1、进食障碍、睡眠障碍 浙医一院精神卫生科 黄满丽 纲要 1、心理因素相关生理障碍概念 2、心理因素相关生理障碍 进食障碍 : 神经性厌食 神经性贪食 神经性呕吐 睡眠障碍 : 失眠症，睡行症 ，夜惊，梦魇， 嗜睡症 ，发作性睡病 ; 心理因素相关生理障碍 心理因素相关生理障碍 : 指一组与心理社会因素有关的以进食、 睡眠及性行为异常为主的精神障碍。 进 食 障 碍 (eating disorder) 是一组以进食行为异常为主的精神障碍 ，主要包括 : 神经性厌食 (anorexia nervosa) 神经性贪食 (bulimia nervosa) 神经性呕吐 (psychogenic vomit
2、ing) 神经性厌食 概述： 多见于青少年女性，特征为故意限制饮食 ，使体重降至明显低于正常的标准。为此， 采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体 重，常有过分担心发胖，甚至已经明显消瘦 仍自认为太胖。常有营养不良、代谢和内分 泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能 减退，青春期前的病人性器官呈幼稚型。 神经性厌食 流行病学 女性神经性厌食症的终生患病率大约为 0.5%，疾 病的高峰期有两个，一个出现在青春期前（ 12-15岁 ），另一个高峰在青春晚期和成年早期（ 17-21岁） 。 神经性厌食 病因未明 1生物学因素 患者的同胞中同病率 6% 10%，提示遗传因素起一 定的作用。还有研究认为
3、神经性厌食可能存在神经 内分泌、去甲肾上腺素及 5-羟色胺等神经递质系统 功能异常 ,并和情感障碍、强迫症、焦虑症相伴发。 2心理因素 多具有拘谨、刻板、强迫的特点及完美主义倾向 。 3社会环境因素 发病率的上升与追求苗条的审美文化有关。 社会因素 到底是痩美，还是胖美？ 这个问题，中国从古到今争论了几千年！ 杨贵妃 （环肥燕痩） 赵飞燕 2006年 5月 31日，一名花季少女（曾依）厌食 症患者，在世纪坛医院里去世。医生说，她 的死因是饥饿过度导致身体各脏器衰竭。 英国 26岁女孩劳伦 贝利为减肥每天坚持在大街上步 行 12小时，导致她的体重最低时只剩下 19公斤 神经性厌食 【 诊断标准
4、】 (1)明显的体重减轻比正常平均体重减轻 15%以上 ，或者 Quetelet体重指数为 17.5或更低 ; (2)自己故意造成体重减轻，至少有下列 1项： 回避 “导致发胖的食物 ”； 自我诱发呕吐； 自我引发排便； 过度运动； 服用厌食剂或 利尿剂等； (3)常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎 寻常地害怕发胖的超价观念 ; 神经性厌食体像障碍 神经性厌食 标准体重 : 体重千克数 =身高的厘米数 -105 Quetelet体重指数 : 体重 kg/(身高 m)2 神经性厌食 【 诊断标准 】 (4)常可有下丘脑 -垂体 -性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性 表现为闭经，男性表现为性兴趣丧失
5、或性功能低下。 可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺素 代谢异常，及胰岛素分泌异常； (5)症状至少已 3个月； (6)可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食 ； (7)排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病例 如 Crohn病或吸收不良综合征等）。 神经性贪食 是以反复发作性暴食及强烈的控 制体重的优势观念为特征的综合征。 病人采取极端措施 (如呕吐 ,导泻 ,过度 运动等 )以削弱所吃食物的发胖效应 。 神经性贪食 【 诊断标准 】 (1)存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物 的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入 大量食物的贪食发作； (2)至少用下列一种方法抵消
