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1、脑出血风险评价与治疗决策 中南大学湘雅三院神经内科 宋治 这就是：中南大学湘雅三医院 中南大学湘雅三医院神经内科简介 n 学科规模： n 人员： 70余人。正高 3名，副高 3名 ,中级 10余名，博导 3人，博士学位者 10余人 ，归国人员 4人，教育部新世纪人才计划 获得者 1人。 n 床位数： 115张，年门诊量近 3.0万人次 ，年急诊量 8000千人次，年住院 3600 人次。 n 科研项目：国自 5项，省自等 10余项。经 费 200余万。成果 3项， SCI论文 20余篇 。 学术交流 社会责任 主要内容 脑出血风险评估原则 脑出血风险评估方法 脑出血治疗临床决策 PART A

2、脑出血风险评估原则 前言太多的因素与预后有关 ，如何评价？ n 脑出血时，因血肿部位差异、血肿量差异 、出血是否破入脑室系统等，其产生的后 果不一样。因此，风险评估是临床治疗决 策的关键。 前言 如何评价？ n 由于脑部病变影响生命最直接的原因 -脑水肿，颅内压 (ICP)增高，继发 性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为 急性期 颅腔容积代偿的能力 （ safety of volume compensation, SVC），是整 个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高 峰期的关键。 前言 ICP增高的后果 n 脑出血时，颅内容积代 偿能力大小是决定 ICP是 否增高的关键因素。 颅内容积 失代偿 ICP

3、增高 CBF显著 减少 脑死亡 脑出血 继发性 脑缺血 1、脑血流量 （ CBF） 的调节 A、 生理状态下 CBF的调节 B、 病理状态下 CBF的调节 生理状态下 CBF的调节 脑血流量的生理意义 n 成人的脑血流量（ CBF） 保持在 750ml/min, 即平均为 50-55ml/100克 /min。 n 当脑血流量减半时，即为 25-27ml/100克 /min出现意识障碍。 n 当脑血流量低于 18-20ml/100克 /min时， 出现脑电活动静息。 脑血流量的生理调节机制 n脑血管的自动调节 n化学调节 n神经调节 脑血流量的自动调节 -1 脑灌注压（ CPP） 脑血流量 脑血

4、管阻力 平均动脉压 平均静脉压 脑血管阻力 脑血流量的自动调节 -2 n 脑灌注压（平均动脉压平均静脉压）：由于 生理情况下平均静脉压是固定的，因此从理论 上说， 平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影 响脑灌注的主要因素。 n 脑血管阻力：生理情况下是恒定的，经测定约 1.4-1.5mmHg。 n 生理情况下 ,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的 , 脑血流量的调节似与血压水平呈正比关系 ,但实际情况 并非如此 .当血压在一定范围内波动时 ,不会引起脑血流 量的改变 ,这一现象称脑血管的自动调节。 CBF CPP50 150 50ml/100g/min mm Hg Autoregulation

5、生理情况下脑血流量的计算 n 正常情况下，脑底动脉环 SP为 约 100 mmHg ， DP约为 65mmHg， 因此平均动脉压为 舒张压 1/3脉压差，约为 77mmHg。 而平 均静脉压很小，几乎为 0，脑血管的平均阻力 为 1.4 1.5mmHg， 因此，正常脑血流量按 上述公式计算得 ： CBF 77/（ 1.4 1.5） 50 55ml/ 100克脑组织 /分 。 脑血流量的化学调节 n 氧 ：低氧扩张血管，使 CBF增加；高氧使脑血 管收缩， CBF减少。 n 二氧化碳 ：扩张血管，增加 CBF；低碳酸血症 减少 CBF。 n PH值 ： 高 PH值增加 CBF，低 PH值减少 C

6、BF。 n 此外，钾、氯、钙、氢、 NO等离子或小分子对 CBF也发挥一定的调节作用 。 但是，生理状态下对化学调节对脑血流量贡献小 脑血流量的神经调节 n 交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。 n 胆碱能神经具有明显的扩血管作用。 n 此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺 能受体、胆碱能受体、 5-HT受体、多巴胺受体 、组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力 起调节作用，从而影响脑血流量。 生理条件下，神经调节对脑血流量的作用小 生理状态下 CBF调节 -小结 n 生理情况下， CBF受多因素调节，其 中脑血管的自身调节机制起主要作用 ， 化学调节与神经调节作用有限。 病理状态下 CBF

