1、气管插管和拔管的麻醉 Covering an area of 55 hectares Staff: 3121 Faculty:2291 Total : 5412 Building 390 000 M 2 华西医院每年实施气管插管 6万例 麻醉和开飞机的异同 最危险的时段 危险的对象 气管插管的麻醉方法 气管插管时麻醉的危险 只是困难插管不可怕也不危险 ! 插管诱导三大致命危险 返流误吸 不能面罩通气 不能正压通气 理论上 , 清醒下能顺利气管插管最安全 ! 1、病人痛苦 2、耗时长 3、插管难度大 清醒插管的缺点 大多数插管要用基本的药物 全麻药 -无气道保护 肌松药 -无自主呼吸 气管插管时
2、麻醉药物的选择 1、两者都不能用 清醒插管 2、只能用全身麻醉药 保留自主呼吸的全麻插管 3、只能用肌松药 不成立 4、两者都用 无气道保护，无自主呼吸 快速顺序诱导气管插管 常规麻醉插管 气管插管时麻醉药物的选择 1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？ 2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？ 不能给全麻药 ,应清醒插管 饱胃 +活动性呕吐 饱胃 +估计困难气管插管 呼吸道和上消化道活动性出血 呼吸道受累 +清醒时呼吸困难 =意识消失后不能面罩通气 气管插管的麻醉 1、能不能给全麻药（无气道保护）？ 2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？ 3、
3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了发现不对怎么办？ 需要保持自主呼吸的麻醉 （不能用肌松药，不能正压通气） 自主呼吸时的吸气 人工呼吸时的吸气 1、 胸内为负压 胸内为正压 2、 呼吸道内为负压 呼吸道内为正压 3、 心血管腔内压力减小 心血管腔内压力增大 需要保持自主呼吸的气管插管 （不能用肌松药） 1、食管气管瘘 2、支气管断裂 自主呼吸时瘘 (裂 )口内为负压 肺泡为更大的负压 ,可保证肺泡通气 3、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤 4、严重的膈疝 正压通气时压迫大大超过自主呼吸 七氟醚吸入诱导 ( 二步评估法 ) 气管插管的麻醉 1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？ 2、能不能给肌
4、松药（自主呼吸消失）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？ 快速顺序诱导 （ Rapid Sequence Induction） 饱胃 (含食管返流 ) 或 和 预计困难插管 经典 RSI的顺序 麻醉前不给病人任何中枢性抑制药 插管熟练的麻醉医师，带助手 小一号的气管插管，带管芯 吸引器，带大而硬的吸引头 自主呼吸下充分给氧去氮 一次给足快速超短效全麻药 睫毛反射消失后助手按压环状软骨 (有争议 ?) 一次给足 司可林 ，不面罩辅助通气 肌颤后立即气管插管，套囊充气 确认气管插管在呼吸道 器械通气，加用其他麻醉用药 快速 = 快麻快松驰 + 快醒快呼吸 快速顺序诱导气管
5、插管的 “ 快 ” 1、从意识消失到插管后气囊充气的时间最快 2、若插管失败恢复意识和自主呼吸的速度最快 快速顺序诱导（ RSI） 麻醉药 异丙酚 肌松药 司可林 插管成功 意识消失（分） 1 肌松（分） 1 插管（分） 2 小计（分） 4 插管失败 处理 等待 意识恢复（分） 6 自主呼吸恢复（分） 4-6 总计（分） 10 给氧去氮后安全无通气（分） 6 所有估计有面罩通气困难 和 /或气管插管困难者 必须做好自主呼吸下面罩给氧去氮 ! 吸纯氧 =10L/min， 5分钟 经典的 RSI注意事项： 1、可能会有部分病人对插管有知觉和记忆。 2、可能会发生严重的三高： 血压升高；颅内压升高；
6、眼压升高； 3、司可林禁忌症： 高钾血症；大面积烧伤 截瘫；恶性高热家族史 4、现代可视化技术的影响 用改良的 RSI 气管插管的麻醉 1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？ 2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？ 3、怎么给全麻药和肌松药？ 4、给了肌松药发现不对怎么办？ 非去极化类肌松药 去极化类肌松药 Zemuron/Esmeron vecuronium sugammadex Encapsulated complex Sugammadex is the worlds first Selective Relaxant Binding Agent (SRBA) that completely
