1、消化性溃疡 peptic ulcer 概念 lPU：发生在胃和十二指肠的慢性溃疡， 因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关， 故称消化性溃疡。 胃溃疡 gastric ulcer（ GU） 十二指肠溃疡 duodenal ulcer (DU) DU/GU为 3/1， DU好发青壮年， GU比其 晚 10年 l溃疡与糜烂的区别就在于 黏膜缺损超过 黏膜肌层。 概念及 流行病学 概念 消化性溃疡主要是 指 发生于消化道 与酸接 触部位 的 慢性 溃疡。是一个 慢性病 ，常 反 复发作 。因绝大多数发生于胃与十二指 肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（ GU， DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的 任何 部位，如
2、食管下段、 Meckel憩室 (有异位胃 黏膜 )、术后胃上段空肠等。因 PUD的发 生与胃酸和胃蛋白酶的 自身消化 有关 ,故 名。 系常见病； 10% 的人口患过此病；临 床上 DU较 GU多见；消化性溃疡的 发 作 有 季节性 。 DU多发于 2030岁 , GU 多发于 3040岁。 GU男女比 为 3.6 4.7:1; DU男女比 为 4.46.8:1。 GU： DU为 1.55.6:1 。 流行病学流行病学 胃溃疡 (GU) 十二指肠溃疡 (DU) 正常 胃十二指肠粘膜完整性 防御因素 侵袭因素 1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶 2）粘液 / HCO3-屏障 2）运动异常及胆汁反流
3、3）粘膜血流量 3）微生物 H. pylori 4）细胞更新 4）药物 NSAIDs 5）细胞因子（ PG,TGF） 5）生活习惯吸烟、酒精 6）细胞间的连接 6）细胞因子 7）内分泌激素 7）遗传 8）胃十二指肠节律性的运动 8）应激和心理因素 保护因素 粘膜屏障 粘液 HCO3 屏障 前列腺素 细胞更新 粘膜血流 表皮生长因子 损害因素 胃酸 -胃蛋白 酶 Hp感染 药物 烟酒 胆盐胰酶 病因和发病机制：病因和发病机制： Cause and mechanism 一、幽门螺杆菌感染 Hp 目前认为 Hp感染是 PU的主要病因，依据： PU患者的 Hp感染率高： DU 90-100% 、 GU
4、 80-90% 根除 Hp可促进 PU的愈合、降低复发、 减少出血 Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭 因素间的平衡 （参考胃炎节） 幽门螺杆菌 : 一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋 状。 定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶 损伤因子：空泡毒素 A（ VacA）、细胞毒素相 关基因（ cagA）蛋白、尿素酶 尿素酶 保护细胞周围的中性环境 尿素 NH3 损伤上皮细胞 VacA蛋白 上皮受损； cagA蛋白 引起强烈的炎症反应 漏屋顶假说（ Hp导致 GU）： 胃黏膜屏障为屋顶，胃酸为雨。当胃 黏膜受到 Hp损害时，就会造成 H+反弥散 ，形成糜烂或溃疡。 六因素假说（ Hp导致 DU） ： 胃酸 -
5、胃蛋白酶、胃化生、十二指肠 炎、 Hp、高促胃泌素血症、碳酸氢盐 1） “漏屋顶 ”假说 ： 胃酸 Hp感染 胃窦炎 胃溃疡 胃蛋白酶 2）六因素假说 ： 胃酸 高胃泌素血症 胃酸 Hp感染 胃酸 十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃蛋白酶 HCO3- 假说 1：漏屋顶假说 HCO3-粘液 屏障 H 反弥 散 致密 连接 破坏离子 交换 紊乱 上皮细胞损 伤粘液分泌 减少 损害因素 假说假说 2： Hp 感染促进胃酸分泌 胃泌素关联假说 (gastrin-link hypothesis) Eaton KA, et al. Infect Immun, 1991, 59: 937