7、的调节 （ ICP增高状态下的调节） ICP增高时 CBF调节机制 n 生理状态 MVP=0， n 病理状态下 MVP=ICP, 此时该公式表达为： CBF=（ MAP-ICP） /CVR。 CBF=（ MAP-MVP） /CVR MVP=0 生理状态 CBF=（ MAP-ICP） /CVR MVP=ICP 病理状态 2、颅腔容积代偿与 ICP增高的病 理生理 ICP与颅腔内容物的组成 n 什么是 ICP？ 所谓 ICP是指颅腔内容物对颅腔 壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组 成 ICP的成份。 n 颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅 腔平均体积约为 1450ml。 n 颅内容物：脑组

8、织、脑脊液和血液。 颅内压的组成 为什么出现 ICP增高？ 1、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。 2、脑脊液量增加时，如脑积水。 3、脑血流量增加：一般情况下该情况较少发生。 显然，颅腔容积失代偿是导致 ICP是否增高的关键因素。 ICP与颅腔容积代偿时间关系曲线 Vintracranial vault=Vbrain+Vblood +Vcsf 100 0 40 60 80 20 Volume ICP mm Hg ICP does not rise initially due to compensatory mechanisms When ICP is high, small volum

9、e marked ICP ICP-Volume Curve CBF=（ MBP-ICP） /CVR的意义 n 从上述公式可看出， CBF可受三个方面因素的 调节，即 MAP、 ICP与 CVR。 在 ICP增高时，最根本的解决办法是 降低 ICP，达到增加 CBF的目的。 PART B 脑出血风险的评估方法 本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖 脑出血个体化差异 A B C D E 对脑出血风险评估的感性认识 n 上述我们对五种常见脑出血类型进行 具体分析，导致 ICP增高的主要原因 有：部位、血肿量、与脑室系统积血 。 部位风险 血肿量 脑室出血 基于颅腔容积代偿评价脑出血风险

10、n 为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作 抓主要矛盾，解决主要问题，我们对该课题进行 了研究。 n 研究方法：应用多因素 COX回归分析法共对 78 例脑出血病例，共 13个变量（即影响因素）纳 入本项研究中。 n 宋治等 卒中与神经疾病杂志 2003； 10： 263-265。 影响意识障碍的主要原因 n 影响 “昏迷 ”的原因分析： 共 60例病例出现昏迷，所得 Cox回归方程为： h(t)=h0(t)exp(0.011X血肿量 +0.646X血肿中线之距 +0.158X脑室积血评分 )。 n 可见影响 “昏迷 ”的主要因素有三个 （ 1） 血肿量 、（ 2）血肿中心与正常中线的距

11、离，（ 3）脑室积血 的评分。 n 宋治等 卒中与神经疾病杂志 2003； 10： 263-265。 影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素 n 影响 “一侧瞳孔散大 ”的原因分析：共 48例病例 出现一侧瞳孔散大，所得 Cox回归方程为 ： h(t)=h0(t)exp(0.013X血肿量 +0.127X脑 室积血评分 -0.892X外科干预 )。 n 可见影响 “一侧瞳孔散大 ”的主要因素的三 个（ 1） 血肿量、（ 2）脑室积血评分，（ 3）外科干预 治疗。 n 宋治等 卒中与神经疾病杂志 2003； 10： 263-265。 血肿部位、出血量、与脑室出血将成为我们 评价与治疗脑出血时切入点

12、 1.出血部位的风险 中线结构移位与病人预后 中线结构移与预后的关系 移位幅度小于 4.0mm 移位于 4.1-7.0mm 移位于 7.1-10mm 移位大于 10mm 病死率 0% 30% 50% 100% 移位率小于 0.3 移位率 0.310.50 移位率大于 0.50 0% 20% 90% n 宋治等， 湖南医科大学学报 1997； 22： 452-454 2. 出血量的风险 血肿量与颅腔容积代偿状态分析 -1 n 自 2005年至 2008年，我们对 118例幕上急性脑出血病 例进行颅腔容积代偿能力进行了分析。 n 以 “昏迷 ”与 “一侧瞳孔散大 ”为颅腔容积代偿状态指标， 对包括

