1、蛛网膜下腔出血诊治规范 1 衡阳市 脑 卒中医 疗质 量控制中心 概念 : 何 为蛛网膜下腔出血 颅内血管破裂后，血 液流入蛛网膜下腔称 蛛网膜下腔出 血 。 (Subarachnoid hemorrhage,SAH) 临床上分为外伤性与 自发性两大类。 2 一、病因及发病机制 1.颅内动脉瘤 75%-80% 2.血管畸形 10% 3.其他包括： 中脑周围非动脉瘤性出血 硬脑膜动静脉瘘 凝血功能障碍 吸食可卡因 垂体卒中等 其他 10% 3 二 、病理生理 刺激痛敏结构 颅内压（ ） 血凝块阻塞脑 脊液循环通路 头 痛 加重 头痛 视网膜出血 脑 疝 意识障碍 CSF循环障碍 急性阻塞性脑 积
2、水 交通性 脑积水 血液进入 蛛网膜下腔 炎症介质 颅内压（ ） 化学性脑膜炎 4 血液及分解产物 丘脑下部 功能紊乱 发 热 血糖升高 急性心肌缺血 心 律 失 常 二 、病理生理 5 二、病理生理 血 管 活 性 物 质 5-HT 血栓烷 A2 组织胺 脑膜、血管 血管痉挛 脑梗死 6 第一周 动脉瘤再破裂 27% 病死率 45% 49% 22% 33% 3% 起病 第一周 第二周 第一月 第三月 每年 存活者中 50% 留有残疾 2次出血的病死率可达 70% 三、病死率 每年第三月第一月第二周 第一 周 起 病 7 年 龄 性 别 吸烟 酗酒 高血 压 家族史 年 龄 增 长 会增加未破
3、裂 动 脉瘤出血的 风险 女性 发 生 颅 内 动 脉瘤的比例高于男性患者 吸烟是 aSAH的独立危 险 因素，戒烟可降低 风险 酗酒可增加 aSAH的 风险 可能与 动 脉瘤的形成破裂有关 被 认为 是 aSAH的独立危 险 因素 中国 动 脉瘤性蛛网膜下腔出血 诊疗 指 导规 范 不可干 预 可干 预 四、危险因素 8 五、不同位置动脉瘤出血 CT特点 9 五、不同位置动脉瘤出血 CT特点 左 侧 大 脑 中 M1分叉部 动 脉瘤 右 侧 后交通 动 脉 动 脉瘤 10 五、不同位置动脉瘤出血 CT特点 前交通 动 脉瘤 基底 动 脉 动 脉瘤 11 六、临床表现 常在体力劳动或激动时发病
4、 主要表现为突发剧烈头痛，描述为 “一生中经历的最严重的头痛 ” 可伴一过性意识障碍和恶心、呕吐、癫痫 严重者可有意识障碍甚至很快死亡 脑膜刺激征（ +） 一部分有前驱症状，轻微头痛 少数表现不典型且头痛不严重的病例，容易导致延误诊断 12 七、影像学检查 1头颅 CT平扫： CT是 SAH诊断的 首选 。在 SAH发病后 12 h内 ， CT的敏感度高达 98% 100%， 24 h内逐渐降至 93%, 6 d内降至 57% 85%。 2 CTA： CTA诊断动脉瘤的敏感度为 77% 100%，特异度为 79% 100%。 当 动脉瘤 直径 5 mm时， CTA的敏感度可达 95% 100%
5、，若动脉 瘤直径 5 mm，则敏感度仅为 64% 83%。 80% 83%的病例中 CTA与 DSA效果相同。 13 3 MRI和 MRA： MRI也是确诊 SAH的主要辅助诊断技 术， 但随着病程的发展，其敏感度优 于 CT， 发 病 24 h后，出血处 T1WI高信号、 T2WI低或高信号、 FLAIR、 DWI均为高信号，而梯度回波或磁敏感加权成像 (SWI)为低信号。 MRA尚不能在动脉瘤定位、定性方面替代 DSA。动 脉瘤的大小决定了敏 感度的高低，若动脉瘤直径 5 mm，敏感度可达 85% 100%；而若 5 mm，则敏感度降至 56%。适 用于孕妇，可用于 SAH的病因筛查。 七
6、、影像学检查 14 4 DSA： DSA是明确 SAH病因、诊断颅内动脉瘤的 “金标准 “。首次 DSA阴 性的患者大约占 20% 25%， 1周后再行 DSA，约有 1% 2%患者 发现之前未发现的 动脉瘤。 但是因为 DSA有一定风险且费用偏高 ，是否一定行二次检查应因人而异。 七、影像学检查 15 症状 体征 辅助检查 确 诊 + + （一） 诊断流程 八、诊断 -中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015 突发剧烈头痛 呕吐 意识障 碍 脑膜刺激征阳性 多无局灶性神经系 统体征 CT证实脑池和蛛网 膜下腔高密度征象 腰穿血性脑脊液 16 临 床 拟诊 SAH 头 部 CT检查 腰椎穿刺 治
7、疗 +血管造影 CTA/MRA/DSA 排除 SAH 介入或 夹闭 2周后复 查 随 访 阴性 阳性 阴性 造影阳性 造影阴性 阳性 阳性 中国蛛网膜下腔出血 诊 治指南 2015 八、诊断 -蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程图 17 GCS评分 格拉斯哥 昏迷 评 分 法 最高 分 为 15分 表示意 识 清楚 ； 12-14分 为轻 度意 识 障碍 ； 9-11分 为 中度意 识 障碍 ； 8分以下 为 昏迷 ； 分数 越低 则 意 识 障碍越重。 选评 判 时 的最好反 应计 分。注意运 动评 分左 侧 右 侧 可能不同，用 较 高的分数 进 行 评 分。 18 动脉瘤 性 SAH患者 H