6、 尿素酶 NH3 阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制 G细胞敏感性增强 炎症直接刺激 CCK对 G细胞分泌 反馈抑制障碍。 D细胞旁分 泌 SS减少 SS对 G细胞分 泌抑制减弱 Gastrin HCl H.pylori 二、胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶的激活和作用依赖于胃 酸，胃酸的存在是溃疡发生的决定因 素。 BAO和 MAO: DU时均增高， GU 不明显 肥大细胞 迷走神经兴奋 G细胞 乙酰胆碱组胺 胃泌素 胃泌素受体乙酰胆碱受体组胺 H2受体 壁细胞 炎症 胃窦炎 （ Hp感染的 Du） DU时胃酸分泌增高的因素： 壁细胞总数（ parietal cell mass, PCM） 增多， 1.5
7、-2； 壁细胞对刺激物敏感性增强，促胃泌素 受体亲和力 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 ，胃肠激素 迷走神经张力增高 三、非甾体抗炎药 NSAID 作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、 增加并发症（出血、穿孔） 机制：直接作用、抑制前列腺素的合成 局部作用： NSAID在胃酸性环境下呈非 离子状态，可弥散入上皮细胞内，细胞内 高 PH环境使药物离子化而聚集，产生细胞 毒性而损伤黏膜屏障 系统作用 花生四烯酸 PGE、 PGI2 扩血管 酯氧化酶 环氧化酶（ COX） PGF2 缩血管 白三烯 COX-1 COX-2 收缩血管 生理性前列腺素 参与炎症反应 调节机体生理功能 l溃疡发生的危险性
8、： 药物本身的因素（种类、剂 量、疗程）年龄、 Hp、吸烟、激 素等 四、遗传因素？ Hp感染有家庭聚集现象 高 PG血症 I和家族性促胃泌素血症改善 Hp的定植与其黏附因子与胃上皮细胞 特异结合 O型血者细胞表面表达更多的黏附受体有 利于 Hp的定植。 五、胃十二指肠运动异常 DU: 运动过快（液体） 球部酸负荷增大 GU: 运动障碍 排空延缓 胃窦部潴留 十二指肠 -胃返流 碱性液损伤 增加 Hp感染和药物的作用 六、应激和心理因素 应激和心理因素对 DU的发生有明 显影响 通过迷走神经影响为十二指肠的分 泌、运动和粘膜血流的调控 七、其他危险因素 1. 吸烟 作用：诱发、影响愈合、促进复
9、发、增加并 发症 机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺 分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力， 影响 PG的合成 2. 饮食？ 3. 病毒感染： I型单纯疱疹病毒（ HSV-I） 巨细胞病毒 病 理 部位： DU球前壁； GU胃角和胃窦小弯 组织学： GU发生在幽门腺区和泌酸腺区 交界处的幽门腺区一侧，随年龄 而上移。 数量：一般为单个，也可多个。 大小：小于 10mm，大于 20mm巨大溃疡 中医病因病机 1.饮食所致 2.情志内伤 3.脾胃虚弱 临床表现 一般来说， 1/3有症状， 1/3无症状， 1/3以并发症为首发 特点： 慢性过程 几年或十几年反复发作 周期性发作 交替、季节性、诱因发
10、作 节律性疼痛 一、症状 上腹痛 内脏痛，具有部位不很确定的特点 部位 上腹部、剑突下 性质 持续性钝痛、灼痛、胀痛或剧痛、 饥饿痛 缓解 饮食或药物 加重 气候、饮食失调、精神刺激 节律性 DU ：疼痛 进食 缓解、午夜痛； GU：进食 疼痛 缓解 GU常表现为消化不良的症状 一、症状 上腹痛出现变化： 后壁慢性穿孔 疼痛加剧、部位固定、 放射背部、药物难解 急性穿孔 突然疼痛加剧、迅速蔓延全腹 出血 突发眩晕 二、体征 溃疡活动时出现剑突下固定 而局限的压痛点；缓解时无明显 体征 三、特殊类型的消化性溃疡 1.无症状 老年人、 (H2)维持治疗复发者 2.老年性 无症状、无规律、高位巨大多