13、 X1=年龄、 X2=性别、 X3=高血压史年限、 X4=血肿量、 X5=血肿中心与正常中线结构距离、 X6=中线结构的移位幅度、 X7=血肿中心 OM层面数、 X8=OM50层面时顶枕径与双颞径乘积、 X9=CT片上 脑萎缩程度、 X10=脑室积血评分、 X11=外科干预、 X12=干预的方法、 X13=血肿抽出量 , 进行多因素回归 分析。 n 宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾， 2003； 10（ 5）： 263 265 血肿量与颅腔容积代偿状态分析 -2 n 昏迷 (coma)发生的预测方程 LogitP=0.458X脑室出血评分 +0

14、.08X血肿量 -4.009 。 n 出血量大于 50ml则必然导致颅腔容相对 失代偿（昏迷）。 n 宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾， 2003； 10（ 5）： 263 265 血肿量与颅腔容积代偿状态分析 -3 n 脑疝 (anisocoria)发生的预测方程： LogitP= 0.413X脑室出血评分 +0.057X血肿 量 -3.900。 n 出血量大于 68.4ml（ 70ml） 则必然引起颅腔容 积绝对失代偿（脑疝形成）。 n 急性颅腔容积最大代偿能力为 70/1250=5.6 % 。 n 宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔

15、容积急生性代偿能力评估与 预测。卒中与神经疾， 2003； 10（ 5）： 263 265 ？ -有待论证的结果 n 实际上，刚才提到的二个极限值， 是不 考虑脑水肿因素前提下的结果 。实际情 况是无论血肿量多大，都存在不同程度 的脑水肿，因此安全血肿值要比这二个 数值小一些，凭经验我估计是：幕上脑 出血时不出现昏迷安全值是 33ml； 不会 出现脑疝的安全值是 46ml。 3. 脑室出血的风险 脑室出血是影响预后的关键因素之一 n IVH导致脑积炎的发生，是影响预后的 关键因之一，这成为共识。然而，迄今 为止，不同轻重程度的 IVH，究竟如何 决策治疗，最新的指南，仍然语焉不详 。 关于脑室

16、出血严重程度的评定 即脑室出血 的评分标准 n 1982年 ,Graeb等 人制定了一个标准 ，称之 Graeb标准 。该标准的目的则 旨在对脑室出血进 行量化评定。其量 化标准如下： Graeb评分标准的缺陷 按 Graeb标准最多 只能是二分，但可以 肯定会引起脑积水， 因此该标准显然 不准确，无法量化评 脑室出血的严重程度 1982,Gre ab建立 的 IVH的 评估标准 ，然而该 标准存在 较大缺陷 。 2001年我们修订的新标准 n 宋治，资晓宏，范学军，等。修改 Greab评分对脑室出血并发急性梗 阻性脑积水的价值。中华神经科杂志； 2001； 34（ 5）： 273-275 修

17、订后标准（ MGR）能较好的反映 IVH评分大小 与脑积水的发生概率 n 为了解决这一问题，本科室进行长达 6年的研究 。共有 114例各种不同类型的脑室出血纳入研究 。按修改的 Graeb评分，根据 CT复查与脑室外 引流确定是否发生脑积水。应用 logistic回归分 析方法，建立预测方程 logitp=1.131X-8.336。 n 该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为 90%、 特异性为 84%、而 Kappa值达到了 0.74，符合统 计学的要求 。 n 宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138- 141 比较二种标准的 C

18、UTOFF值 n 宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138- 141 二种标准下各诊断参数的差异优劣 n 宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138- 141 IVH score 与脑积水发生的概率关系 n 宋治，等。 chinese medicine science journal 2004:19:138- 141 PART C 脑出血的临床治疗决策 本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖 决策原则与方法 n 原则 ： 通过评估颅腔容积代偿能力，控制 ICP在一个

19、适度水平，保证生命安全的为前提。 n 方法学 ： 通过反映急性颅腔代偿能力状态学指标，通 过医用多因素分析，找到关键影响因子，建立预测方程 ，通过方程求解。 以 coma与 anisocoria求颅腔容积代偿能 力的方法学 n Coma： 对于幕上脑出血而言，这代表 ICP增高后， 并导致脑供血减少近 50%，是一个重要信号。 50ml 血 肿是必须通过外科手段干预的。 n Anisocoria： 对于幕上脑出血而言，这代表 ICP已 很高，脑干血流减少到了 20ml/100g/min，是危急信 号。 70ml血肿意味着是致命的。 n Song zhi et al. prediction of

