1、精神药物的合理应用 王传跃 首都医科大学附属北京安定医院 1 常用精神障碍治疗药物的分类 n 抗精神病药 antipsychotics n 抗抑郁药 antidepressants n 抗躁狂药 antimanics 又称心境稳定剂 mood-stabilizers n 抗焦虑药 anxiolytics 2 精神障碍的药物靶症状 靶症状 主要表 现 药 物 精神病性症状 幻 觉 妄想等 抗精神病 药 情感症状 抑郁或躁狂 抗抑郁 药抗躁狂 药 焦 虑 症状 神 经 症性症状 抗焦 虑药抗抑郁 药 器 质 性症状 痴呆或 谵 妄 脑 代 谢药 3 抗精神病药 4 抗精神病药： 分类 n 第一代
2、(传统或典型 )抗精神病药 /神经阻滞剂 n 低效价 /高剂量 : 氯丙嗪 n 中效价 /中剂量 : 奋乃静 n 高效价 /低剂量 : 氟哌啶醇 n 第二代 (非传统或非典型 )抗精神病药 n 5-羟色胺 -多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮 , 齐拉西酮 n 多受体作用药（ MARTAs): 氯氮平 , 奥氮平 , 奎硫平 n 选择性 D2/D3 受体拮抗药 : 氨磺必利 n 多巴胺受体部分激动剂 : 阿立哌唑 5 抗精神病药： 作用机制 n 多种受体阻断作用 n 阻滞多巴胺受体 （ D2） n 阻滞 5-羟色胺受体 （ 5-HT2A） n 阻滞乙酰胆碱受体 （ M1） n 阻滞组胺受体受
3、体 （ H1） n 阻滞去甲肾上腺素受体 （ 1） 6 传统抗精神病药： D2受体阻断作用 n 传统抗精神病药又称 多巴胺受体阻滞剂 n 主要阻滞 D2、 M1、 H1 和 1 受体 7 多巴胺通路 8 传统抗精神病药与多巴胺通路 n 黑质纹状体通路 锥体外系副作用（ EPS） n 中脑边缘通路 抗精神病作用 n 中脑皮质通路 复杂的作用（阴性症状） n 结节漏斗通路 催乳素分泌 9 传统抗精神病药其它受体阻断作用 n 阻滞乙酰胆碱受体 (M1) n 口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用 n 阻滞组胺受体 (H1) n 体重增加、思睡等副作用 n 阻滞去甲肾上腺素受体 (1) n 头晕、体位性低
4、血压等副作用 10 新型药物： 5-HT2A-D2受体阻断作用 n 阻滞前额叶皮质 5-HT2A可 以增加 DA释放， 改善阴性 症状 n 阻滞基底节 5-HT2A可以增 加 DA释放， 减少 EPS n 中脑边缘 DA通路缺乏 5-HT 投射， SDA不抵消该部位的 DA受体阻滞 11 氯氮平： 多受体阻断作用 12 抗精神病药的受体阻断作用 13 抗精神病药： 治疗作用 n 抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用 (治疗阳性症状 ) 激活作用 (治疗阴性症状 ) 改善认知功能？ n 非特异性镇静作用： 抗兴奋躁动作用 n 预防疾病复发作用： 长期治疗有效减少复发 /恶化 14 抗精神病药
5、： 预防复发作用 w 维持时间和复发 H 2年内用药维持治疗的复发率 40% H 2年内不用药维持治疗的复发率 80% w 维持剂量与复发 (1年随访，氟庚酯 ) H 高剂量组 (12.5-50mg/2w) 14% H 中剂量组 (2.5-10mg/2w) 24% H 低剂量组 (1.25-5mg/2w) 56% 15 抗精神病药： 适应证 w 精神分裂症的治疗与复发预防 w 躁狂发作的控制 w 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 w 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 16 抗精神病药： 禁忌证 w 禁用 H 重症肌无力 H 阿狄森氏病 H 青光眼 H 既往或目前骨髓抑制 者 w
6、慎用 H 肝 、 肾 、 心血管疾病 H 巴金森氏症 H 癫痫 H 严重感染者 17 抗精神病药的常见副作用 n 第一代抗精神病药 n 运动障碍 (EPS/TD) n 快感缺乏 n 镇静 n 中度体重增加 n 体温调节障碍 n 高催乳素血症 n 体位性低血压 n 晒斑 n QT间期延长 , 致命性心 律失常风险 (硫利达嗪 ) n 第二代抗精神病药 n 体重增加 (奥氮平、氯氮 平 ) n 糖尿病 n 高胆固醇血症 n 镇静 n 中度运动障碍 (EPS/TD) n 低血压 n 高催乳素血症 (利培酮 ) n 癫痫发作 (氯氮平 ) n 夜间流涎 (氯氮平 ) n 粒细胞缺乏 (氯氮平 ) n
