1、 血液透析充分性及评估 内容 n 血透充分性的临床意义及标准 n 尿毒症毒素及其分类 n 血透充分性测定方法 n 影响血透充分性的因素及其对策 n 血透充分性调查步骤 肾功能衰竭时在体内蓄积的物质 物 质 尿毒症毒素 蛋白 质 代 谢产 物 多 肽 和蛋白 质 核酸代 谢产 物 碳水化合物 缩 合 产 物 无机物和化合物 激素 氨基酸等 尿素、肌 酐 、胍 类 2-微球蛋白 尿酸、 cANP、 嘧啶 糖化 终产 物、戊糖苷 铝 、磷、碳酸根 PTH、 肾 素、利 钠 激素 酚、酚酸、 吲哚 、 呋 喃、胺 透析不充分的表现 n 尿毒素潴留过多： 皮肤干燥、痛痒、汗排泄不出、肤色发黑 贫血症状
2、消化道症状（恶心、 呕吐、食欲不振） 精神、神经症状 n 钾、钙磷潴留过多： 高钾血症等 钙沉着 n 水潴留过多： 高血压 心功能不全（心衰） 心包炎 肺水肿 水负荷过多的危害 高超滤率 高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗 水潴留 口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重 高血压 透析中低血压 心脑血管疾病 CaP 、 Kt/V与生存质量关系 生存质量领域 CaP Kt/V r p r p 肾病、透析相关生活质量 (KDTA) -0.22 0.049 0.273 0.039 症状与不适（ SPL) -0.248 0.033 0.234 0.046 肾病对日常生活的影响 (EKD) -0.221
3、0.047 0.257 0.044 肾病给生活带来的负担 (BKD) -0.159 0.156 0.055 0.684 工作状况 (WS) -0.217 0.044 0.009 0.948 认知功能 (CF) -0.061 0.589 0.168 0.213 社交质量 (QSI) -0.084 0.457 0.004 0.978 性功能 (SeX) 0.102 0.38 0.179 0.2 睡眠 (Sleep) -0.261 0.01 0.042 0.754 社会支持 (SoS) 0.091 0.443 0.097 0.473 透析医护人员的鼓励 (DSE) 0.024 0.829 0.018
4、 0.896 郑智华 , et al. 中山大学学学报 , 2004(in press) 甲状旁腺素、 2微球蛋白与生存质量关系 生存质量领域 甲状旁腺素 2-微球蛋白 r p r p 肾病、透析相关生活质量 -0.525 0.001 -0.053 0.683 症状与不适 -0.581 0.001 -0.088 0.498 肾病对日常生活的影响 -0.351 0.002 -0.073 0.574 肾病给生活带来的负担 -0.086 0.455 -0.107 0.408 工作状况 -0.176 0.127 0.024 0.854 认知功能 -0.225 0.049 -0.127 0.325 社交
5、质量 -0.163 0.156 -0.157 0.224 性功能 -0.118 0.317 -0.043 0.742 睡眠 -0.545 0.001 0.187 0.146 社会支持 -0.211 0.066 -0.095 0.464 透析医护人员的鼓励 0.071 0.539 0.006 0.961 患者满意度 0.021 0.856 0.094 0.466 郑智华 , et al. 中山大学学学报 , 2004(in press) 低血清白蛋白与临床预后之间的关系低血清白蛋白与临床预后之间的关系 血透 261例，腹透 171例，血清白蛋白降低 10g/L对相对危险性的影响 Foley RN
6、， JASN 1996； 7： 728 高血磷高血磷 对预对预 后的影响后的影响 1.00 1.25 1.50 1.1-4.5 4.6-5.5 5.6-6.5 6.6-7.8 7.9-16.9 相对死亡危险 (RR) 按照血清磷分组 (mg/dL) 1.00 1.00 1.02 1.18* 1.39* 透析充分性定义 n 与透析相关的发病率和死亡率降至最低 水平所给予的透析量，称为最理想透析。 透析充分性 病人预后 -生活质量 -社会回归 -患病率 -死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 液体控制：达到干 体重、血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 Santoro, KI, 2000 症状少，并
7、发 症少或无 周围神经病变 少或无 血液透析充分性 血透充分性的标准 n 病人自我感觉良好 n 适当的肌肉组织（肌酐产生率至少 125umol/kg/d） n 血压得到良好控制（ 150/90mmHg） n 没有明显的液体负荷（ 3%体重） nHCO3 22mmol/L、轻度高磷血症 血透充分性的标准 n 血清白蛋白 35g/L n 血色素 100g/L,Hct 30% n 轻微肾性骨病 n 周围神经传导速度和脑电图正常 nKt/V 1.3,URR 70%,nPCR 1.0g/kg/d Kt/V和和 URR与透析充分性与透析充分性 n Kt/V和 URR反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性
