1、银屑病 Psoriasis 广州中医药大学第三临床医学院 骨外科教研室 躯干部见大小不一圆形或椭圆形玫瑰红斑，上有糠 秕样细碎鳞屑 , 皮损长轴与皮纹走向一致 玫瑰糠疹 Pityriasis Rosea 慢性湿疹 eczema chronic 淡红斑表面 粗糙呈苔藓 样改变、散 在丘疹、脱 屑、皲裂、 等多种皮疹 呈对称分布 病例：男， 38岁，主诉 “ 躯干四肢红斑鳞屑 4年 ” 。 专科检查：躯干四肢散在大小不一片状红斑，上覆有多层银白色鳞 屑，刮去鳞屑见红色薄膜，再刮可见点状出血，头皮散在片状红斑 厚白色鳞屑，头发呈束状改变，十指甲呈针顶状改变。 定义 definition n 一种以红
2、斑上覆多层银白色鳞屑为特征的 慢性复发性炎症性皮肤病。 n 俗称 “ 牛皮癣 ” n 相当于中医 “ 白疕 ” 、 “ 疕风 ” 、 “ 松 皮癣 ” 、 “ 干癣 ” 、 “ 狗皮癣 ” 。 n 自然人群中的发病率为 0.1% 3%。 n 寒冷地区发病率明显高于亚热带地区 西北欧 :1.5% 2%; 丹麦法罗群岛 :2.84%; 亚洲 :0.2% 1%。 中国 :0.123%(北方高于南方 ) 流行病学 epidemiology 古代医家对本病的认识 n 诸病源候论 疮疡诸候 : “ 干癣 ， 皮枯瘙痒，搔之 白屑出 是也 ” n 外科证治全书 卷四 发无定处证 : “ 白疕 ， 皮肤干燥瘙
3、痒，起如疹疥而色 白 , 搔之 屑起 ， 血出痛楚 ， 多患于 血虚体瘦 之人，生血润肤饮主之。 ” n 医宗金鉴 外科心法要诀 : “ 白疕，此 证俗名 蛇虱 ， 色白而痒，搔起白皮。由 风 邪塞于皮肤，血燥不能营养 所致 ” 病因病机 n 外因： n 风热外袭 n 风寒外袭 n 湿热火毒 n 内因 ： n 素体肌燥肤热， 血热内蕴 n 七情所伤， 气机受阻 n 久病气血耗伤 n 调治不当，热入营血 气血两燔 耗伤阴 血 总的病机：营血亏损，血热内蕴， 化燥生风，肌肤失养。 气血壅滞 肌肤失养 营卫失和，气血不畅 郁久化燥 肌肤失养 西医病因和发病机理 银屑病的病因可能与下列因素有关： n
4、遗传因素（ genitic factor） n 气候、环境（ climate 、 enviroment） n 感染（ infection） n 外伤（ external injury） n 内分泌（ endocrine） n 精神因素（ penuma ） n 药物（ medicine） 发病机理不是很清楚：遗传基因、细胞免疫有 关 n T淋巴细胞浸润真皮 炎症反应 角质形成细胞增殖加速 角化不全 临床表现 Clinical manifestation 临床分型 n 寻常型 （ psoriasis vulgaria） n 脓疱型 （ psoriasis pustular ） n 关节病型 （ p
5、soriatic arthritis） n 红皮病型 （ psoriasis erythrodermic ） 一、寻常型银屑病 psoriasis vulgaris 皮损形态 n 典型皮损 红色斑丘疹， 表面覆盖银白色鳞屑 n 轻轻刮去鳞屑，可见一 层淡红色发亮的薄膜， 称 薄膜现象 n 刮去薄膜可见多个小出 血点，称为点状出血现 象即 Auspitz征 Auspitz现象 寻常型银屑病 psoriasis vulgaris n 皮损边界清楚 n 皮疹可不断扩大和增多，表现为点滴、钱 币、地图、环形、混合状，少数为蛎壳状 大斑块状银屑病 Psoriasis thick plaques 点滴状银
6、屑病 Psoriasis follicular 环状银屑病 Psoriasis annular 钱币状银屑病 Psoriasis nummular 牡蛎状银屑病 Psoriasis rupioides 银屑病好发部位 n四肢伸侧、躯干 n头皮（ scalp）： 银白色斑 块 Hair brushing of Psoriasis vulgaria 寻常型银屑病的束状发 指甲 （ nails） 点状凹陷点状凹陷 Nails change of psoriasis 甲分离甲分离 甲板肥厚甲板肥厚 甲横沟甲横沟 白甲白甲 指甲变色指甲变色 三大主要临床特点 n 白色鳞屑 n 发亮薄膜现象 n 点状出血
