1、烧伤的急救与后送 山东省立医院烧伤整形美容外科 霍然 烧伤后的急救是否及时 ，后送是否得当，对以后的 治疗以及伤员的预后和转归 都有重要影响，尤其是成批 收容时，要谨慎对待，不容 忽视。 烧伤面积： u轻度： TBSA10% u中度： 11%TBSA30%， III度 9% u重度： 31%TBSA50%， 10%III 度 19% u特重： TBSA50； III度 20% 烧伤深度： u三度四分法： I度：基底层健在 u浅 II度：伤及基底层，甚至真皮乳头层 u深 II度：伤及真皮网状层 uIII度：伤及全皮层，甚至皮下脂肪，肌肉 ，骨骼 合并伤：呼吸道烧伤 第一节 烧伤的急救 急救的原则
2、是迅速移除 致伤原因，使伤员脱离现场 ，并及时给予适当的治疗和 作好转送前的准备工作。 一、 “灭 火 ” 一般而言，烧伤面积越大，深度越深，则治 疗越困难，预后越差。因此，急救的首要措施是 “灭火 ”，即去除致伤源，尽量 “烧少点、烧浅点 ” 。不少烧伤过程，例如火焰烧伤时的衣服着火、 化学烧伤等，均有一定的致伤时间，且烧伤面积 和深度往往与致伤时间成正比。因此，如果迅速 进行有效地灭火，是可以减轻伤情的。平时除加 强烧伤防护措施外，应大力开展自救互救的教育 ，熟练掌握各种制式灭火器材的使用，学会利用 身边材料进行各类致伤原因的灭火方法，做到临 危不惧，临危不乱，分秒必争。 (一 )热力烧伤
3、包括火焰、蒸气、高温液体 (如 沸水、沸油等 )、高温金属等，为最常见的 致伤原因。常用的灭火方法是： 1. 尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服，特别是化 纤衣服。以免着火衣服或衣服上的热液继续作 用，使创面加大加深。 2. 用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内 3. 迅速卧倒后，慢慢在地上滚动，压灭火焰。 禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增 加头面部烧伤或吸入性损伤。 4. 迅速离开密闭和通风不良的现场，以免发生 吸入性损伤和窒息。 5. 用身边不易燃的材料，如毯子、雨衣 (非塑料 或油布 )、大衣、棉被等，最好是阻燃材料， 迅速覆盖着火处，使与空气隔绝。 6. 凝固汽油弹爆炸、油点下落时，
4、应迅速隐蔽 或利用衣物等将身体遮盖，尤其是裸露部位。 待油点落尽后，将着火衣服迅速解脱、抛弃， 并迅速离开现场。不可用手扑打火焰，以免手 烧伤 (含磷的凝固汽油弹烧伤时，灭火方法同 磷烧伤 )。 7. 冷疗热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于 创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿。 因此如有条件，热力烧伤灭火宜尽早进行 冷疗 。越 早效果越好。方法是将烧伤创面在自来水龙头下淋 洗或浸入冷水中 (水温以伤员能耐受为准，一般为 15 20 ，热天可在水中加冰块 )，或用冷 (冰 )水 浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。冷疗的时间无明确 限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多 需 O 5 1
5、小时。冷疗一般适用于中小面积烧伤， 特别是四肢的烧伤。对于大面积烧伤，冷疗并非完 全禁忌，但由于大面积烧伤采用冷水浸浴，伤员多 不能耐受，特别是寒冷季节。为了减轻寒冷的刺激 ，如无禁忌，可适当应用镇静剂，如吗啡、杜冷丁 等。 (二 )化学烧伤化学致伤物质的种类甚 多，本节仅介绍化学烧伤一般的灭 火和急救处理原则： 1. 所有化学烧伤时均应迅速脱去被化学物质 浸渍的衣服。 2. 化学烧伤的严重程度除化学物质的性质和 浓度外，多与接触时间有关。因此无论何 种化学物质烧伤，均应立即用大量清洁水 冲洗至少 20分钟以上，一方面可冲淡和清 除残留的化学物质，另一方面作为冷疗的 一种方式，可减轻疼痛。注意