7、心肌炎 (氯氮平 ) n 晶体混浊 (氯氮平 ) Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738-49 18 n FDA于 2005年 4月 11日公告，要求企业对 7种非典型抗精 神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即 “不得用于 老年痴呆症的行为异常综合征 ” n 根据 17个 RCT、 三类 、 4种药的临床研究与分析，发现 与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加 1.61.7倍，主 要是心脏病 (心力衰竭与猝死 )以及肺部感染 n FDA仅 批准用于精神分裂症和和躁狂发作 n 七种药物是阿立哌唑 、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮 平、齐拉西酮以及双
8、相作用药 Symbyax FDA, 2005-4-11 第二代抗精神病药与心脏毒性 19 老年患者应用传统药的死亡风险 Wang PS, et al. N Engl J Med 2005; 353(22):2335-41 22890 新用药的老年患者新用药的老年患者 传统药传统药 9142例例 新型药新型药 13748例例 COX风险比风险比 (95%CI) 传统药传统药 1.37 (1.271.49) 低剂量低剂量 1.14 (1.041.26) 高剂量高剂量 1.73 (1.571.90) 40天天 1.56 (1.371.78) 4079 天天 1.37 (1.191.59) 80180
9、 天天 1.27 (1.141.41) 20 抗精神病药： 用药方法 w 口 服： 1 2周逐步达到有效剂量， 急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次 w 注射给药： 适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪 50 mg或氟哌啶醇 5 10 mg每 4小时一 次，必要时静脉注射或点滴 w 长效制剂： 适用于慢性及不依从的病人 21 抗精神病药： 剂量 中文 药 名 英文 药 名 剂 量范 围 （ mg/d） 氯 丙 嗪 chlorpromazine 200 600 奋 乃静 perphenazine 12 64 氟 哌啶 醇
10、haloperidol 6 20 舒必利 sulpiride 200 1500 氯 氮平 clozapine 100 600 利培 酮 risperidone 2 6 奥氮平 olanzapine 5 20 喹 硫平 quetiapine 300 800 阿立 哌唑 aripiprazole 10 30 22 抗精神病药： 疗程 w 治疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 6 8 周 w 巩固期： 仍继续应用有效剂量至少 3 6月或更长 w 维持期： 维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以逐渐减至治疗量的 1/2 w 停 药： 多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用
11、23 抗躁狂药 24 抗躁狂药： 常用药物 w 锂盐，如 碳酸锂 (lithium carbonate) w 抗癫痫药丙戊酸 、 卡马西平、拉莫三嗪等 w 某些传统抗精神病药如氯丙嗪 、 氟哌啶醇 以及第二代抗精神病药等 25 锂盐： 体内过程 w 易吸收，脑脊液达峰需 24小时，一周达稳态 w 不与血浆蛋白结合，可进入胎盘 w 95%经肾排泄，半衰期 24 小时左右 w 在肾脏与钠竞争再吸收 26 锂盐： 作用机制 w 阻滞脑 NE和 DA释放，增加 5-HT释放 w 与镁 、 钙 、 钾 、 钠离子相互作用，改变其细 胞内外分布 w 抑制腺苷酸环化酶活性 w 抑制磷酸酰肌醇系统 27 锂盐