6、食物的发胖作用： 自我诱发呕吐； 滥用泻药； 间歇禁食 ； 使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂 。如果是糖尿病人，可能会放弃胰岛素治疗 ； 神经性贪食 【 诊断标准 】 (3)常有病理性怕胖； (4)常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数 年不等； (5)发作性暴食至少每周 2次，持续 3个月； (6)排除神经系统器质性病变所致的暴食。 神经性呕吐 反复发作的呕吐 , 无器质性病变 作为基础 ,表现为进食后后呕吐 ,体重 减轻不显著 ,否认害怕发胖和或控制 体重的想法 ,排除躯体疾病和癔症 . 神经性呕吐 【 诊断标准 】 (1)自发的或故意诱发的反复发生于进食后 的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物
7、； (2)体重减轻不显著（体重保持在正常平均 体重值的 80%以上）； (3)没有害怕发胖或减轻体重的想法； (4)这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续 1 个月； (5)排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或 神经症等。 进食障碍的治疗 1.支持治疗 重症的神经性厌食患者需 住院治疗 ，进行全身支持治疗 ,纠正水、电解质 紊乱，采用饮食治疗，少吃多餐，逐步 增加每日热卡，严密监护，防止自行催 吐导泻。期望每周增加体重 0.5-1.0Kg. 进食障碍的治疗 2.心理治疗 (1)一般心理治疗 (2)认知心理治疗 :针对体像障碍 (3)行为治疗 :厌恶疗法 ,阳性强化法 (4)家庭治疗 3.药物治疗 (
8、1)抗抑郁药 ,如 SSRI (2)抗焦虑药物 (3)抗精神病药 (4)止吐剂 神经性厌食患者治疗前后 睡眠障碍 “Sleep and watchfulness, both of them, when immoderate, constitute disease” （ 睡眠和觉醒，两者混乱， 即为疾病） Hippocrates, 460 - 377 BC 睡眠觉醒周期 正常睡眠周期分两个时相： 非快动眼睡眠（ NREM） ： 亦称慢波睡眠 快动眼睡眠（ REM）： 此阶段有眼球的快速水 平方向的运动，还有大约 80%的人从此期醒来 时会诉说梦境。又称异相睡眠 (PS)或快动眼睡 眠 (REM)
9、。 每个周期 90-110 分钟 每晚有 4-6 个周期 NREM和 REM交替进行，以 NREM睡眠开始 非快动眼睡眠（ non-rapid eye movement sleep,NREM） 根据脑电特征分为四个期： S1期 （思睡期，占总睡眠时间 2% 5% ， 波 渐减少 ，出现纺锤型波）：处于半睡半醒之间、眼球活动 缓慢、肌肉活动放缓、易被唤醒 S2期 （浅睡期，占总睡眠时间 45% 50% ，在纺锤型波 的背景上出现 波）：大脑活动缓慢、呼吸均匀、 眼球活动停止 S3/4期 （中深睡期，占总睡眠时间约 25 % ，以 波 为主 ）：对恢复体力和心理功能起重要作用、肌肉 活动消失、很难
10、唤醒 快动眼睡眠（ rapid eye movement sleep, REM） 又称异相睡眠，占总睡眠时间 20 25%。 肌肉深度放松，对外界刺激无反应。 交感神经活动增强使心率加快、血压上升 （ 猝死）， 呼吸加快而不规则 （哮喘）， 胃肠 运动停止，生殖器官异常活动 （充血、勃起 ）， 眼球向各个方向快速运动，肢体肌肉暂 时瘫痪 脑内蛋白合成增加，有利于突触形成和记忆 。 睡眠构成 不同睡眠时相的生理意义 NREM睡眠的生理意义 vSWS 与大脑皮层休息、肌肉和体力活动的恢复、 躯体的生长发育、生命物质的补充等都有着非常 重要的关系 REM睡眠的生理意义 v与神经系统的高度进化有关 v