6、开始用水量 即应够大，迅速将残余化学物质从创面冲 尽。 3. 一般现场多无适合的中和剂，如果有，可考虑 应用 (如磷烧伤时可用 5碳酸氢钠 )。但切不可 因为等待获取中和剂，而耽误冲洗时间。应予注 意的是，使用中和剂所发生的中和反应可产生热 量，有时可加深烧伤，而且有些中和剂本身也有 损害作用。因此最切合实际的方法是立即用大量 清洁水冲洗。 4. 头面部化学烧伤时，应首先注意眼，尤其是角 膜有无烧伤，并优先予以冲洗。尤其是碱烧伤， 能引起眼组织胶原酶的激活和释放，造成进行性 损害。在应用大量清洁水冲洗的同时，如有条件 ，可使用胶原酶抑制剂或球结膜下注射自体血清 。 (三 )电烧伤 由于电弧或衣
7、服着火引起的烧伤灭火方法同一 般火焰烧伤。一般所指的电烧伤系电接触烧伤，即 电流直接通过身体引起的烧伤。不仅烧伤深，有时 可使大块组织或肢体炭化，甚至立即危及伤员生命 。急救时，应立即切断电源，拉开电闸或用不导电 的物品 (木棒或竹器等 )拨开电源，并扑灭着火衣服 。在未切断电源以前，急救者切记不要接触伤员， 以免自身触电。灭火后，如发现伤员呼吸心跳停止 ，应在现场立即行体外心脏按摩和口对口人工呼吸 抢救，待心跳和呼吸恢复后，及时转送就近医院进 一步处理；或在继续进行心肺复苏的同时，将伤员 迅速转送至最近的医疗单位进行处理。 二、灭火后的处理 灭火后的急救处理，依烧伤面积大小与严重程 度，以及
8、有无复合伤或中毒而异。一般应按下列 顺序处理： (一 )首先检查可立即危及伤员生命的一些情况 如大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等，应 迅速进行处理与抢救。不论任何原因引起心跳、 呼吸停止的病人，应在立即行胸外心脏按摩和人 工呼吸的同时，将病人撤离现场 (主要是脱离缺氧 环境 )待复苏后进行后送；或转送至就近医疗单位 进行处理。 (二 )脱离现场一般伤员，经灭火后，迅 速脱离现场，移至安全地带或就近的 医疗单位。 (三 )判断伤情初步估计烧伤面积和深度 ，判断伤情，并注意有无吸入性损伤 、复合伤或中毒等。 (四 )镇静止痛烧伤后，病人都有不同程度的 疼痛和烦躁，应予以镇静止痛。对轻度烧 伤病
9、人，可口服止痛片或肌肉注射杜冷丁 。而对于大面积烧伤，由于外周循环较差 和组织水肿，肌肉注射往往不易吸收，可 将杜冷丁稀释后由静脉缓慢推注，一般多 与非那根合用。但对年老体弱、婴幼儿、 合并吸入性损伤或颅脑损伤者应慎用或尽 量不用杜冷丁或吗啡，以免抑制呼吸，可 改用鲁米那或非那根。切忌大量长期应用 镇痛镇静药物，以免引起呼吸抑制。 (五 )保持呼吸道通畅对因吸入性损伤或面部 烧伤发生呼吸困难者，根据情况行气管插 管或切开，并予以吸氧。如有 CO中毒征象 ，短时间内给予高浓度氧气吸入。 (六 )创面处理灭火后，即应开始注意防止创 面污染，可用烧伤制式敷料或其它急救包 、三角巾等进行包扎，或用身边
10、材料如清 洁的被单、衣服等加以简单保护，以免再 污染。同时也使创面在搬运过程中得到保 护，防止再损伤。急救包扎时，已肯定灭 火的衣服可不脱掉，可减少再污染。若为 化学烧伤，所浸湿的衣服必须脱掉。寒冷 季节还应注意保暖。 (七 )复合伤的处理如有骨折应进行固定；颅 脑、胸腹等严重创伤在积极进行抢救的同 时，应优先后送至邻近医疗单位处理；一 般创伤进行包扎。 (八 )补液治疗 由于急救现场多不具备输液条 件，伤员 _般可口服适当烧伤饮料 (每片含 氯化钠 0.3g， 碳酸氢钠 0.15g， 苯巴比妥 0.03g， 糖适量。每服一片，服开水 100ml)， 或含盐的饮料，如加盐的热茶、 米汤、豆浆等
11、。但不宜单纯大量喝开水， 以免发生水中毒。实验研究证明， 30浅 II度烧伤早期口服烧伤饮料， 伤后并经颠簸 (以模拟后送情况 )，实验狗均 未发生休克。临床上，也发现浅 II度烧伤面 积的青壮年经早期口服补液，大都可不发 生休克。然而对严重烧伤，浅 II度烧伤面积 超过 10的小儿或老年，已有休克征象或 胃肠道功能紊乱 (腹胀、呕吐等 )的伤员，如 条件允许，应进行静脉补液 (等渗盐水 5 葡萄糖盐水、平衡盐溶液、右旋糖酐和 或血浆等 )。 (九 )应用抗生素对大面积烧伤伤员 应尽早口服或注射广谱抗生素。 (十 )及时记录及填写医疗表格，以 供后续治疗参考。 三、急救注意事项 (一 )现场抢
12、救，特别是成批烧伤病人的现场 抢救是一项紧张的工作，救治人员必须沉 着、镇静，有组织地协调工作，不可忙乱 。 (二 )衣服着火时，要制止伤员奔跑呼叫，以 免助燃和吸入火焰，并使伤员迅速离开密 闭和通气不良的现场，防止吸入烟雾和高 热空气引起吸入性损伤。 (三 )化学烧伤时，往往同时有热力烧伤和中 毒，抢救人员应全面考虑和处理。务必弄 清化学物质的性质。冲洗时水要多，时间 要够长，力求彻底。如疑有全身中毒的可 能性，应及早处理。 (四 )灭火时，力求迅速，尽可能利用身边的 材料或工具。一般不用污水或泥沙进行灭 火，以减少创面污染，但若确无其它可利 用的材料时，亦可应用污水或泥沙，不要 因此而使烧