12、： 用法 w 制 剂： 碳酸锂每片 250 mg w 用 法： 治疗量每日 750 2000 mg 维持量每日 500 750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水 28 锂盐： 血锂浓度监测 w 早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次 w 血锂浓度 H 治疗浓度 0.6 1.2 mmol/L H 维持浓度 0.4 0.8 mmol/L H 中毒浓度 1.4 mmol/L 29 锂盐： 副作用 w 早 期 表 现： 可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、 腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿 w 锂中毒先兆： 持续烦渴 , 反复呕吐、腹泻，手粗 动，轻度意识障 碍及其他严重副
13、 反应 w 其 他 表 现： 还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大、血压下降、心电图异常 30 锂盐： 禁忌证 w 禁用 H 急慢性肾炎 H 肾功能不全 H 严重心血管疾病 H 重症肌无力 H 妊娠头三月 H 缺钠或低盐饮食 w 慎用 H 帕金森氏病 H 癫痫 H 糖尿病 H 甲状腺功能低下 H 牛皮癣 H 老年性白内障 31 抗焦虑药 32 抗焦虑药： 分类 w 苯二氮卓类 benzodiazepines, BZ w 丁螺环酮 buspirone w -肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔 (心得安 ) w 组胺能阻滞剂，如异丙嗪 w 小剂量吩噻嗪类和部分新型抗精神病药 w 抗抑郁药 33 BZ： 药
14、理作用 w 抗焦虑作用 w 镇静催眠作用 w 中枢骨骼肌松弛作用 w 抗惊厥作用 34 BZ： 作用机制 w BZ受体 -GABA受体 -氯离子通道复合物 w 抑制上行激活系统 w 抑制下行激活系统 w 阻止电冲动扩布 35 BZ与受体的作用 36 BZ： 适应证 w 各型神经症 w 各种失眠 w 各类伴焦虑 、 紧张 、 恐惧 、 失眠的精神病的辅助 治疗 w 激越性抑郁 、 轻性抑郁的辅助治疗 w 各种躯体疾病伴随出现的焦虑 、 紧张 、 失眠 、 植 物神经系统紊乱等症状 37 BZ： 禁忌证 w 禁用 H 严重心血管疾病 H 肾病 H 药物过敏 H 药瘾 H 妊娠前 3 月 H 青光眼
15、 H 重症肌无力 H 酒精及中枢抑制剂合用 w 慎用 H 老年人 H 儿童 H 分娩前及分娩中 38 BZ： 药物选择 w 焦虑严重、持续，或伴失眠： 地西泮、劳拉西泮 w 失眠为主： 艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮 w 焦虑伴自主神经症状者： 奥沙西泮 w 焦虑伴抑郁者： 阿普唑仑 39 BZ： 常用药物 40 BZ： 副作用和毒性作用 w 毒性较小，安全可靠 w 主要副作用为过度镇静，服药期间不宜 开车或高 空作业 w 长期应用可产生依赖 w 少数病人可影响记忆，不严重 、 可逆 w 过量中毒少见死亡，一般 1 2天可恢复 w 可致畸胎 41 BZ： 戒断反应 长期应用可产生药物依赖，
16、突然停药可致戒断症状 H 失眠、激越、抑郁 H 原有症状反跳 H 对刺激过敏 H 震颤、肌肉抽动 H 癫痫（罕见） 42 BZ： 合理应用 w 避免 BZ类合用，可交替使用 w 靶症状明确，应足量治疗 w 不易产生耐受性，疗效不佳可加量 w 不宜长期应用，可产生依赖性 w 长期使用后的停药要慎重 43 黛力新 deanxit n 复方制剂 n 0.5mg氟哌噻吨，抗精神病药 n 10mg美利曲辛 (四甲蒽丙胺 )，抗抑郁药 n 常用剂量：成人早中各 1片 n 常用于轻中度焦虑抑郁的治疗 44 抗抑郁药 45 抗抑郁药： 分类 w 传统抗抑郁药 H 三环类抗抑郁剂（ TCA） H 单胺氧化酶抑制
