，恶性程度高 病史回顾 患者基本资料 姓名：谷先雨 性别：男 年龄： 56岁 床号： 34床 入院日期： 2017.6.10 入院诊断： 鼻咽低分化鳞癌多处转移 主诉： 鼻咽癌放化疗后 3年余，入院化疗 入院时生命体征： T:36.5 P:76次 /分 R:17 次 /分 Bp:125/75mmHg ，自理评分为： 100 疼痛： 0分 右侧胸部外带 输液港 。 即往史：无 大小便正常 睡眠欠佳 异常体征： 左鼻唇沟变浅，嘴角向右侧歪斜 ，左颈部可见手术瘢痕， 愈合良好。 病情简介 患者于 2013年 12月因发
6、现左颈部包块前往 芜湖市二院就诊，行左颈部包块切除活检 术， 术后病理示：左颈部转移性低分化鳞癌， 考虑来源于鼻咽部 。 主要治疗 2013-12-30行同步放化疗，共化疗 6次，具体为： （ 多西他 赛 +奈达铂 ） 放疗 36次，具体剂量不详 2016-01-15在上海 长 海医院行肝 脏 占位及肝 门 部淋巴 结 碘 125粒子植入 术 2017-04患者至香港自行 购买 “长 春瑞 滨 ”口服治 疗 2017-05-15行静脉 输 液港植入 术 ， 2017-05-22行 TP方案化 疗 ，具体 为 ：紫杉醇脂 质 体 +顺铂 2017-5.18、 05-27、 6-5、 6-12 分
7、 别 行 尼妥珠 单 抗 靶向 药 物 治 疗 2017-6.13行 TP方案化 疗 ： 紫杉醇脂 质 体 +顺铂 尼妥珠单 抗简介 尼妥珠 单 抗是我国第一个 用于治 疗恶 性 肿 瘤的功能 性 单 抗 药 物，商品名 为 泰 欣生 ， 临 床上主要 试 用于 III/IV期鼻咽癌 尼妥珠单 抗简介 1、用法 2、不良反应 3、禁忌症 4、应用价值 将两瓶 (100mg) 尼妥珠 单 抗注 射液稀 释 到 250mL生理 盐 水中 ，静脉 输 液 给药 ， 给药过 程 应 持 续 60分 钟 以上。 给药过 程中及 给药结 束后 1小 时 内， 需密切 监测 患者的状况。首次 给药应 在放射
8、治 疗 的第一天， 之后每周 给药 1次，共 8周 主要表 现为轻 度 发热 、 血 压 下降、 恶 心、 头 晕 、皮疹 冻 融后抗体的大部分活性 丧 失，故本 品在 储 存和运 输过 程中 严 禁冷 冻 。 本品稀 释 于生理 盐 水后，在 2 -8 可保持 稳 定 12小 时 ，在室温下可保持 稳 定 8小 时 。如稀 释 后 储 存超 过 上述 时间 ，不宜使用 泰欣生 还 有一个突出特点就是安全性好。 泰欣生是人源化 单 抗 药 物，人源化 单 抗 药 物是比嵌合 单 抗更新一代的靶向 药 物。 泰欣生人的成分高达 95%， 临 床 应 用 过 程 中至今未 见 超敏反 应 的 发
9、生，用 药 前不 必 进 行抗 过 敏治 疗 的 预处 理，更安全、 更方便 紫杉醇 +顺铂副作用对照 药 物 过 敏反 应 骨髓抑制 神 经 毒 性 心血管毒 性 胃 肠 道 反 应 肝 脏 毒 性 脱 发 紫杉醇 皮疹、 潮 红 、 呼吸困 难 ，低 血 压 中性粒 细 胞、 血小板减 少（少 见 ）， 血 红 蛋 白减少 62%发 生率， 轻 度麻 木和感 觉 异常 低血 压 心 动过 缓 肌肉关 节 疼痛 恶 心、 呕吐、 轻 度或 中度 肝功能异 常 发 生率 为 80% 药 物 肾脏 毒 性 消化系 统 造血系 统 耳毒性 神 经 毒 性 过 敏反 应 其他 顺铂 偶 见轻 微 肾