13、伤加深，面积加大。 (五 )已灭火而未脱去的燃烧的衣服，特别是 棉衣或毛衣，务必仔细检查是否仍有余烬 未灭，以免再次烧伤，或烧伤加深加重， 特别是在神志不清或昏迷伤员。 (六 )对有吸入性损伤的伤员，应密切观察， 并迅速后送至附近医疗单位进一步处理。 (七 )除很小面积的浅度烧伤外，创面不要涂 有颜色的药物或用油脂敷料，以免影响进 一步创面深度估计与处理 (清创等 )。一般可 用消毒敷料包扎或清洁被单等包裹保护创 面。水疱不要弄破，也不要将腐皮撕去， 以减少创面污染机会。 (八 )要重视记录和各种医疗表格的填写。除 记录烧伤面积、深度、复合伤和中毒等外 ，应将灭火方法、现场急救及治疗措施注 明
14、，并作初步的伤情分类，特别是成批烧 伤时，应分清轻、重、缓、急，便于后送 及进一步治疗的参考。 第二节后 送 无论平时或战时，在现场抢救之后，均需先将 伤员迅速移至就近的医疗单位进行初步处理，然后 依情况进一步处理。在战时，虽然可将医疗技术力 量前伸，但由于战争条件有限，大多数伤员均须继 续后送至一定医疗机构再进一步处理。而在平时则 有所不同。因为严重烧伤伤员休克发病率高，如后 送不当将加重休克或加速休克的发生和发展，以及 并发症的发生，甚至导致死亡。因此，就某一具体 伤员而言，该不该后送，后送时机和后送工具的选 择，以及后送前及后送途中应注意什么问题，都必 须周密计划。既要考虑到当时的人力和
15、物力等条件 ，更要考虑伤员的具体情况。现就下列几个问题， 加以阐述。 一、就地治疗 严重烧伤伤员经长途转运，颠簸与反复 搬动，再加之途中治疗不及时等原因，休克 多明显增重，创面感染也显著加重，有的伤 员甚至在后送途中死亡。即使到达目的地以 后，虽经积极抢救，有的也难以从严重休克 中挽救过来；或虽勉强渡过休克，但由于机 体缺血缺氧时间较长和抵抗力已严重低下， 常常接踵而至的是暴发全身性感染或和发 生严重内脏并发症甚至多器官功能衰竭，致 处理困难，病死率很高。因此，在平时如有 可能，应尽量创造条件，就地 (指现场邻近医 疗单位 )进行早期治疗。 1应有领导、有组织地进行；领导、医务人 员、群众三结
16、合。各有关部门相互配合协 作，充分利用一切可利用的条件。参加抢 救的人员要勇挑重担，全心全意地为伤员 服务。 2克服一切困难，因陋就简，因地制宜，积 极创造条件抢救伤员。诸如无菌隔离、保 温等。均可就地取材，依靠群众智慧来解 决。 3成批收容时，应周密组织，防止忙乱。即 要有分工，又要合作。 4设有烧伤病房或有烧伤防治研究任务的医 院或医疗机构，平时应有所准备，以便随 时可以出动，以协助兄弟单位开展就地治 疗。准备的内容应包括： (1)人员准备：一根据医院的大小与技术 力量，可将专业人员分成若干抢救小组， 一般一个小组包括医生 1名，护士 2 3名， 各小组轮流值班。接到外出抢救任务后， 可立
17、即奔赴出事地点，协助抢救。出发人 数可根据伤情及伤员人数增减。 (2)物质准备：包括急救包和急救箱两种。每一急救 包可供一名严重烧伤伤员急救用品。采用背包式急 救包便于携带。急救箱的内容基本上与急救包相同 （注意：输液器材：静脉切开包，静脉输液装置， 左旋糖肝、 5%葡萄糖盐水、 5%葡萄糖液各 1000ml， 5%碳酸氢钠 250ml， 20%甘露醇。一 定要有吗啡等止疼药品、导尿包、敷料、消毒用品 ），只是扩大 5倍，可供 5 6名烧伤伤员急救用。 此外，另加简易合血器材一套，气管切开 (或插管 ) 包一个，消毒煮锅一具， 50ml空针一副，尿比重 计及石蕊试纸。物质携带的多少可根据现场急
18、救人 员及物质条件而定。如该地有医疗机构，则主要是 技术力量的支援，所需急救和治疗物质可由当地医 院解决。 (3)思想准备：值班的外出抢救人员，必须作好思想 准备，一有任务，能立即出发。 二、后 送 平时，如果因为种种原因不能就地开展治疗时 ，则应作好后送的准备。后送时对严重烧伤伤员影 响较大，为了尽可能地减少伤员在后送途中可能增 加的损害或负担，因此应针对后送途中可能发生的 情况与意外，周密计划，加以预防。 (一 )后送时机在战时，往往受战争的环境及军事 部署的影响，一般不允许更多地考虑后送时机。伤 员从火线上抢救下来之后，多需迅速后送与转移。 在平时，在大多数情况下是有条件来考虑最合适的