8、unt和 Hess临床分级 19 WFNS和 PAASH量表 20 保 持呼吸道通 畅 (I， B） 注意 监测 血 压 ，保持在收 缩压 90mmHg (I， B） 1 5 4 3 2 6 重 视 心 电监护 ，采取 积 极的 预 防措施，保 护 心功能 (II， B） 注意 诊 治低 钠 血症 (I， B） 空腹血糖控制在 10mmol/L以下 治 疗发热 中国蛛网膜下腔出血 诊 治指南 2015 （一）一般治 疗 九、治疗推荐意见 -中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015 21 推荐意见 ： (1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施 (I， A)。 (2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合
9、其他治疗措施 ( ， B)。 (3)早期、短疗程（ 72小时） 抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸 治疗可减少再出血的发生 ( ， B)。 （二） 预 防再出血 九、治疗推荐意见 -中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015 22 1 4 3 2 对 大部分破裂 动 脉瘤患者，血管内治 疗 或开 颅 手 术应 尽早 进 行，以降低 aSAH后再 出血的 风险 建 议 由神 经 介入医 师 和神 经 外科医 师 共同 讨论 ，制定治 疗 方案 对 于同 时 适合血管内治 疗 和开 颅夹闭 手 术 的破裂 动 脉瘤患者，首 选 血管内介入 治 疗 中国 动 脉瘤性蛛网膜下腔出血 诊疗 指 导规 范 2015
10、 对 于高 龄 患者（大于 70岁 ）、 aSAH病情重、后循 环动 脉瘤或合并 脑 血管 痉挛 患者 优 先考 虑 血管内治 疗 ； 对 于伴有 脑 内大量血 肿 （大于 50ml）和大 脑 中 动 脉 动 脉瘤可 优 先考 虑 开 颅 手 术 （三） 动 脉瘤 处 理 九、治疗推荐意见 -中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015 23 颅 内 动 脉瘤栓塞 术 24 颅 内 动 脉瘤栓塞 术 25 大 脑 中 动 脉 动 脉瘤开 颅夹闭术 26 常 规 口服或静脉滴注尼莫地平可有效防止 动 脉 痉挛 （ I， A） 维 持有效的循 环 血容量可 预 防 迟发 性缺血（ I， B） 动 脉瘤治
11、疗 后如 发 生 脑 血管 痉挛 ，心 脏 情况允 许 的情况下可 诱导 血 压 升高 （ I， B） 如 动 脉 痉挛对 高血 压 治 疗 无反 应 ，可酌情 脑 血管成形 术 和（或） 动 脉内注射 血管 扩张剂 （ III， B） 中国蛛网膜下腔出血 诊 治指南 2015 九、治疗推荐意见 -中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015 （四）血管 痉挛处 理 27 伴第三、四 脑 室 积 血的急性 脑积 水患者可考 虑 行 脑 室引流（ I， B ） 伴有症状的慢性 脑积 水患者可行 临 时 或永久的 脑 脊液引流 术 （ I， C） 中国蛛网膜下腔出血 诊 治指南 2015 九、治疗推荐意见
12、 -中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015 （五） 脑积 水 处 理 28 九、治疗推荐意见 -中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2015 （六） 癫痫处 理 有明确 癫痫发 作的患者必 须 用 药 治 疗 ，但不 主 张预 防性 应 用（ II级 推荐， B级证 据） 不推荐 长 期使用抗 癫痫药 物（ III级 推荐， B级证 据）但 对癫痫发 作的高 风险 人群，可考 虑长 期 使用抗 癫痫药 物（ II级 推荐， B级证 据） 中国蛛网膜下腔出血 诊 治指南 2015 29 十、预后 SAH总体预后较差，其病死率高达 45%，动 脉瘤性 SAH死 亡率高，约 12%的患者到达医院前死亡， 20%死于入院后，存 活者一半遗留永久性残疾，主要是认知功能障碍。未经外科治疗 者约 20%死于再出血，死亡多在出血后最初数日。 90%的颅内 AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。 30 谢谢！ 结 束 语 健康所系性命相托吾辈定当竭尽全力 31