8、的基本客观指标 n 反映小分子毒素的清除 n 可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性 尿毒症毒素的清除 n 多数研究表明， Kt/V和 URR与预后呈正相关 透析充分性 病人预后 -生活质量 -社会回归 -患病率 -死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 液体控制：达到干 体重、血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 Santoro, KI, 2000 症状少，并发 症少或无 周围神经病变 少或无 血液透析充分性 Kt/V自然对数公式 Kt/V=-1n(R-0.008xt)+(4-3.5xR)xUF/W In: 自然对数 R：透析后尿素 /透析前尿素 T：透析治疗时间（ h） UF：超滤量
9、（ L） W：透析后体重（ KG） 尿素下降率测定 URR=100X（ 1-Ct/Co） Ct：透析后尿素浓度 Co：透析前尿素浓度 影响血透充分性的因素 蛋白分解率 透析方式 残余肾功能 血流量 血管通路再循环 透析液流量 透析后尿素反跳 治疗频率 容量及血压控制 治疗时间 透析器效能 超滤量 其他 n 体重 n 透析器复用 n 超滤量 n 血液通路再循环 n 透析后尿素的再分布 n 透析后血标本采集时机 n 其他影响因素 : 透析器性能、血流量、透析液流 量、透析时间 影响 Kt/V和 URR的因素 体重对体重对 kt/v和和 URR的影响的影响 相同的透析 剂 量 (Kt)， 不同体重者
10、 kt/v值不 同 l小体形低体重，其 V值小， Kt/V值高 l体重大，其 V值大， kt/v值低 l针对上述问题，有人提出根据体重的 0.75 次方来校正透析剂量，其临床意义有待进 一步研究 超滤量对超滤量对 Kt/V和和 URR的影响的影响 URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致 URR过 高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析 时间缩短，使 Kt/V下降 血液通路再循环对有效尿素清除的影响血液通路再循环对有效尿素清除的影响 再循环 % Delta K, % Santoro, KI, 2000 血液再循环定义 从透析器出口流出的血液，未与组织进
11、行 交换，又进入透析器入口进行透析，称为 血液再循环。 减少重复循环的措施 n1保持动脉针与静脉针之间的适当距离 n2定期检查 A-V瘘，及时纠正狭窄（手术、 放射学干预 60%） n3使用经皮静脉导管，防止动静脉通路反接 透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对 BUN和和 Kt/V的影响的影响 NKF-K/DOQI 透析结束后 对 BUN 对 Kt/v或 生理学 评价 的时间 min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液， BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室 UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间 23
12、 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室 UKM最 佳采血时间 评价血透充分性血样本采集方法 n 透析前样本 - 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - 如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出 10ml血，再收集血样 本，以免污染。 n 透析后样本 - 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量 - 透析结束时，超滤率设置为零。 - 血泵减至 50-100ml/min。 - 血泵停止 10秒钟后，从瘘管针采血 3ml n 测定 - 所有标本一起送到实验室，同批
13、测定 K/DQOi指南 n 对于成年及儿科患者，最低推荐剂量 Kt/v =1.2或 URR = 65% n 如低于最低剂量，至少应采取以下措施之 一： 1）检查设定血液透析剂量的潜在错误； 2）增加血液透析设定剂量； 3）停止使用再处理的空心纤维透析器。 n 在采取上述干预措施后，应增加测定 Kt/v的 频率。为了防止血液透析剂量达不到，设 定的 Kt/v应为 1.3，而相应的 URR为 70%。 低 Kt/v和 URR值的诊断思路 Kt/v值下降 检查透析器性能 -清除率 -膜面积 -复用后 TCV -透析器凝血 -透析液流量 检查血管通路 -穿刺针位置 -穿刺针太小 -血流量不足 -再循环量 病人接受的透析处方剂量是否充分 ? 修正透析处方否 是否完成处方透析时间 ?是 否 寻找可能原因 -低血压 -顺从性 -抗凝不充分 是 Coyne, JASN, 1997 采血是否规范 是 否 规范采血技术 监测血透充分性的重要性 n1血透充分性测定是规范化透析治疗的重要 组成部分（ NKF-DOQI：血透、腹透、血管 通路、贫血和营养） n2透析剂量与病人存活率显著相关 n3我国尚未广泛开展血透充分性测定 小结 n 重视血透充分性的评价， n 掌握新技术、新方法，提高血透质量，实 现最佳预后。