19、后送时机的。即使在战时，如条件许可，也应顾及 到后送时机的选择。 烧伤伤员在什么时机后送对伤员影响最小 ，与烧伤严重程度、致伤原因、伤员的情 况、后送工具、途中条件 (如能否进行必要 的治疗 )和后送距离等有关，而最重要的是 伤员的情况。以往认为烧伤休克发生时间 多在伤后 6 12小时，因此认为伤后 6小时 内后送较为适宜。但实践证明并不尽然， 而是烧伤越严重，休克发生越早，有的在 伤后 1 2小时即可发生严重休克。因此对 每一烧伤伤员，最合适的后送时机应依其 具体情况而定。 1烧伤面积 29 %以下者休克发生率低， 与入院时间无明显关系，可根据当地的 治疗条件，随时后送均可。 2烧伤面积 3
20、0 49的伤员，最好能 在伤后 8小时内送到指定医院。否则最好 在当地进行抗休克治疗后再送，或在后 送途中进行补液治疗。 3烧伤面积 50 69的伤员，最好能 在伤后 4小时内送到指定医院，或就地抗 休克使伤员情况相对稳定后于伤后 24小 时后再送。 4烧伤面积 70 % 100的伤员，最好 在伤后一 1 2小时内能送到附近医院。 否则应在原单位积极抗休克治疗待休 克被控制后，于伤后 48小时后再行后送 。 以上后送时机的选择，仅就成人伤 员烧伤面积一项而言，而影响伤情的因 素较多。因此在具体执行过程中应结合 伤员具体情况 (烧伤深度、吸入性损伤、 复合伤、中毒等 )及 后送条件等综合考虑。例
21、如伤员已发生 休克，则无论其烧伤面积与深度如何， 均应待休克基本被控制后才能考虑后送 。小儿代偿能力差，休克发生早。小面 积也可发生休克。一般可参照成人后送 时机增加一个档次考虑，例如 30 49 烧伤应按成人 50 69烧伤处理。 当然也应根据其它情况全面考虑。老年 烧伤伤员的后送时机也应较一般青壮年 伤员有所不同。 (二 )后送前的处理后送前的处理是否恰当 ，对休克的发生和发展及对后送途中是否 能平稳渡过，均有明显影响。 后送时影响休克发生的因素较多，但以 上资料可以粗略地看出，后送前得到输 液、镇痛和创面保护者，休克的发生率 较未进行上述处理者低得多。由此可看 出进行后送前处理的必要性。
22、因此，后 送前应做好各种准备和处理，并估计途 中可能发生的情况或意外，事先加以预 防，并保证后送途中的安全与平稳。后 送前的处理主要有： 1镇痛、镇静疼痛和烦躁均可加重病情。 一般采用杜冷丁或吗啡，或杜冷丁与非 那根合用，肌肉注射。如伤员已有休克 ，肌肉注射吸收较差，达不到应有的效 果，应采用静脉注射 (加入 5 10ml等渗 盐水或 5 10%葡萄糖液中缓慢注入 ) 或点滴。有颅脑外伤或呼吸抑制、严重 吸入性损伤呼吸困难者忌用，可改用鲁 米那钠。后送前，应避免应用冬眠合剂 ，以防后送途中因体位改变 (如搬运、汽 车上下坡时 )，引起体位性休克。 2创面处理现场急救时已经妥为包扎的创 面，可不
23、打开，以免增加污染机会；未 经包扎或包扎不妥当的创面，应包扎或 重新加固，以便于后送时搬运及防止创 面再污染和损伤。如无适当的敷料 (敷料 宜厚，吸水性强，不致渗透，防止增加 污染机会 )，至少应用一消毒或清洁大单 将创面妥为包裹。对于手指 (趾 )环形焦 痂，后送前应进行双侧焦痂切开减压， 切口应延至指 (趾 )端。 3补液治疗一般伤员可予以口服烧伤饮料 或其它含盐饮料。烧伤面积较大的伤员 或后送路途较远者，应进行静脉输液。 已发生休克的伤员，应进行静脉补液及 其它抗休克措施，待休克基本被控制后 方可后送。后送前虽未发生休克，但估 计在后送途中可能发生休克者，亦应进 行静脉输液。如果后送途中
24、时间较长， 还应准备好途中输液的措施。 4使用抗生素一般伤员可口服广谱抗生素 ，如不能口服或估计口服吸收不良时， 应肌注或静脉注射抗生素。为了预防早 期发生的溶血性链球菌感染，应及早应 用青霉素 (过敏试验阴性后 )。 5.保持呼吸道通畅有呼吸道梗阻征象的伤 员，后送前应进行气管切开或插管。头 面颈部深度烧伤或中度以上吸入性损伤 伤员，估计在后送途中有发生呼吸道梗 阻可能者，亦应行气管切开或插管，以 防后送途中发生窒息。途中应准备给 氧，可采用简易的塑料包供氧。 6放置导尿管、胃管重度烧伤伤员应置尿 管，观察尿量，以便了解休克情况及调 整途中补液速度。放置胃管，以防后送 途中发生呕吐和误吸。