11、促进和巩固记忆（做梦） v促进精力的恢复 v脑功能的修复，并选择性地是承担重要调节功能 的神经元得到充分的休息 睡 眠 障 碍 (sleep disorder) 分类 : 失眠症 (insomnia) 睡行症 (sleepwalking disorder) 夜惊 (sleep terror disorder) 梦魇 (nightmare disorder) 睡眠 -觉醒节律障碍 (发作性睡病 ,sleep- wakefulness rhythm disorder) 失眠症 【 病因 】 1、 环境因素： 嘈杂、拥挤、灯光太亮、倒时差、 夜班等； 2、 心理因素： 紧张、多虑、忧愁、恐惧、易怒、
12、 持续的压力、不和谐的家庭生活等； 3、 精神疾病： 焦虑症、抑郁症、精神分裂症、躁 狂症、癔症等； 4、 躯体疾病： 甲亢、睡眠呼吸暂停综合症、脑中 风后遗症、脑外伤后遗症等 5、 药物因素： 激素、中枢神经兴奋剂、酒精和安 眠药的戒断等。 失眠症 【 临床表现 】 入睡困难 , 眠浅易醒 , 早醒 , 多 梦 , 睡眠感缺失 , 醒后疲乏感 , 白天困倦等； 失眠症 【 诊断标准 】 1.几乎以失眠为唯一症状 ; 2.具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念 ; 3.对睡眠数量 ,质量的不满引起明显的苦恼或 社会功能受损 ; 4.至少每周发生 3次 ,并至少已 1月 ; 5.排除躯体疾病或精神
13、障碍导致的继发性失眠 . 失眠症 【 治疗 】 1. 心理治疗 一般心理治疗 :睡眠卫生宣教 ; 行为治疗 :放松训练 . 失眠症 2. 药物治疗： 原则 选择半衰期较短的药 ; 使用最 低有效剂量 ; 短期用药连续用药不超 过 3 4周） ; 逐渐停药 . 苯二氮卓类 ; 非苯二氮卓类 (唑吡坦 ,扎来 普隆 );抗抑郁药 (如曲唑酮、奈法唑酮、 米氮平 ) 医生指导下用药 ,避免药物依赖 ! 失眠症 3.其它 生物反馈 体育锻炼 调整生活习惯 睡行症 指始于夜眠前三分之一阶段中 NREM期的一系列复杂行为，以 睡眠中行走为特征。曾称梦游症，因从 NREM睡眠后期醒转时 ，当时无梦，改称睡行
14、症。 临床表现 首次发作多在 4 8岁。通常青春期后自行消失。通常在 入睡 2- 3h内， 从床上坐起，目光呆滞，做一些刻板而无目的动作，如 拿起毯子、移动身体等，持续数分钟后自行躺下睡眠。偶有缓 慢起床后，往返徘徊，又复上床睡眠。也可双目凝视，进行一 些日常习惯性的动作，如穿衣进食、开门上街，并能与人答话 ，但口齿不清、答非所问。行为显得刻板、僵硬。很难唤醒， 强行唤醒时常精神混乱，事后完全遗忘。 “逃跑 ”、跳窗、杀人 自杀。 睡行症 （ 三）诊断与鉴别诊断 根据典型病史， PSG显示发作开始于 NREM睡眠第 3、 4期，最常见于睡眠结构的第一或第二周期的 NREM睡眠期结束时。未见癫痫
15、性特征。与睡惊症、 REM睡眠 行为障碍、睡眠相关癫痫精神运动性发作鉴别。 （四）治疗 处理相关诱因。发作时不要弄醒患者，注意保护 。苯二氮卓类药物地西泮和阿普唑仑常用，但对于老年收效甚 微。有报道阿米替林或氯丙米嗪等三环类睡前 25-50mg疗效显 著。氟西汀等 SSRI和曲唑酮等可试用。心理行为治疗。 夜惊症 指突然从 NREM睡眠中觉醒，发出尖叫或呼喊，伴有极端恐惧 的自主神经症状和行为表现。亦称睡惊症或睡眠惊恐。 （一）病因 发热、睡眠剥夺和 CNS抑制剂等可诱发，与遗传 及发育有关。睡眠不规则、过度疲劳、情绪紧张以及心理创伤 等可使发作变频。约 50%患儿存在家族史。成人有一定心理问
