1、机械通气临床应用 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科 袁月华 机械通气 概论 当呼吸器官不能维持正常的气体交换发生（或可能发 生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸驱动和 呼吸肌的工作，此过程称机械通气。 功能 恢复适当的气体交换，即维持一个较理想的通气氧合 水平，为基础疾病治疗创造条件，避免人体重要器官 的功能的进一步损害。 减轻或替代过重的呼吸肌负荷，让疲劳的呼吸肌尽快 恢复功能。 常用呼吸机分类 依呼吸机利用负压差或正压差来增加肺内容积的方式 Negative-Pressure Ventilators ( iron lung、 chest cuirass、属无创 ) Positiv
2、e-Pressure ventilators 有创 : 经人工气道 无创 : 经鼻罩、面罩 依 呼吸机送气控制形式 Volume control ventilator或 Volume targeted ventilation ( VCV) Pressure control ventilator或 Pressure targeted ventilation( PCV) Combined-Pressure Devices ( high frequency oscillators,吸气正压呼气功负 压 ) 呼吸机发展过程 负压 铁肺、胸甲 正压 早期 - 手压式苏醒器 第一代 - 机械式控制式，仅有
3、 C、 A、 A/C mode 及 PEEP， 可 调吸气敏感度，简单监视系统。 第二代 - 电子控制式 ，有 C、 A、 A/C、 IMV mode 及 PEEP ，有自动深呼吸 (auto -sigh)设置，少数呼吸波型选择，监视及 警报系统增加。 第三代 -微电脑控制式，提供多种的通气模式、设置参数、生 理监测、警报及安全系统，具自我测试及诊断功能、维修方便 ，具未来扩充性，与计算机有连接界面 ，便于资料储存及计算 。 第四代。 正负压呼吸机之供气形式 Positive - Pressure ventilator Negative-Pressure Ventilator 无创负压呼吸机
4、最简单的 “正压机械通气 ” 正压呼吸机图示 正压呼吸机图示 正压呼吸机图示 机械通气临床应用形式 有创通气 通过人工气道进行的机械通气 正压 无创通气 无需人工气道的机械通气 正压 负压：铁肺，胸甲 有创通气 保证气道通畅 保证有效的通气氧合 减少病人呼吸做功 适应于病情不稳定的急性呼吸衰竭，无自 主呼吸或无法配合无创通气的病人。 有创通气 有创通气 无创正压通气 无需人工气道，创伤小 舒适度高但需要病人配合 适应于心血管稳定，自主呼吸存在，气道 分泌物少，有自我气道保护功能，病程进 展比较缓慢。 家庭治疗，适合于长期呼吸支持病人。 无创正压呼吸机 病人选用条件 无须人工气道留置病人 血液动
5、力参数稳定 无过度肥胖 病人能充分合作 无急性心肌梗塞或致死性心律不整 脸部无外伤 无创正压通气 常用呼吸机通气模式 (Mode) 控制 式 ( control mode、 CMV ) 辅助式 (Assist mode、 A） 辅助 /控制 式 (A/C mode、 ACMV ) 同步间歇强制式 (SIMV mode ) 压力支持型式 (PSV) 持续气道正压治疗 (CPAP) 控制性机械通气 Control mode ( 控制模式 ) 由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态 ，病人无法驱动呼吸机。 适用于完全麻醉状况。 当病人开始有吸气力量时，会有躁动不安 不适现象。 Control mode
6、 : A. volume ventilation B. pressure ventilation Ti、 Rate、 volume / pressure均有机器 设定 ,病人无法触发 呼吸机 volume pressure Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation) Press ure Flow Volume (L/min) (cm H2O) (ml) Time (sec) Time-Cycled Set PC level Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation De
7、pendent on CL、 Raw 104:1833- 59. Average with normal lungs 8-12/min 12/15ml/kg COPD 8-10/min 10- 12ml/kg (E time) Chronic pul. restriction 12-20/min 12-20/min 10ml/kg *Base on ideal body weight Rate Tidal volume一般及特殊疾病 设 定 呼吸机调整设置之依据 临床表现、病人舒适度 (与机器可否协调 )。 血行动力参数。 呼吸机监测参数。 SpO2。 动脉血氧分析结果。 呼吸机各种警报值之设
8、置 高、低气道压力警报 高、低潮气容积或每分钟通气量警报 低 PEEP警报 高呼吸次数警报 无呼吸警报 吸入气体温度过高警报 吸入氧浓度过高或过低警报 机器 INOP 警报 呼吸机病人气道湿化 呼吸机提供气体是干燥的，需额外利用湿化器 来提供含有湿气的气体给病人。 加热型湿化器 :温度设置为 34 2 。 凝结型湿 化器 :人工鼻 不适用情况 : 1. 痰太粘稠或带血 2. 体温太 低 ( 32 ) 3. 呼气功量 吸气量 70% 4. 每分钟通气量太大 (成人 10 l/min) 5. 雾化治疗时 正 压通气对机体的影响 对通气和换气功能的影响 对肺的损伤 对循环功能的影响 对胸腔外脏器功能
9、的影响 正 压 通气 对 心血管系統影 响 高胸腔內正 压 高呼吸道 压 力 静脉 回流減少 心 房 灌流 压 降低 心輸出量減少 氧 气输送减 少 抑制左心室功能 肺血管阻力增加 抑制右心室功能 机械通气的并发症 直接 过度通气和呼吸性碱 中毒 肺组织的损伤包括气 胸、皮下气肿、纵隔 气肿 肺组织的弥漫性损伤 气体陷闭（呼气时间 过短） 增加呼吸做功（人机 对抗） 间接 氧中毒 呼吸机相关性肺炎 病人方面的原因 人工气道方面的原 因 气道损伤（气囊压， 湿化不足 机械通气的并发症 对肺外脏器 对心输出量的影响是双向的： 回心血量减少 心输出减少 减少前后负荷 降低心脏做功 颅内压增高 肾血管