20、 coma and anisocoria based on the CT findings in the patients with ICH. Submission to CNN. 与 coma和 anisocoria相关的因素（ 单因素分析） 与 coma和 anisocoria相关的因素（ 多因素分析） 脑室出血的三级治疗方案：方法 n 收集自 1998年 1月至 2004年 l2月间共 237例各型 IVH病例资料， 包括原发性 IVH 21例，与继发性 IVH 216例。其中男性 138例， 女性 99例，平均年龄 62岁。所有病例均经头颅 CT扫描证实。 CT 扫描均于发病后 24

21、h内完成，且幕上脑出血量大于 30ml 或幕下小 脑出血大于 l0m l 者不纳入本研究范围。 n 按修订 Graeb评分标准根据 CT 片评分。据评分值大小提出治疗方 案供患者或患者家属选择并签知情同意书。原则上将治疗分为内科 保守治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行 积血 冲洗，或注入尿激酶 2 5 万单位溶解积血， 留置外引流管 。 n 并发 PHH与终点事件的评估方法： PHH评估按文献方法 ，其主要 依靠复查 CT或观察脑室外引流管的压力变化，判断是否存在脑室 系统梗阻。以病程第 21天为终点事件观察时间点，比较内科保守与 外科干预治疗对病死率的影响。 n 宋治，等

22、。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（ 1）： 21-23. 脑室出血的三级治疗方案：结果 n 宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006； 39（ 1）： 21-23. n Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage management. Submission. 脑室出血的三级治疗方案：结论 n 按修改的 Graeb评分标准 ，临床治疗分三级： n 评分在 4分以下者，一般 不考虑外科干预。 n 评分在 5-9分者，可密切 观察，作好外

23、引流准备。 n 评分在 10分以上者，应积 极行脑室外引流。 n P3=0.016 n P4=0.041； n P5=0.096； n P6=0.211； n P7=0.403； n P8=0.629； n P9=0.810； n P10=0.915； n P11=0.964； n P12=0.985。 脑积水概率 n 宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志 2006 ； 39（ 1）： 21-23. n Song zhi, et al.Three levels of clinical strategy for intrventricalar hemorrhage managemen

24、t. Submission. 4、脑出血外科干预技术 血肿清除的手段与方法 n 单纯血肿抽吸术： n 血肿碎取抽吸术： n 开颅血肿清除术： 可由神经内科完成 由神经外科完成 抽吸术与开颅术的比较 抽吸术 开颅术 操作简单、 技术难度不大、 创伤小、费用低 血肿清除可靠、 相对安全优点 非直视下、 血肿清除能力有限 疗效欠稳定 缺点 创伤大、 费用高、 技术难度大 抽吸术的血肿定位 n 依据 CT成像进行定位。 n 选择 OM线上血肿最大层面数作为目标中 心，根据前后径与深度进行定位。 n 避开重要组织的颅外投影点。 A B C OM线上平行线 下平 行线 后垂 直线 中垂 直线 前垂 直线

25、脑膜中 动脉前支 脑膜中 动脉后支 抽吸术的有关问题 n 再出血 :因为减压之后 ,容易出现再出血 .相 对而言 ,病程越早越容易再出血 ;抽出的血 肿量越大越容易再出血 ;减压越快越容易 再出血 . n 此外 ,再出血本身为疾病本身病理过程的 必然 .所谓再出血系指出血量增加超过 30%,据报道 ,50%的再出血发生 6小时内 ,24小时后再出血减少到 10%. 抽吸术的有关问题 n 抽吸能力有限 :应用传统的抽吸方法 ,6小 时内实施者能抽出 60%;6-12小时抽出为 38%左右 ;12-18小时者为 18%;18-24 小时者为 11%;24-48小时者仅为 9%.所 以早期抽吸增大成

26、功率 ,但增加再出血风 险 . n 碎取抽吸术通过技术改进加大抽吸成功率 ,但仍待进一步提高 . 关于脑室出血的三级治疗方案 n 一级：评分 1-4分，内科保守治疗。 n 二级：评分 5-9分，内科保守治疗，作好 脑室穿刺的准备工作。 n 三级：评分 10-12分。立即外科引流。 宋 治，等。中华神经科杂志， 2006： 39（ 1）： 21-23 脑室系统的结构 脑室穿刺 脑室外引流技术 n 依据需要，可从脑室的不同部位置放脑室 外引流管。一般是 n 经侧脑室前角：定位于眉弓上 9-11cm， 中线旁开 2-2.5cm。 垂直进针。深度 4.5 -5cm. n 经侧脑室枕三角：枕骨粗隆上 4