17、剂（ MAOI） w 新型抗抑郁药 H 选择性 5-HT再摄取抑制剂（ SSRI） H 其他递质机制的抗抑郁药（ SNRI、 NDRI、 SARI、 NaSSA） 46 抗抑郁药： 作用机制 n 抑郁是单胺递质（ 5HT、 NE和 DA）缺乏 n 抗抑郁药的作用机制主要是 增强单胺功能 n 抑制单胺降解 n 抑制单胺再摄取 n 阻断自身受体，促进单胺释放 47 三环抗抑郁剂 Tricyclic Antidepressants, TCAs 48 TCAs： 药理机制 49 TCA治疗作用： 5HT再摄取抑制 (SRI) 50 TCA治疗作用： NE再摄取抑制 (NRI) 51 TCA副作用： H
18、1阻断 52 TCA副作用： M1阻断 53 TCA副作用： 阻断 54 TCAs： 适应证 n 疼痛 n 纤维肌痛 n 偏头痛 n 镇静催眠 n 严重抑郁 55 TCAs： 禁忌证 w 禁用 H 粒细胞缺乏症 H 严重肝损害 H 青光眼 H 前列腺肥大 H 妊娠头三个月 w 慎用 H 癫痫 H 痴呆 H 超重 H 自杀 H 多药联用 H 老年人 H 心肌梗塞后 56 TCAs： 副作用 w 抗胆碱能作用 H 口干 H 便秘 H 视物模糊 H 排尿困难 H 青光眼加重 H 意识模糊 n -肾上腺受体阻滞作用 n 思睡（还有 H1阻断 ) n 体位性低血压 n 性功能障碍 w 心血管副作用 H
19、心动过速 H 低血压 H 心脏传导阻滞 H 心律失常 w 其他 H 癫痫发作 H 过敏反应 57 TCAs： 急性中毒与急救 w 临床表现： 昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高 w 处 理： 试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 , 每 0.5 1 小时重复给药 1 2 mg。 及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作 58 TCAs： 药代动力学相互作用 w 卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、 苯巴比妥 , 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度 w 氟西汀、帕罗西汀、西咪替丁、利他林、氯丙嗪 、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁
20、、 受体 阻滞剂 , 抑制 TCAs代谢增加血浓度 59 TCAs： 药效动力学相互作用 w 拮抗呱乙啶 、 可乐定抗高血压作用 w 加重酒精 、 安眠药等的中枢神经抑制 w 与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作 w 增强抗胆碱能药 、 抗精神病药的抗胆碱副作用 w 促进 MAOI的中枢神经毒性作用 60 选择性 5-HT再摄取抑制剂 Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs w 抗抑郁作用与 TCAs相当 w 半衰期长，每日一次给药 w 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大 和青光眼可用 w 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安 61 S
21、SRIs的剂量 62 SSRI药理作用模式图 63 抑郁的单胺受体上调假说 n 抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体 代偿性上调 (受体数目增多、敏感性增强 ) 的 结果 n 抗抑郁药通过下调受体起作用，也解释了临 床效应的延迟 64 抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机制 ) 65 n 5-HT缺乏，突触前后受体上调形成抑郁 n 5-HT再摄取抑制，首先只增加胞体部位 5-HT n 增加的 5-HT引起胞体 5-HT1A自身受体下调 n 自身受体下调神经冲动抑制解除，轴突末梢 5- HT释放增加 n 突触后受体下调，抑郁改善（临床疗效滞后） 抗抑郁药的受体下调作用 (SSRI的作用机