11、见 3.复合性 DU先于 GU、梗阻多、恶变少 4.幽门管 胃酸高、周期节律少、餐后痛、药 效差、并发症多 5.球后 似 DU、夜间痛和背部放射痛更多、药 效差、易出血。降部以下多提示有促胃 液素瘤存在 辅助检查 1.Hp检测（同胃炎） 侵入性：快速尿素酶实验、组织学检查、 幽门螺杆菌培养（通过胃镜取胃粘膜活 组织检查） 非侵入性： 13C或 14C尿素呼气试验、粪便 幽门螺杆菌抗原检测、血清学检测（定 性检测血清抗幽门螺杆菌 IgG抗体） 2.胃液分析 DU 时胃酸高、 GU正常 或低 促胃泌素瘤 BAO 15mmol/h, MAO60mmol/h, BAO/MAO60% 3.血清促胃泌素
12、与胃酸成正比 ,促胃 泌素瘤时两者均升高。 4.X线 气钡双重造影 （直接和间接征象） 直接征象：龛影（凸出与轮廓之外、 环堤、皱襞集中） 确诊。 间接征象： 局部压痛、十二指肠球部激 惹、 球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹 提示。 胃溃疡龛影 辅助检查 5. 胃镜检查和粘膜活检（首选） 不仅可以观察、摄影和活检，还可克服 x 线的弊端（发现浅小的溃疡、畸形的确 认、出血的病因、溃疡的性质、炎症等 ） 镜下分期 活动期 action, A、愈合期 healing, H、斑痕期 scar, S 十二指肠球部溃疡 胃溃疡 诊断 典型的上腹疼痛特点提供线索 ，确诊依赖于 X线和（或）胃 镜 活动期溃疡
13、(A2) （ Active Stage, A2) 活动期溃疡（ A1） (Active Stage, A1) 愈合期溃疡 （ H1 期） (Healing Stage,H1) 愈合期溃疡（ H2 期） (Healing Stage,H2) 疤痕期溃疡（ S1期 ） (Scarring Stage, S1) 疤痕期溃疡（ S2期 ） (Scarring Stage, S2) 鉴别诊断 1. 功能性消化不良（ FD) 有消化不良 （包括溃疡）的症状， X线和（或） 胃镜未见器质性改变。 2. 慢性胆囊炎和胆石症 典型的胆囊炎 特点：与油腻食有关、右上腹痛、 背部放散、发热黄疸等，超声和 ERCP鉴
14、别。 鉴别诊断 3. 胃癌 必须依赖 X线和内镜加活检确诊 恶性溃疡的特点： 龛影位于腔内形状不规则，龛影周围胃壁强 直，黏膜皱襞融合中断； 内镜下底凹凸不平，表面污秽，边缘呈结节 状隆起。 u 怀疑恶性溃疡的处理： 加强随访、短期复查内镜和活检，不能依赖 于强力抑酸药物的效果。 鉴别诊断 胃癌（癌性溃疡） 癌 性溃疡 4.促胃泌素瘤 Zollinger-Ellison syndrom 胰岛非 细胞肿瘤 特点：非典型部位；难治性溃疡；高 胃酸分泌和空腹血清促胃泌素 200pg/ml(常 500pg/ml)升 高。 并发症 出血、穿孔、幽门梗阻和癌变 一、出血： 上消化道出血最常见的原因 （所有
15、病因的 50% ） PU患者中有 15-25% 并发出血 15-25% 以上患者以出血为首发表现 并发症 一、出血： 50-100ml出现黑粪、 1000ml循环障 碍， 半小时内 1500ml休克 第一次出血后约 40% 的患者可以复 发 易为 NSAID诱发， NSAID相关溃疡 可毫无症状而突发出血 二、穿孔 穿孔的三种后果： 弥漫性腹膜炎（游离穿孔），前壁， 1- 5% ，腹膜炎体征、气腹征、肝浊消失， 出血（ 10% ） 穿透性溃疡（慢性穿孔），后壁，剧烈背 痛，节律消失，顽固而持续，穿入胰腺淀 粉酶增高 瘘管（与空腔器官相通） 三、幽门梗阻（ 2-4% ） 功能性幽门梗阻（急性）