25、7处理复合伤伤员如有复合伤或骨折时， 应予固定，止血；复合中毒时，应经过 一定的处理后，再进行后送。 8整理好所有医疗文件 (复印件亦可 )随伤 员后送 以便收容单位了解伤员入院前的 治疗经过、查体资料和实验检查结果。 (三 )后送途中注意事项 1选择合适的后送工具后送工具应满足以下基 本要求： (1)速度快、颠簸少、平稳，备有能在行进途中 治疗或紧急处理的设施。当然必须在客观条件 允许的前提下，结合伤员人数和实际情况全面 考虑。尤其是在战时或成批收容时，更应考虑 具体情况。选择后送工具主要针对重度烧伤伤 员。因为轻度烧伤伤员，即使是后送时间长一 点，稍受颠簸，可能发生休克的机会也较少。 飞机
26、、轮船、火车、汽车均为常用运输工具， 以飞机运送最为理想。其次为火车 (卫生列车 ) 、轮船，较平稳且空间较大，人员物品配备易 于齐全，利于途中急救治疗。转运途中伤员应 横置，特别是普通飞机转送。如因机仓狭窄不 能横放，则起飞时应取足朝机头位，否则起飞 时的惯性将使血液涌向足部造成体位性休克或 急性脑缺血，甚至突然死亡。飞机降落时，伤 员应调换成头朝机头位。直升飞机则无此虞。 一般后送距离在 50km以内者，没有必要使用 飞机转运； 50 250km者可采用直升飞机转运 ； 250km以上者可采用速度较快的飞机。 其它运输工具如担架、手推车等，无论平 战时，易于组织使用，特别是它们不受地 理、
27、交通条件的限制，平稳，且可随时停 留，进行紧急处理。如果后送路程不太远 时，仍不失为一较好的后送工具，尤其是 在战时，是发挥人民战争威力的良好后送 工具。 (2)在保证 “颠簸少 ”的前提下，争取快送。 实践证明，途中被颠簸者的休克发生率 与严重程度，远较未经颠簸者严重，特 别是有晕动症者。因此有时在速度上应 适当放慢，以减少颠簸，尤其是汽车。 如果遇有道路不平，特别是战时，公路 遭到敌方破坏时，更须注意。为了减少 颠簸，除减慢速度外，如果车为空载， 可适当增装重物 (如无重物，砂石亦可 ) 。 2冬季注意防寒，夏季防暑，还应注意防 尘，战时则应注意防空。暴露部位的创 面，还要注意防蚊蝇和灰尘
28、。 3途中要有良好的镇痛、镇静，但应注意 防止过量。有晕动症者，后送前应服用 药物预防。后送前已用镇痛药物的伤员 ，如在短时间内发生烦躁不安，应寻找 原因，一般多系休克的表现，也可由于 呼吸道梗阻或脑水肿等所致，应注意检 查，及时予以相应处理。 4在途中一般伤员可小量多次口服烧伤 饮料或其它含盐饮料或汤汁等。一次量 不宜过多，以免发生呕吐、腹胀，甚至 急性胃扩张。如果饮用开水过多，尚可 发生水中毒，应注意防止。有下列情况 之一者，则应考虑途中补液： 重度烧 伤伤员，不论有无休克征象； 已出现 休克征象的伤员； 有明显消化道功能 紊乱如反复呕吐、腹胀等，不能继续口 服补液者。 途中输液可采用塑料
29、袋输液装置。塑料袋可放 在伤员身体的下面，借助身体重量压迫，将液体 注入静脉内。此法较为简便，亦不容易污染，液 体输完后自行停止，不致有发生空气栓塞之虞。 但输入速度不易控制，也不便观察。如无塑料袋 输液装置，亦可采用一般输液装置，使用一次性 输液管。为防止因途中的晃动致滴管内充满液体 ，妨碍液平面与滴数的观察，简单的预防方法是 将滴管上方输液管转一圈。中输液容易滑脱，应 注意将输液的肢体、导管、接头、胶管等妥为固 定，并密切观察。 5后送途中应注意呼吸道通畅，必要时行 气管切开 (或插管 )和给氧。如条件不允 许进行气管切开或插管，紧急情况下可 采用环甲筋膜切开或用粗针头直接插入 气管内暂时
30、缓解梗阻，待达到目的地 后，再改作正规气管切开或插管。已有 气管切开或插管者，注意及时吸痰，保 持气道通畅，并将套管妥为固定。 6有复合伤或中毒的伤员，应注意全身情 况及局部和伤肢包扎固定情况，有无出 血等。上有止血带的伤员，要按时进行 松解与处理。随时注意保护好创面。 7留置导尿管的伤员，应按时观察尿量及 尿道是否通畅；尿管应妥为固定，以防 滑脱。 第三节 入院烧伤伤员早期处理 程序 烧伤伤员的早期处理是否得当，直接 影响伤员的后续治疗与预后。为防治成批 收容时出现忙乱，一般可按下列程序处理 。 一、轻 伤 员 一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员 (一 )判断伤情、了解病史伤员入院后即应