22、制 ) 66 5-HT的投射 67 SSRI治疗的神经解剖基础 n SSRI主要作用于中缝核 (所有 5-HT投射的指挥中心 ) n 通过对胞体 5-HT1A自身受体的下调作用，增强所有投 射部位 5-HT功能 n 前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关 n 基底节投射与抗强迫作用有关 n 海马投射与抗惊恐作用有关 n 下丘脑投射与抗贪食作用有关 68 SSRI的副作用 n 5HT2 n 激越 n 静坐不能 n 焦虑 n 惊恐发作 n 失眠 n 性功能障碍 n 5HT3 n 恶心 n 胃肠疼痛 n 腹泻 n 头痛 69 SSRI副作用的神经解剖基础 n 基底节投射与静坐不能和激越有关 n 边缘叶（海马
23、）投射与焦虑和惊恐有关 n 脑干睡眠中枢投射与失眠有关 n 脑干呕吐中枢投射与恶心和呕吐有关 n 脊髓投射与性功能阻碍有关 n 外周肠道与胃肠绞痛和腹泻有关 70 5-HT综合征 n 病 因： MAOI、 TCA或 SSRI合用，可致 5-HT功 能过度亢进，促发 5-HT综合征 n 临床表现： 肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、 寒颤、流泪和腹泻，可致死亡 n 处 理： 对症和支持治疗为主，可选用心得安等 71 SSRI的临床特点 n 不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗 效不同 n 多数副作用是短时、一过性、可产生耐受的 n 对具体患者不同 SSRI的耐受性及疗效不同 n 合并用药常常
24、增强疗效和耐受性 n 对严重抑郁疗效不如 TCA？ n 疗效在较长时间停药后才逐渐消失 n 较少诱发躁狂 72 SSRI的慎用 n 性功能障碍 n 与可疑的性功能障碍发生有关的问题 n 治疗抵抗（即长期治疗无效） n 出现夜间肌震挛时 n 伴有失眠和激越 73 SSRI引起的药物相互作用 1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方 CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展 0 （ 0） （） （） CYP3A4 钙通道阻滞剂，华法令， 大环内酯类抗生素，抗组胺药 0 （ 0） （） （） CYP2E1 茶碱，乙酰氨基酚，乙醇 0 （） （） （） C
25、YP2D6 抗心律失常药， 受体阻滞剂， 抗精神病药，阿片类，三环类 0 （ 0） / （ /） / ( / ) CYP2C19 华法令，甲苯磺丁脲 0 （ 0） （） （） CYP2C9 甲苯磺丁脲 （ 0） （） （） CYP1A2 咖啡因，氯氮平，丙咪嗪 西酞普兰 (去甲代谢物 ) 氟伏沙明帕罗西汀舍曲林 (去甲舍曲林 ) 氟西汀 (去甲氟西汀 ) 代谢酶 (常见底物 ) 0=少或无抑制 ; + = 轻度抑制 ; + = 中度抑制 ; + = 强抑制 ; -=不详 74 其他递质机制的抗抑郁药 n 文拉法辛： 5-HT和 NE再摄取抑制剂 （ SNRIs） n 安非他酮： NE和 DA再
26、摄取抑制剂 （ NDRIs） n 曲唑酮： 5-HT阻滞和再摄取抑制剂 （ SARIs） n 米氮平： NE和特异性 5-HT阻滞剂 （ NaSSA） n 噻奈普汀： 促 5-HT再摄取剂 75 其他递质机制药的 剂量 中文名 英文名 剂 量 （ mg/d） 文拉法辛 venlafaxine 75-300 安非他 酮 bupropion 150-450 米安色林 米氮平 mianserin mirtazapine 30-90 15-45 曲 唑酮 trazodone 50-300 噻 奈普汀 tianeptine 25-37.5 76 文拉法辛 5-HT和 NE再摄取抑制剂（ SNRI） 77
27、 NRI药理作用的神经解剖基础 n 前额叶皮质投射的 1受体与抑郁有关 n 前额叶皮质投射的 2受体与注意有关 n 边缘叶投射与精力、激越和情绪有关 n 小脑投射与震颤有关 n 脊髓束投射与体位性低血压有关 n 外周心脏的心动过速，膀胱的尿潴留 78 文拉法辛：治疗作用 n 中至高剂量，用于忧郁、严重抑郁、住院 患者和对其他抗抑郁药抵抗的患者 n 低剂量时与 SSRI没有多大差别 n 可用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典 型抑郁 79 文拉法辛：副作用 n 低剂量 （与 SSRI类似 ） n 恶心 n 激越 n 性功能障碍 n 失眠 n 中至高剂量 n 高血压 n 失眠 n 激越 n 恶心 n