7、and safely reverses any depth of rocuronium or vecuronium induced block without side effects A truly novel innovation with the potential to create a paradigm shift in anesthesia Near instantaneous reversal on demand Human Volunteer 225, sugammadex 8 mg/kg 0:00:00 0:10:00 0:20:00 0:30:00 0:40:00 0:50
8、:00 1:00:00 Time (hh:mm:ss) Twitch (%) Esmeron 0.6 mg/kg sugammadex 8 mg/kg 0 20 40 60 80 100 120 Spontaneous recovery 快速顺序诱导（ RSI） 传统 RSI 即将 RSI 将来 RSI 麻醉药 异丙酚 异丙酚 乳化异氟醚 肌松药 司可林 罗库溴铵 罗库溴铵 插管成功 意识消失（分） 1 1 0.5 肌松（分） 1 2 2 插管（分） 2 2 2 小计（分） 4 5 4.5 插管失败 处理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX 意识恢复（分） 6 5 2 自主呼吸恢
9、复（分） 4-6 2 2 总计（分） 10 10 6.5 给氧去氮后安全无通气（分） 6 6 6 30%脂肪乳 2ml/kg 能逆转司可林的肌松作用？ 能逆转静脉麻醉药的作用？ N-M阻滞恢复时间 Saline (n=21) ILE (n=21) p-Value onset time(s) 43.08.0 42.47.7 0.829 no response time(s) 419.564.9 403.074.1 0.448 duration time(s) 477.558.0 456.976.2 0.330 50% recovery time(s) 533.464.0 482.481.8 0.
10、030 75% recovery time(s) 560.674.6 504.988.9 0.034 95% recovery time(s) 612.498.1 514.489.4 0.002 recovery index(s) 83.141.1 48.016.0 0.001 气管拔管 插管诱导和拔管的三大致命危险 插管诱导 气管拔管 返流误吸 返流误吸 不能面罩通气 不能面罩通气 不能正压通气 各种高反应 拔管前恢复意识的麻烦 可怕的 “ 四高 ” 颅内压高 眼压高 循环反应性高 气道反应性高 对策与办法 气管表面麻醉 深拔管 换喉罩，深拔喉罩 药物辅助拔管 先停静脉还是吸入 ? 深拔管
11、（ Deep Extubation） 无插管困难 自主呼吸良好 空胃 无消化道和呼吸道活动性出血倾向 短效麻醉药维持麻醉深度 -地氟醚 将有不能耐受的表现 保留自主呼吸的全麻 （ 3S+ 2L+ 1G） 3S Sevoflurane 七氟醚麻醉 Spontanous Respiration 保留自主呼吸 SIMV 间歇指令性通气 2L LMA 喉罩 Local Anesthesia 局部麻醉 1G Bloon Gastric Tube 球囊胃管 机械通气时呼吸道压力 异常升高的快速诊断 比基础值升高 50% 就应该积极处理 动态监测和记录呼吸道压力！ 快速正确诊断是正确处理的前提 怎么才能快速
12、准确诊断？ 呼吸道压力增高快速诊断三部曲 1、将螺纹管和气管插管断开： 用简易呼吸器通气，感觉气道压力 用模拟肺做呼吸机通气 2、用吸痰管探查气管插管的通畅性 3、胸部的体检： “望、触、叩、听 ” 胸部超声 病例一 气道压由 14升高到 25cmH2O 病例一 气道压由 14升高到 25cmH2O 麻醉机吸气活瓣失灵！ 病例二 气道压由 14升高到 20cmH2O 病例二 气道压由 14升高到 20cmH2O 气管插管内痰栓！ 病例三 气道压由 14升高到 30cmH2O 病例三 气道压由 14升高到 30cmH2O 支气管痉挛！ 病例四 气道压由 14升高到 45cmH2O 病例四 气道压由 14升高到 45cmH2O 右侧张力性气胸！ 谢谢！