31、初步估计烧伤面积和深度，重点检查有无 复合伤或中毒，并判断其严重程度。了解 受伤史及伤后的处理和经过、既往史及药 物过敏史等，称量体重。如有严重复合伤 或中毒，应按重伤员处理 (见下文 )。 (二 )镇痛镇静一般疼痛较明显者，可酌情 应用镇痛镇静剂。口服或肌肉注射。 (三 )视病情需要饮水进食 给予静脉补液或 口服烧伤饮料或含盐饮料。如无禁忌， 可酌情进食 (流汁、半流汁或普食 )。 (四 )应用抗生素和破伤风抗毒素伤后早期 可选用青霉素或庆大霉素；行破伤风抗 毒素预防注射 (过敏试验阴性后 )。 (五 )进行创面处理主要进行简单清创，并 决定进一步治疗方法。 (六 )记录出入量，填写烧伤记录
32、单或伤票 。 二、重 伤 员 重度或特重烧伤或已有休克征象的中度 烧伤。 (一 )先行简单卫生整顿，如去除脏衣服及 污秽的敷料，躺在消毒单上，身体可用消 毒单覆盖，防止继续污染。判断伤情，初 步估计面积和深度。重点查体，测量血压 、脉搏、呼吸和体温，注意有无复合伤、 中毒或吸入性损伤并判断其严重程度。 决定是否应采取紧急措施，如气管切开 (或 插管 )、止血等。 (二 )简单了解受伤史及伤后处理经过，包 括后送情况及后送工具与途中处理等。 简单了解既往史、有无慢性疾病、药物 过敏史等。询问伤前体重 (如伤前无体重 记录，应予测量或根据公式计算体重 )。 (三 )镇痛、镇静一般选用杜冷丁，或与非
33、 那根合用。静脉给药。 (四 )建立静脉输液通道的同时，抽血进行血型 、合血、血电解质、尿素氮、肌酐含量及血常 规检查。有条件者，进行血气分析、血粘度、 血晶体及胶体渗透压、肝功能以及指定的特殊 检查。根据估计的烧伤面积 ( 、 度 )初步计 划输液量、液体性质及输入速度 (详见第八章 ) 。静脉通道必须畅通，一般可用套管针穿刺， 以保证输液速度，否则应进行静脉切开，放入 较大的硅胶管。大隐静脉高位切开或穿刺，将 硅胶管放入下腔 (或髂 )静脉的方法应作为最后 选择的途径。 (五 )未置导尿管者，应导尿并留置导尿管。注意 初尿的性质与量，有无血红蛋白尿或血尿，送 检尿常规、渗透压、比重。留 2
34、4小时尿，送检 尿电解质、肌酐、尿素氮含量等。 (六 )对有呼吸困难者、已行气管切开 (插管 )或已 有休克者，予以吸氧或使用呼吸机辅助呼吸， 注意保持气道通畅。 (七 )注射抗生素或破伤风抗毒素 (过敏试验阴性 后 )。抗生素的选用依伤情而定，一般初选青 霉素、庆大霉素、苯唑青霉素、丁胺卡那霉素 及其它广谱抗生素。危重或休克病人由静脉给 药。 (八 )作好记录，包括出入量、治疗措施、 病情发展等。 (九 )创面处理一般在休克被控制、病情相 对平稳后进行。多行简单清创。清创时 ，重新核对烧伤面积和深度。清创后， 据情对创面实行包扎或暴露疗法，选用 有效外用药物。 - (十 )环形、缩窄性焦痂，
35、痂下张力较高时 ，应尽早切开减张，以解除压迫，防止 远端或深部组织缺血坏死 (详见第九章 ) 。 (十一 )填写烧伤记录单，战时填写伤票。 第四节 平时成批烧伤伤员的收 容与处理 一、成批烧伤的特点 (一 )伤员多、伤情较重平时成批烧伤多发生在火 灾或燃烧爆炸或交通事故。不仅受伤人数较多， 而且伤情也大都较重。成批烧伤时发生吸入性损 伤、复合伤及中毒者也较多。例如某次锅炉爆炸 烧伤 9名伤员中，烧伤面积在 75以上者 5名，均 有不同程度的吸入性损伤，复合脑外伤及其他外 伤者 7名；又例如某次汽车翻车燃烧事故中，被救 出的 22名伤员中，均有不同程度的吸入性损伤， 半数有四肢骨折、脑外伤或软组
36、织挫裂伤。 (二 )任务重成批烧伤突然发生后，从现场 抢救、后送到早期处理；从输液抗休克 、创面处理到抗感染；以及后勤保障、 物质供应等工作；都很繁重，需要大量 人力与物力。而在工作开始展开阶段， 医务人员和医疗物质皆可能暂时短缺， 工作可能忙乱。在安排力量时，固然要 重视重危伤员的抢救，但绝不可忽视中 、小面积伤员，否则容易顾此失彼。最 好是轻重伤员分组专人管理，以便兼顾 。 容易发生交叉感染。更重要的是，成批 收容时往往由于估计不足，医疗技术力 量和药品器材一时调配不上，有的问题 未能及时发现或和得到适当处理。因 此。成批烧伤的处理，远较单个烧伤收 容困难。无论领导或医务人员应预见这 些特
37、点，从思想上、人力、物力上均有 充分准备。遇有困难，要发挥各级人员 的积极性和主观能动性，因人制宜，因 事制宜，就地取材，土洋结合，群策群 力为抢救伤员而努力。 (三 )治疗比较困难 由于成批烧伤伤员数量 多，因此重伤员、吸入性损伤、复合伤 及中毒等的发生机会也增多；更由于大 批伤员突然发生往往从现场急救、后 送到早期处理多不够理想，休克发病率 不仅较高，而且程度也较重。这类伤员 经过后送的折腾与休克的沉重打击后， 机体抵抗力多下降，加之这类伤员往往 创面污染也较重，如果处理又因为伤员 多，不能及时进行，常常迅速发生全身 性感染。同时伤员居住密度也较高， 二、成批收容的组织工作 成批收容的抢救