10、 功 能障碍 微量血尿 恶 心、 呕吐，食 欲降低， 腹泻 白 细 胞 和血小板 减少， 4- 6周恢复 耳 鸣 听力下降 周 围 神 经损 失 少 见 运 动 失 调 癫痫 心率加快 低血 压 面部水 肿 高尿酸血 症 电 解 质 紊乱 心 脏 毒 性 辅助检查 血常规结果： 红细胞计数 :4.08*1012/L;血红蛋白测定 :122g/L;血小板计数 :55*109/L 红细胞计数 血红蛋白测定 血小板计数红细胞计数 血红蛋白测定 血小板计数 日期 红细 胞 计 数 血 红 蛋白 血小板 白 细 胞 计 数 尿常规： 白细胞 6-16 4.08*101 2/L 122g/L 55*109
11、/L 正常 / 6-18 4.04 *10 12/L 123g/L 58 *109/ L 22.52 *10 9/L; 1277.2/uL 患者化 疗 后出 现 了骨 髓抑制 现 象，医嘱 给 予白介素 -11升血小 板治 疗 患者 经 升血小板治 疗 后，血小板 计 数 较 强 有所升高，尿常 规 示：有尿 路感染，医嘱 给 予 头孢 曲松 钠 +左氧 氟沙星 联 合抗感染治 疗 ，并 给 与 查 尿培养。 辅助检查 2017-05-12南京中大医 院 头颅 +鼻咽 +颈部 MRI示 颅 内未 见 明 显 异常，左 侧 下鼻甲肥厚，双 侧 上 颌窦 炎症，两 侧 咽 隐窝 黏膜略 增厚，两
12、侧颈 静脉旁小淋巴 结 可 见 2017-05-15南京中大 医院胸椎 +腰椎 +右肩 关节 MRI示 T9、 T11-12、 L1-3椎 体多 发肿 瘤 转 移，右 侧 肩胛骨占位，考 虑 转 移 请提出该患者存在哪些护 理问题？ 护理问题 /诊断 P1(6.18)：感染： 化疗药物导致泌尿系统 损伤有关 I: （ 1）指导患者多饮水、勤排尿，注意休 息，避免劳累。 （ 2）嘱患者少去人多的地方，注意 开窗通风，保持病室整洁，衣物要晒正 面。 O（ 6-21）：患者发生尿路感染，经抗感 染治疗后较前好转。 护理问题 /诊断 P2（ 6-16）：骨髓抑制：与使用化疗药物有关 I、（ 1） 在化
13、疗期间要注意患者血象变化，防止感染，有条件者 住单间或隔离病房，减少探视，注意保持口腔、肛周及会阴部清 洁 （ 2） 密切观察体温变化，及时发现感染征象，血小板减少时应 防止出血，嘱患者减少活动，避免碰撞，以软毛牙刷刷牙； （ 3）当患者出现头痛、恶心、意识模糊等症状，应警惕颅内 出血的可能，及时给予相应的处理，若白细胞低于 1.0109/L 要采取保护性隔离措施，避免交叉感染。 O（ 6-18）： 患者经升血小板治疗后，较前有所升高。 护理问题 /诊断 P3（ 6-17）：营养失调 低于机体需要量 与肿瘤 致机体过度消耗、食欲低下、化疗药副作用有关 I、（ 1）告知家属烹调可口的、不油腻、高
14、营养、 易于咀嚼的食物； （ 2）少食多餐、遵医嘱预防性使用止吐药物 （ 3）告知患者减轻或预防恶心呕吐的方法， 如：深呼吸、分散注意力 （ 4）指导患者进优质蛋白，新鲜果蔬。 O（ 6-21）： 患者经止吐治疗后，食欲较前好转。 护理问题 /诊断 P4（ 6-13）：有化疗药物外渗的危险 与化 疗药物特殊性及输液港操作不当有关 I、（ 1）告知患者外渗的危险性； （ 2）严格执行输液港操作规范； （ 3）输液时加强观察，及时发现。 O（ 6-21）： 患者成功完成化疗方案，无外 渗。 护理问题 /诊断 P5（ 6-10）：自我形象紊乱：与化疗引起 外部形象改变有关 I、（ 1）加强心理疏导，