28、 头痛 80 文拉法辛：临床特点 n 选择剂量就选择了你所想的药物 n 低剂量时不优于 SSRI n 起效时间可能比其他抗抑郁药更快 n 中至高剂量可能对抵抗 SSRI的病例有用 n 可见撤药反应 (胃肠反应、头晕、出汗等 ) n 药物相互作用可能性低（除 MAOI外） 81 安非他酮： NE和 DA再摄取抑制剂 82 安非他酮： NE和 DA再摄取抑制剂 n 适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢或假性 痴呆、对 5HT能药物无效或不能耐受者 n 较少诱发躁狂 n 还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和 渴求 n 没有性功能障碍 n 副作用为：兴奋、激越、恶心、失眠和癫痫 83 曲唑酮和奈
29、法唑酮 5-HT阻滞和再摄取抑制剂（ SARI） 84 曲唑酮：治疗作用 n 伴有焦虑、激越、睡眠紊乱和失眠的抑郁 n SSRI所致性功能障碍 n 不能耐受 SSRI者 n 失去疗效的既往 SSRI有效者 n 顽固性失眠或不愿使用 BZ的失眠 85 曲唑酮：副作用 n 5HT2阻滞所致 n 思睡 n 视像存留（少见） n 无力 n 代谢物 mCPP所致 n CYP2D6缺乏或抑制时 ， mCPP生成增多，导致 5HT2A/2C受体兴奋而不 是阻滞，产生与曲唑酮相 反作用 n 头晕、头昏目眩 n 失眠 n 激越 n 恶心（也兴奋 5HT3受 体） 86 曲唑酮：临床特点 n 换用或加用 SSRI
30、需谨慎 n 初始用药出现激越和流感样症状，表明致 焦虑的 mCPP产生较多 n 视像存留可能是 5HT2受体兴奋的结果 n 老年人不必减量使用 n 患者可以耐受睡前一次给药 n 可用于早期痴呆和激越性抑郁的老年患者 87 米氮平： 2阻滞剂 NE和特异性 5-HT阻滞剂（ NaSSA） 88 米氮平 NaSSA NA cell body 5-HT cell body presynaptic NA neuron 2-autoreceptor presynaptic 5-HT neuron postsynaptic 5-HT neurons 5-HT1 5-HT2 5-HT3 postsynapt
31、ic NA neuron noradrenaline serotonin 2-heteroreceptor mirtazapine vesticle 2-autoreceptor 1-adrenoreceptor 米氮平： 2阻滞剂 n 米氮平具有 2、 5HT2、 5HT3和 H1受体阻 断作用 n 2受体阻断：抗抑郁、增强 NE和 5HT传递 n 5HT2、 5HT3受体阻断：抗抑郁、抗焦虑 、睡眠改善、少有性功能障碍或恶心腹泻 n H1受体阻断：抗焦虑、体重增加、镇静 90 米氮平： 临床特点 n 抗抑郁作用较强，临床痊愈率较高 n 适用于难治性抑郁 n 对焦虑、失眠的效果较好，与起效快
32、有关 n 可用于顽固性失眠或不愿使用 BZ的失眠 n 思睡和体重增加多见 91 抗抑郁药： 药物选择 w 副作用： 主要考虑镇静和抗胆碱副作用 w 毒性作用： 怀疑有蓄意过量者 w 药物相互作用： 其他疾病药物治疗时 w 费用： 新药昂贵 92 抗抑郁药： 对病人的解释 w 抗抑郁疗效 2 4 周才出现；而副作用出现较早 , 不过随治疗时间延长减轻消失 w 解释常见的副作用，如思睡或不安 w 服药期间不要饮酒 w 老年病人应注意体位性低血压 w 治疗头几周要求病人每周复诊，便于发现 、 讨论 副作用，评估抑郁程度，鼓励继续服药 93 抗抑郁药： 用药方法 w TCAs应逐渐加量，一般 25mg每日 3次开 始， 3 7 天后增至每日 150 300mg， 晚服为主； SSRIs一 般每日 1片晨服，必要时加至每日 2片 w 通常 2 4周见效，此量继续巩固 6个月 w 维持量通常低于有效剂量，一般维持 6个月或更长 ；减停药应缓慢逐步进行 94 抑郁症患者 “七个 ”转诊指征 n 具有自杀风险或有自杀阳性家族史者 n 伴精神病性症状或拒食、木僵者 n 反复发作或慢性迁延者 n 双相抑郁或既往有躁狂发作者 n 躯体疾病好转但抑郁症状仍明显者 n 近期有严重社会应激、丧偶或情感创伤者 n 抗抑郁治疗效果不明显者 95 96