7、（ Auspitz 征 ） 病 程 n 进 行 期：急性发作，同形反应 同形反应 （ isomorphism） ：皮肤外伤处出现同形的皮疹 。 n 静 止 期：旧疹不消，新疹不发 n 退 行 期：皮疹渐退，留色素斑 进行期急性加剧时可发展成脓疱型 或红皮病型银屑病。 寻常型银屑病的组织病理特征 n表皮 n真皮 n皮下组织 1.皮肤的结构？皮肤的结构？ 表皮角化不全 角质层中多核白细胞浸润（ Munros microabscess) 颗粒层变薄、棘层肥厚，表皮脚延 长 组织病理改变组织病理改变 真皮乳头部向上延伸 真皮浅层血管扩张及 周围淋巴细胞浸润 二、脓疱型银屑病 psoriasis pus
8、tular n 泛发性脓疱型银屑病 (Generalizd psoriasis pustulosa) n 局限性脓疱型银屑病 (Localized psoriasis pustulosa) 掌跖脓疱病 ： 掌跖部位 （ palmoplanta pustular psoriasis） 连续性肢端皮炎 ： 发于指趾端者 （ acrodermatitis continua） 泛发性脓疱型银屑病 (Generalizd psoriasis pustulosa) n急性发病 n全身症状 发热、关节疼痛 n皮损 小脓疱 脓湖 n可累及粘膜、甲 红斑上有针头到粟粒大小的 黄 白色无菌脓疱，开始为小片 状，以
9、后可融合成 “ 脓湖 ” 无菌性小脓疱 脓疱干枯后结痂脱屑 小脓疱相互融合成脓湖 Generalizd psoriasis pustulosa 局限性脓疱型银屑病 (Localized psoriasis pustulosa) 掌跖脓疱病 （ palmoplanta pustular psoriasis） n皮损部位皮损部位 局限于手、足部局限于手、足部 n皮损形态皮损形态 针头至粟粒大小针头至粟粒大小 脓疱，脓痂下可脓疱，脓痂下可 出现新小脓疱出现新小脓疱 n病程病程 慢性、反复发作慢性、反复发作 掌跖脓疱病 palmoplanta pustular psoriasis 脓疱 脓湖 手套袜套
10、样脱屑 连续性肢端皮炎 acrodermatitis continua n部位部位 一或二个指、一或二个指、 趾端趾端 n皮疹皮疹 甲床甲母针尖甲床甲母针尖 状小脓疱状小脓疱 甲板破坏脱落甲板破坏脱落 三、关节病型银屑病 psoriatic arthritis n 常继发于寻常型银屑病，或与寻 常型银屑病并发 n 也可先出现关节症状 关节病型银屑病 psoriatic arthritis n有原发皮疹有原发皮疹 n非对称性外周非对称性外周 小关节炎小关节炎 n关节症状与皮关节症状与皮 肤症状同轻同重肤症状同轻同重 n 症状和体征 ： 典型的关节改变常不对称，多侵犯远 端指趾间关节，受累关节红、
11、肿、痛， 渐可致关节畸形固定。严重者可侵及多 个大、小关节及脊柱，形成骶髂关节炎 和强直性脊柱炎。 psoriatic arthritis psoriatic arthritis 四、红皮病型银屑病 erythrodermic psoriasis n 不适当的治疗； n 外用强烈刺激性药物引起 ； n 由进行期发展而来。 红皮病型银屑病 erythrodermic psoriasis n皮损皮损 ： 弥漫性皮肤潮红肿胀，弥漫性皮肤潮红肿胀， 大量脱屑，仅有少数小片大量脱屑，仅有少数小片 状皮肤正常，犹如岛屿状状皮肤正常，犹如岛屿状 。 n全身症状全身症状 ： 伴发热，畏寒，头痛，全伴发热，畏寒
12、，头痛，全 身淋巴结肿大等。身淋巴结肿大等。 n病程病程 ： 常迁延数月或更长时间。常迁延数月或更长时间。 红皮病型银屑病 erythrodermic psoriasis 红皮病型银屑病 erythrodermic psoriasis 各型银屑病的相互关系 互相伴发的关系互相伴发的关系 互相转化互相转化 诊断 Diagnosis n依依 据据 皮损特点、好发部位皮损特点、好发部位 慢性经过、易复发慢性经过、易复发 组织病理特点组织病理特点 鉴别诊断 Differential diagnosis 一、脂溢性皮炎 seborrheic dermatitis 好发于头皮、胸、背、颈及面等部位。 无束