15、从主观意识上接受 化疗期间的自我形象紊乱 （ 2）外出带口罩、帽子或假发，改变外 形，避免心理负担。 O（ 6-21）： 患者接受目前形象，积极乐观 护理问题 /诊断 P5（ 6-10）：自我形象紊乱：与化疗引起 外部形象改变有关 I、（ 1）加强心理疏导，从主观意识上接受 化疗期间的自我形象紊乱 （ 2）外出带口罩、帽子或假发，改变外 形，避免心理负担。 O（ 6-21）： 患者接受目前形象，积极乐观 护理问题 /诊断 P6（ 6-10）：睡眠形态紊乱 与情绪改变、 化疗有关 I、（ 1）建立良好的休息环境，及时熄灯， 避免噪音，为患者创造安静舒适的氛围 （ 2）减少探视，限制陪护，及时清除
16、无 关人员，督促患者早点入睡。 （ 3）睡前温水泡脚，喝热牛奶，听轻音 乐等。 O（ 6-21）：患者睡眠较前有所好转。 护理问题 /诊断 P7（ 6-10）：知识缺乏：病人及家属对疾 病知识不了解 I、（ 1）采用多种形式向患者及家属进行疾 病相关知识的宣教； （ 2）关心体贴患者，与其耐心交谈 （ 3）鼓励患者及家属自学有关疾病的知 识； O（ 6-21）：患者先已基本了解此病的相关 知识 护理问题 /诊断 P8（ 6-10）：潜在并发症： I、（ 1）出血 （ 2）皮炎 （ 3）脏器功能障碍等。 O（ 6-21）：患者未出现并发症 输液港的护理 健康教育 1、 加强体育锻炼增强体质 ,每
17、天练习张口动 3次， 防止张口困难。 2、保持照射区皮肤洁净、不宜晒太阳、热敷、理 疗、按摩针灸及酒精、碘酒、膏药等外用。不能 用手撕脱照射区皮肤。 3、定期复查，放疗后 24 个月复查一次然后每 半年到一年复查一次。 4、避免接触污染较重的外界空气环境 5、保持口腔卫生习惯，放疗后 12 年内勿拔牙 ， 3-5年分批拔龋齿，拔牙之前消炎 7天 讨论： 护理鼻咽癌病人时应着 重注意哪些方面？ 1、精神护理： 解除患者精神压力，消除 紧张、焦虑和恐惧引起的 不良后果。 请治愈的病人介绍治疗的 经验，向患者解释有关肿 瘤和治疗的常识，增强患 者战胜癌症的信心 2、口腔护理 注意口腔 卫 生，用 软
18、 毛 牙刷刷牙，并用生理 盐 水或 朵贝 尔 液漱口，最 好三餐 饭 后，睡前刷牙 漱口。3、鼻咽部护理 保持鼻咽口腔情 洁 ， 每日鼻腔冲洗二次，另 外可用 0.25%氯 霉素眼 药 水滴鼻， 氯铜 液 喷 喉、 喷 口腔每日 2-3 次。4、眼、耳护理 ： 注意耳、眼的清 洁 与 保 护 。必要 时 可滴抗 感染的眼 药 水，涂四 环 素、 红 霉素眼 药 膏 等。眼睛不能 闭 合 时 夜 间 要用 纱 布遮盖。 5、鼻咽癌患者的饮食 饮食宜均衡，多吃水果蔬菜。 应给少油、清淡、高蛋白、高热量、高维生素、 多铁的饮食 禁忌烟酒、避免辛辣刺激口腔及鼻粘膜。 口腔反应严重时给与半流饮食，鼓励多饮水。 6、鼻出血的护理 少量涕中带血时，局部可用麻黄素止血 中量出血时，可局部用麻黄素、肾上腺素纱条或 鼻棉填塞止血、肌注止血药物 大量出血时，嘱咐病人不要咽下流血，保持镇静 ，及时报告医生进行抢救 使病人平卧，输液、输血。备好氧气及吸痰器， 鼻腔用凡士林纱布填塞鼻后孔压迫止血，遵医嘱 使用止血药物，严密测量生命体征情况。 7、功能锻炼 漱口 叩齿 鼓腮咽津 谢 谢