38、组织工作，必须在统一领导 下进行。一般可组成下列几个组： (一 )指挥组 由党、政、业务负责干部共同组成 ，全面领导抢救工作。 (二 )抢救治疗组由领导和业务人员组成。根据伤 员的实际情况 (轻、重人数 )和医务人员力量 (医、 护人数，业务技术情况 )分成若干小组，如分类组 、重伤组、轻伤组等，负责伤员的治疗工作。如 条件允许，一名严重烧伤伤员 (烧伤总面积大于 70 )可配备 1 2名主管医师和 3 4名护士，组 成一个治疗小组，专职管理，避免忙乱和交叉感 染。 (三 )药品器材供应组 由药房、物质供应部 门的有关人员组成。主要负责药品器材 和敷料布类供应及各种治疗用品的消毒 、准备、供应
39、等。在物质使用过程中， 应尽量节约，就地取材。 (四 )后勤组主要负责伤员的营养、车辆运 输、血源、检验等后勤供应 (血源、检验 工作可由指挥组直接领导或属于药品器 材供应组亦可 )。 (五 )政治宣传组 主要负责宣传群众、组织 群众、及时宣传表扬好人好事、做好伤 员家属和单位领导接待等各方面的工作 ；并及时了解参加抢救人员的思想动态 和实际存在的困难，予以解决。 三、成批收容的分类工作 做好分类工作不仅可以减少忙乱，而 且更重要的是可以使轻、重伤员各得其所 ，及时获得当时条件下最好的治疗。由于 烧伤伤员轻重悬殊较大，同时常有吸入性 损伤、复合伤或中毒，使分类较一般分类 复杂，困难也较多。因此
40、应由有经验的医 生来担任分类工作。分类组一般可由抢救 治疗组领导，或由领导亲自指挥。 成批烧伤收容时早期分类的目的，主要是 迅速发现重危伤员，及时组织抢救；同时安置 一般伤员，使有专人分工负责处理，从而避免 忙乱。但由于伤员多，入院仓促，加之可能已 行包扎，不能全面检查伤情，因而多难做到一 次分类即十分准确。因此成批烧伤的分类工作 宜分两步进行： 初步分类：在伤员入院时进行，主要是将那些 有休克、呼吸道梗阻或其它需要紧急处理 (如 大出血、昏迷、严重中毒等 )的伤员分出，交 抢救组进行处理；其它伤员均暂收清创室或病 房。 再次分类：经抗休克及创面处理后，再次根据 伤情分类，进入隔离区或调整病房
41、。再次分类 的标准必须根据收容单位的条件而异。一般可 划分为重病区 (严格隔离区 )与轻病区 (一般隔离 区 )。重病区收容烧伤面积 50以上的伤员， 烧伤面积 50以下者收容在轻病区。每个病区 又可根据伤情划分病房 (如监护病房或特护病 房及一般病房等 )。若无条件划分病区，亦可 划分为轻、重伤员病房。根据伤情，定出各病 区 (房 )的隔离要求 (图 7 5)。 这样分类的优点是迅速，重伤员不 致耽误或遗漏，经过清洁整顿后再进入 隔离区，避免将脏衣服及敷料等带入， 减少交叉感染。此外，如伤员需继续后 送或分散，指挥人员亦可做到心中有数 。 第五节 战时烧伤伤员的早期处理 战时烧伤伤员的早期处
42、理，如条件许可 ，要求与平时相同。但由于战争的特定环 境和条件，往往不易办到。兹根据战争及 战伤的特点，将有关战时烧伤伤员早期处 理的几个问题讨论如下。 一、分类与后送 战时烧伤亦如其它战伤一样，除少数情况 (如在战舰、海岛监视哨内等 )可一时在原地治 疗外，都需要进行分级治疗。因此烧伤分类也 应适应分级治疗的要求。一般主要分为后送分 类和医疗分类。前者系根据烧伤的严重程度以 及后续治疗的需要，确定伤员后送的地点、顺 序、运输工具、体位、途中治疗等，后者系根 据烧伤严重程度确定应进行何种救治措施及其 顺序。由于战时各级医疗机构职能划分不同， 救治与后送范围要求也不一样，同时还受战役 、战术的制
43、约 (例如阵地战与进攻战留治伤员 的范围就有所不同 )。因此迅速正确地进行伤 员分类，是提高烧伤救治质量的十分重要的措 施。 战时烧伤的特点，除伤员多、伤情重、复合伤多外， 往往是现场急救不够理想，创面污染重，后送也多不 及时，后送条件 (后送前的准备、后送工具、途中处理 等 )也不及平时，选择性较少。此外，后送路程往往也 较远，更由于道路受到敌方破坏，后送途中为了防空 不得不暂时停留隐蔽等，致后送时间一般较长，有时 还需经过几个医疗救护单位的转送，方能到达指定的 收容单位。而且现代战争前方和后方已无明显的区分 ，更增加了救治的困难。虽然在战时，为了缩短救护 时间，医疗技术力量可前伸，但与平时