16、器质性幽门梗阻（慢性） 表现： 呕吐、甚或隔夜宿食，吐后症状缓解； 胃形、蠕动波、震水音、消瘦、营养差 清晨胃内有震水音、抽胃液量 200ml者 考虑之，应行胃镜检查（ X线？！） DU或幽门 管溃疡 四、癌变（ GU） 溃疡边缘， 1% 以下 慢性 GU病史 45岁以上 溃疡顽固不愈 巨大溃疡 胃镜复查、随访和活检 治疗 目的： 消除病因、解除症状、愈合溃疡、防 止复发和避免并发症 一、一般治疗 生活规律起居有序、调整心态劳逸结合 牛奶豆浆好处多多、含钙较高不宜多饮 浓茶咖啡烟酒药物、适时适情适可而止 二、药物治疗 根除 Hp治疗 抑制胃酸分泌治疗 保护胃粘膜治疗 NSAID溃疡治疗与预防
17、溃疡复发的预防 （一）、根除 Hp的治疗 三联疗法 PPI或胶体铋剂或胶体铋剂 抗菌药物抗菌药物 奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素克拉霉素 500-1000mg/d 兰索拉唑兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林阿莫西林 1000-2000mg/d 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 甲硝唑甲硝唑 800mg/d （胶体次枸橼酸铋）（胶体次枸橼酸铋） 480mg/d 选择一种选择一种 选择两种选择两种 上述剂量分上述剂量分 2次口服，疗程次口服，疗程 7天天 （一）、根除 Hp的治疗 四联疗法： PPI、胶体铋和两种抗生素。 也可用 H2RA代替 PPI 是否继续治疗： 单一治疗 1-2W ， 严重者继续
18、抑酸 2-4w （一）、根除 Hp的治疗 确定 Hp是否根除： 应在治疗完成后不少于 4w后进行 （一）、根除 Hp的治疗 其条件是： 大多数 DU没必要， 难治性或有并发症的 DU需要； GU治疗后适当时间复查胃镜和确定 Hp根除； 经过适当治疗仍有顽固性消化不良症状者。 影响 Hp根除的因素： 耐药菌株的出现、抗菌药的不良反应、患者依从 性差 （二）、抑制胃酸分泌 抗酸药： 中和胃酸、保护粘膜，作为加强止痛 的辅助治疗 抗胆碱药： 派仑西平（哌吡氮平），不理想 促胃泌素受体拮抗剂： 丙谷胺，不理想 （二）、抑制胃酸分泌 抑酸药： lH2RA：西米（ 200mg）、雷尼（ 150mg） 、
19、法莫 （ 20mg）、尼扎替丁（ 150mg） lPPI: 可使 H+-K+-ATP酶不可逆地失去活性， 包括：奥美拉唑 omeprazole（ 20mg） , 兰索拉唑 lansoprazole（ 30mg） , 潘托拉唑 pantoprazole （ 40mg） , 雷贝拉唑 rabeprazole（ 10mg), 埃索拉唑 esoprazole （三）、保护胃粘膜治疗 硫糖铝 : 保护溃疡面、促进内源性 PG合成、 刺激 TGF分泌 枸橼酸铋钾： 硫糖铝的作用、抗 Hp；副作用：舌 苔发黑 （三）、保护胃粘膜治疗 前列腺素类 （米索前列醇， misoprostol） 作用：抑制胃酸分泌、
20、增加黏膜的粘 液和碳酸氢盐的分泌、增加黏 膜血流； 副作用：腹泻、子宫收缩 （四）、 NSAID溃疡的治疗和预防 1. 暂停或减少 NSAID的剂量 2. 不能暂停或减少者应用 PPI治疗 3. 高危人群（ PU病史、高龄、其他严重 疾病者）应用 NSAID同时可预防性用药 ，如米索前列醇、 PPI等，但标准剂量 的 H2RA不能预防？ （五）、溃疡复发的预防 预防的对象： 有并发症的和难治性溃疡、高龄或伴有 严重疾病的溃疡 去除危险因素： Hp、 NSAID、吸烟频繁复发者，注意促 胃泌素瘤 （五）、溃疡复发的预防 维持治疗： 多用 H2RA标准半量睡前顿服、或 Ome 10mg/d或 20mg每周 2-3次口服。 时间？ 手术适应症 1. 内科紧急处理无效的大出血 2. 急性穿孔 3. 瘢痕性幽门梗阻 4. 内科治疗无效的顽固性溃疡 5. 胃癌溃疡疑有癌变 P P I H2RA With H2RA or Life Style Step - up Step - down 中医治疗 辨证论治 谢 谢 !