27、cm， 中线 旁开 3cm。 针尖方向指向同侧眼球瞳孔。 深度约 5-5.5cm. 脑室外引流的有关问题 n 1、颅内感染 ：此为严重的并发症。国外 报道约为 5%。一旦发生死亡率增加，应 高度重视。预防办法是严格无菌操作、选 用适当抗生素、更换引流袋严格无菌、定 期复查 CSF。 n 2、 出血 ：可由置管时操伤所引起。 n 3、 引流不畅 ：系常见情况。多由于脑室 中血块过多引起。当然也可由引流管位置 不理想造成。如系前者，可适当加入少量 的 UK， 如系后者则只能更换引流管位置 。 脑室外引流的有关问题 n 4、引流时间限定 ：据我科经验，时间不 是绝对限制性因素。当然引流时间延长增 加

28、感染的风险。 一般而言，积血位置越低 引流时间越长。 我们单侧单管引流时间为 33天，双侧累计最长时间为 73天。 n 5、 闭管困难： 可适当抬高引流管，增加 脑室内压力，促使低位 CSF管道通畅。 n 6、 拔管 ：拔管前最好先抬高 1-2天，再夹 闭 1-2天，如允许可行拔管。 特殊情况 n 个别情况下，可联合血肿抽吸与侧脑室外 引流术。 n 个别情况下，可经多点置入侧脑室外引流 管。 n 个别情况下，经长时间外引流仍无法解决 梗阻，需做脑室分流术。 治疗总结 n 1、整体化观点：综合考虑全身各脏器功 能。 n 2、个体化方案：以缓解颅腔容积代偿压 力为原则。 n 3、病人利益至上原则。

29、 n 4、家属充分理解与支持。 本学科组在该领域工作的相关文献 n 罗自勉，宋治，周新伏，徐伟，尹飞。脑室出血时脑脊液中尿激酶型纤溶原激活物受体的动态变化与意义。中国急救 医学 2009； 19（ 12）： 1109-1111。 n 宋治，杨期东。脑室出血并发脑积水的风险评估与治疗。中国卒中杂志 2007； 2（ 11）： 939-942 n 罗自勉，宋治，付林 , 袁光雄 ,陈大胜 ,许俊。双侧脑室引流联合脑脊液置换治疗重型脑室出血的临床研究。中国急救医 学 2007； 27（ 3）： 273-275。 n 朱海霞，曾赵军， 宋治等。大量蛛网膜下腔出血患者脑脊液持续引流并置换的治疗时间窗选择

30、与疗效比较。中国危重 症急救医学杂志， 2007； 19（ 6）： 373-374. n 宋治 ,王振 ,李柳红 ,范学军 ,朱海霞 ,侯德仁 ,资晓宏 ,杨期东 . 脑室出血的三级治疗方案 .中华神经科杂志 2006;39（ 1） ,21-23. n Songzhi, Yang Qi-dong, Zi Xiao-hong, Huan Xue-jun. Modified Graeb criteria for predicting the Post- hemorrhagic hydrocephalus in intraventricular hemorrhage. Chinese Medical

31、 Science Journal 2004;19(2):138-142. n 宋治，杨期东，资晓宏等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾病， 2003； 10（ 5）： 263 265 n 宋治，杨期东，资晓宏等。脑室出血急性脑积水预测方法。湖南医科大学学报， 2003； 28（ 5）： 517 520 n 宋治，杨期东，范学军等。侧脑室出血后并发急性脑积水方法学研究。神经疾病与精神卫生， 2003； 3（ 3）： 193 194 n 宋治，资晓宏，范学军等。修改 Greab评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志； 2001； 34 （ 5）： 273-

32、275 n 宋 治，资晓宏，范学军等。对单纯血肿抽吸术实施时机与疗效的评价。卒中与神经疾病； 1997； 5（ 2）： 98-100 n 宋治，王蓉，资晓宏等，基底节脑出血中线结构移位与临床，湖南医科大学学报， 1997； 22（ 5）： 452-454 n Song zhi et al. prediction of coma and anisocoria based on the CT findings in the patients with ICH. Submission to CNN n Song zhi, et al. Three levels of clinical strategy for intraventrical hemorrhage management. Submission. 长白山天池 长白山天池瀑布 谢谢大家！