13、状发，但常伴脱发。 皮损边缘不清，基底浸润较轻，鳞屑少而薄，呈油腻性， 带黄色，刮除后无点状出血。 Differential diagnosis 二、玫瑰糠疹 （ Pityriasis rosea） 三、慢性湿疹 （ Eczema chronic） 四、类风湿性关节炎 （ Rheumatoid arthritis） 侵犯近心性小关节，血清类风湿因子阳性 。 治疗 T r e a t m e n t 治疗原则 慎用可导致严重毒副反应的药物 治疗方案应因人因时而异 n 静止期、消退期 寻常型银屑病 纯中医治疗为 主 n 进行期局限 性寻常型银屑病 中医结合西医局 部 治疗 n 进行期泛发 性寻常型
14、银屑病 西医全身治疗为 主 n 脓疱型、关节病型、红皮病型 结合中医治疗 进行期患者的外用治疗应温和 内治法 oral treament 临床常见证型 n 血热型 多见于 寻常型银屑病进行期初期 。 （皮疹不断增多，颜色鲜红，露滴现 象明显，鳞屑干燥而厚，瘙痒较甚） n 血虚型 多见于 反复发作 寻常型银屑病静止、 消退期、红皮病型银屑病恢复期 。 （病程长，皮损静止，皮损不鲜红， 鳞屑干燥） n 血瘀型 多见于 关节型、牡蛎样寻常型银屑病 （病程长，反复发作，皮损肥厚，色 紫暗，鳞屑难于刮除 ） n 湿热型 多见于 脓疱型、关节型银屑病 。 （ 皮损发于皱摺处，红斑、渗 液或继发感染，或有脓
15、疱，或关节酸痛、肿胀 ） n 火毒型 多见于 红皮病型或脓疱型银屑病 （全身皮肤潮红、肿胀、大量 脱屑或密集小脓疱） 病史： 患者男性 ,38岁 ,自诉自小皮肤均较干燥， 4年前先于腰 部出现散在性红斑上覆多层鳞屑 ,自觉微痒 ,于外院诊断为 “ 慢性湿 疹 ” 治疗，但效果不佳，而后发展至躯干、四肢、头皮，反复发作 ，冬季加重，夏季减轻。近 1月伴疲倦纳呆，舌淡红苔薄白，脉沉 细。 专科检查 ：躯干四 肢散在大小不一片状红 斑，上覆有多层银白色 鳞屑，刮去鳞屑见红色 薄膜，再刮可见点状出 血，头皮散在片状红斑 厚白色鳞屑，头发呈簇 状改变，十指甲呈针顶 状改变。 试述：中西医诊断、辨 证分型
16、？ n 中医诊断：白疕 n 西医诊断：银屑病（寻常型 ） n 中医辨证分型：血虚风燥型 n 治法： 养血和血，祛风润燥 n 方药：当归饮子加减 西医全身治疗 systemic treament 1、免疫抑制剂 n MTX（甲氨喋呤） 适于脓疱型、关节病型 骨髓抑制、肝肾的损害， 总量至 2g时应作肝活检。 n 羟基脲 适于脓疱型、关节病型 骨髓抑制，发生率可高达 35% ，注意定期复查血象。 n 环孢菌素 A 适于关节病型及脓疱型 肝肾的损害相对 MTX较小，但治疗费用昂贵。 西医全身治疗 systemic treament 2、维 A酸 依曲替酯 适于大斑块型、脓疱型、红皮病型 16岁以下儿
17、童，育龄期妇女慎用 3、抗生素 红霉素、甲枫霉素 适于急性点滴性、脓疱型 4、皮质类固醇激素 仅用于 红皮病 型、 泛 发型脓疱型 银屑病，且使 用其他药无效者。 外治法 Topical treament 外治原则 根据皮损炎症反应情况，选用不同药物 。 n 进行期皮损广泛 ，禁用刺激性药物，并应 分区用药，以免药物吸收多发生不良反应 ，可选用 安抚保护剂 ； n 静止期及消退期 ，以剥脱、消炎及抑制细 胞增殖为原则 。 n 进行期泛发性皮损和红皮病型 可用青黛油、麻油调搽或用黄连膏 煤焦油、松馏油、糠馏油外搽。 n 进行期局限性皮损、静止期 可用硫磺软膏或枫油膏外搽。 钙泊三醇：达力士软膏
18、角质促成剂： 5%12%松馏油软膏 0.1%0.5%蒽林软膏 1/80001/20000芥子气 软膏 皮质类固醇激素 n 小面积肥厚皮损 用牛皮癣膏或肤疾宁外贴。 艾洛 松： 皮炎平：乐肤液： 达力士： 其他疗法 n 针灸：（体针、耳针） n 穴位注射：（丹参注射液、鱼腥草注射液、当归注射液 等，选足三里穴、血海、三阴交等进行穴位注射治疗。 ） n 埋线疗法 n 拔火罐 n 物理疗法 浴疗 :矿泉浴、中药药浴熏蒸治疗 光疗 ： UVB（中波紫外线疗法）、 UVA（长波紫外线 疗法） 光化学疗法 （ PUVA ）： 8-MOP+UVA（长波紫外线） = PUVA 中药药浴方 n 用药前最好用枯矾药浴（枯矾 g， 野菊花 g，侧柏叶 g，花椒 g，芒硝 g，煎水淋浴或泡洗） ，以除去鳞屑，增强外用药物疗效，但不 宜用于红皮病型。