44、相比，后送时 间仍是较长的。伤员到达指定收容单位时，一般休克 和创面感染也多较重，有的还发生了侵袭性感染。战 时烧伤无论并发症发病率或病死率均较平时高，因此 有的国家将战时分类标准降低。我国虽无战时分类标 准，但上述战时烧伤特点，无论进行医疗或后送分类 ，均应予以考虑，以免贻误治疗，或造成工作的被动 与紊乱。 迅速后送，不仅使本批伤员能得到及时 治疗，而且有利于后续伤员的救治。因 此必须根据战时各级医疗单位的医疗职 责范围严格执行。否则易打乱工作的程 序，造成工作的紊乱或在某一级医疗站 的拥挤，而对整个救治伤员不利。但由 于战时后送工具受战争影响，常一时调 配不易，因此战前必须周密计划，与有
45、关单位联系，充分发动当地群众，及时 供应后送工具，使后送能畅通进行。 二、各级医疗单位的治疗范围商榷 (一 )现场抢救主要为现场急救及自救互救。 1灭火 (方法见本章第一节 ) 2脱离现场，移至附近较安全地区，防 止二次损伤。 3裹伤 (采用制式敷料、三角巾、裹伤包 等 )。裹伤时不要将已灭火的衣服去除 (指非 化学烧伤 )，不使用油膏或油纱布。如系磷 烧伤，用水 (无水可用尿 )将敷料浸湿包扎。 4口服止痛片或抗生素等。 5口服烧伤饮料或含盐饮料。 6注意防寒、防暑，防空。 7迅速后送。烧伤面积大、伤情重者先送 ，争取在伤后 2 4小时内 (休克高潮发生 之前 )送到指定医疗单位，轻伤员可稍
46、延 后。 (二 )医疗转送一般指救护站或救 护所的医疗。 1初步分类。 2必要时重复给予镇痛、镇静剂。 3补液。在战时，烧伤面积 30 %以下，无 明显休克征象者，给予口服烧伤饮料或含 盐饮料；烧伤面积 30以上者，或已出现 休克征象的 (无论烧伤面积多大 )，均进行静 脉补液，或辅以少量口服补液。 4检查及补充前一级医疗单位的包扎。 5处理复合伤（包扎、固定、止血）或中 毒，有窒息威胁者作气管切开或插管。 6抗感染：口服或注射抗生素及破伤风抗 毒素 (过敏试验阴性后 )。 7填写伤票。 8组织后送。后送前处理基本同平时 (本 章第三节 )，需待休克基本被控制后再送 (如战争条件允许 )。 (
47、三 )医院救治主要指前沿医院的医疗。 1核实伤情，进行再次分类。 2继续抗休克和抗感染治疗。 3补充包扎。 4根据医疗职责范围进行复合伤的手术处理 。 5填写医疗文件或补充填写伤票，详细记录 治疗措施。 6后送与留治。医院可根据战斗任务，留治 7 10天能治愈的小面积浅 I度烧伤。留治 伤员应进行创面处理 (清创等 )。对已有休克 或大面积烧伤伤员，需待休克被控制后再 后送至烧伤专科医院或后方医院进行确定 性治疗 (要求基本同平时成批收容的处理 )。 三、分段输液 战时不同于平时，伤员较多，后送 途中不可能有充裕的医护人员护送，因 此后送途中输液多不易做到。虽然伤员 可在到达指定的医疗单位后进
48、行补液治 疗，待休克被控制后再后送，但往往由 于战争的需要，医疗单位本身也必须随 部队移动，不能留治时间过长，或因伤 员人数过多，医疗单位的技术力量不够 又难以一时补充，必须将伤员迅速后送 。为克服上述困难，可进行分 (阶 )段输 液：在短时间内输入一定量的液体后继 续后送。 根据我们平时的资料分析，伤情相似的两组伤 员 (烧伤面积 30 80 )，一组 (46例 )在原单位 输液后 (原地和或途中 )经较长时间运送入院；另 一组 (39例 )伤后未经输液，于短时间入院。虽然两 组入院前条件不同，但入院时休克的发病率、对休 克治疗的反应、输液总量与质和治愈率基本相同。 这说明经输液后送，其结果
49、与早期入院者相似。动 物实验也证明， 度烧伤 50的狗，自伤后 8小时 开始用分段输液 (输液后进行颠簸，以模拟后送情 况 )的方法，可使其平稳渡过休克期，其结果与持 续输液者无明显差异。同时狗也未因快速输液而发 生心、脑、肺并发症，因此采用分段输液的方法 ( 无论平战时 )是可行的，也是有效的。 (一 )一次输人量与速度一般可根据烧伤面 积而异。一次输入时间约为 2 3小时。 (二 )输液的质 以平衡液 (或等渗盐水 )为主 ，依条件可加用右旋糖酐或其它胶体。 平衡盐液与胶体之比可按 2： 1或 1： 1。 单纯用等渗盐水时最好加入 1 3量的等 渗碱液 (临时配制的平衡溶液 )。水份则 依情况而异，一般宜少给。不能口服者 ，可适当给予 5 10葡萄糖溶液， 不足量可到指定后送单位补给；能口服 者，则可在后送途中补给。 (三 )后送路程一次输液量后送路程约 50km( 汽车中