16、 题。 （二）临床表现 以 4 7岁儿童最多，青春期后渐趋停止，成 人以 20 30岁多见。男多于女，儿童患病率接近 3%，成人则小 于 1%。通常在上半夜刚入睡后 1-2 h，突然从床上坐起，喊叫或 哭闹、双目凝视、恐惧焦急和窒息感，意识模糊、呼之不应、 旁若无人，对外界刺激无反应。有时会下床并冲向门口似乎要 夺路而逃，但很少会离开房间。心动过速、呼吸急促、出汗和 肌张力增高等植物神经症状显著。持续 1-2 min后自行停止，躺 下继续睡觉。多不能回忆。下床或挣扎可造成伤害。 夜惊症 （三）诊断与鉴别诊断 根据典型病史， PSG显示开 始于 NREM睡眠第 3、 4期，常伴心动过速；不伴极度
17、 恐惧的从 NREM睡眠中的部分性觉醒较极端的睡惊症 多见。不是其它疾病所致；与梦魇、夜间惊恐发作 、意识模糊性觉醒、睡眠相关癫痫鉴别。 （四）治疗 治疗相关诱因，增加总睡眠时间。药物 治疗与睡行症相同，苯二氮卓类常用氯硝西泮、氟 西泮和阿普唑仑，但对老年疗效不佳。三环类对伴 有非典型抑郁的老年患者有一定疗效。 梦魇 指以恐怖不安或焦虑为主要特征的梦境体验，事后能回忆。亦 称恶梦发作或梦中焦虑发作。 （一）病因 特定人格特征、童年艰难境遇、青壮年人际关系 不良、精神因素，带有恐怖色彩事件、多种药物及 REM抑制剂 戒断等。对创伤性事件的一种反应方式？睡眠姿势不当或躯体 不适可诱发。 （二）临床
18、表现 3-6岁多见，半数始于 10岁前。儿童高达 15% ，成人 7%。发生频率不等。一般发生于后半夜，为一个长而复 杂的恶梦，越接近梦的结尾，内容越是离奇恐怖，呼吸与心率 加快，直至惊醒，能清晰回忆。发作频繁影响睡眠，导致焦虑 、抑郁及躯体不适。 梦魇 （三）诊断与鉴别诊断 根据典型病史， PSG显示 REM期开始后 10 min左右突然觉醒。 REM潜伏期有 所缩短、 REM睡眠密度可增加、持续时间长。心率 和呼吸轻度加快。可以与其它类型睡眠障碍并存。 与睡惊症、单纯恶梦、 REM睡眠行为障碍鉴别。 （四）治疗 病因、认知心理和行为治疗，药物治 疗（减少 REM睡眠药物，如阿米替林等）。
19、发作性睡病 指白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，临床常伴有猝倒发 作、睡眠麻痹和入睡前幻觉。发病率为 0.03% 0.16%。睡病的 病因与遗传有关，极少数患者可见间脑、下丘脑和脑干病变。 其病理生理学基础是对觉醒、 NREM睡眠和 REM睡眠三种状态 界限调控削弱，有多巴胺、 5-羟色胺的代谢异常。 1临床表现 任何年龄均可发病，以 15-25岁为发病高峰，无性别差异，在经 历一段相对短暂的进展期之后症状趋于稳定，但极少完全缓解 。 白天过度睡眠： 猝倒发作：表现为强烈情感刺激下肌张力突然丧失，没有意 识和记忆障碍，恢复完全。可见于躯体局部的或全身的骨骼肌 肌群的麻痹，发作持续时间通常为数
20、秒，之后可逐渐进入 REM 睡眠。发作的频率个体差异较大。 发作性睡病 睡眠麻痹：是患者从 REM睡眠中醒来时发生的一 过性的全身不能活动或不能讲话，可持续数秒至数 分钟，患者极为恐惧。 入睡前幻觉和醒后幻觉：表现生动的、常常是不 愉快的感觉性体验，这些幻觉比一般的梦更可怕。 自动行为 发作性睡病可导致严重的后果。多导睡眠图见睡眠 潜伏期缩短，睡眠始发的 REM睡眠，觉醒次数增多 。 发作性睡病 2诊断和鉴别诊断 四联征：发作性短暂性睡眠、猝倒发作、睡眠麻痹 和入睡前幻觉。 需与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、癫痫发作、反复 发作性过度睡眠相鉴别。 3治疗 合理安排作息时间，避免从事长时间连续工作或进 行高精度、具有危险性的职业。药物治疗：中枢神 经兴奋剂，如苯丙胺、利他林、莫达非尼；抗抑郁 剂：如氯丙咪嗪、阿米替林、氟西汀；作用于多巴 胺受体的药物：左旋多巴；单胺氧化酶抑制剂：苯 乙肼；镇静催眠药物。