10、和门静脉血流受限 机械通气病人管理 机械通气病人管理 生命体征，血流动 力学监测 ABG、 SaO2、 血 电解质监测 X-ray 营养状况评估 感染预防 呼吸系统监测 呼吸道管理 呼吸运动度监测 呼吸肌力评估 人工气道 家庭呼吸支持 呼吸机 波形 分析 Scalars Volume vs time Pressure vs time Flow vs time Loops Flow-Volume Pressure -Volume Flow vs Time ACCELERATING DECELERATING SINE SQUARE Volume vs Time Inspiration Expira
11、tion Time (sec) Volume (ml) Inspiratory Tidal Volume TI Pressure vs Time Inspiration ExpirationPaw (cm H 2O) Time (sec) TI Peak Inspiratory Pressure PIP PEEP TE Pressure-Volume Loop Controlled Assisted Spontaneous Vol (ml) Paw (cm H2O) I: Inspiration E: Expiration I E E E II Flow-Volume Loop Volume
12、(ml) PEFR FRC Inspiration Expiration Flow (L/min) PIFR VT 气体陷闭 Inspiration Expiration Normal Patient Time (sec) Flow (L/min) Air TrappingAuto-PEEP 气体陷闭 Inspiration Expiration Volume (ml) Flow (L/min) Does not return to baseline Normal Abnormal Paw (cm H 2O) Normal Normal PPlat (Normal Compliance) In
13、creased PIP Increased PTA(increased Airway Resistance) Normal PIP PPlat High RawPIP PPlat Increased Airway Resistance 支扩剂治疗反应 Before Time (sec) Flow (L/min) PEFR After Long TE Higher PEFR Shorter TE Raw 增高 Pressure (cm H2O) Higher PTA Normal Slope Vol (mL) Lower Slope Raw 增高 Inspiration Expiration V
14、olume (ml) Flow (L/min) Decreased PEFR Normal Abnormal“Scooped out” pattern 呼吸功 A: Resistive Work B: Elastic Work Pressure (cm H2O) Volume (ml) B A 肺过渡膨胀 Volume (ml) Pressure (cm H2O) With little or no change in VT Paw rises Normal Abnormal Peak Flow 不足 Adequate Flow Time (sec) Inadequate Flow Paw (
15、cm H 2O) Peak Flow 不足 Flow (L/min) Time (sec) Normal Abnormal Active Inspiration or Asynchrony Patients effort Peak Flow 不足 Paw (cm H2O) Volume (ml) Normal Abnormal Active Inspiration Inappropriate Flow 灵敏度不够 Volume (mL) Paw (cm H2O)Increased WOB 顺应性降低 Time (sec) Paw (cm H 2O) Low CompliancePIP PPla
16、t Normal PIP PPlat Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PPlat (Decreased Compliance) Normal PIP 肺顺应性的改变 Volume (mL) Preset PIP VT levels Paw (cm H2O) COMPLIANCE Increased Normal Decreased Pressure Targeted Ventilation 漏气 Volume (ml) Time (sec) Air Leak 漏气 Volume (ml) Pressure (cm H2O) Air Leak
17、 漏气 Inspiration Expiration Volume (ml) Flow (L/min) Air Leak in mL Normal Abnormal 呼吸机常见报警原因及处理 处理原则与步骤 ： 尝试报警消音，迅速查看报警内容，观察此 时病人 SaO2和呼吸运动，初步判断报警程度 。 针对可能的原因做进一步处理并观察效果， 直到解决问题或病人安全。 呼吸机故障或断电时出现一类声光报警，按 reset键无法复原，请立即脱开呼吸机，使用 急救皮囊给病人供气，同时寻求帮助。 呼吸机常见报警原因及处理 气道峰压突然增高 ： 痰液阻塞 管路扭曲 /受压 咳嗽 人机对抗 支气管痉挛、气胸、
18、抽搐、焦虑等 呼吸机常见报警原因及处理 气道峰压逐渐增高： 肺实质改变 肺不张 胸腔积液 肺水肿 支气管痉挛 呼吸机常见报警原因及处理 气道峰压突然降低： 管路脱开 /漏气 人机对抗 自主呼吸强，呼吸机参数未及时更改 呼吸机常见报警原因及处理 呼吸频率过快： 气道痰液阻塞或管道积水过多 呼吸驱动增强 缺氧 疼痛、焦虑 参数 /模式调整不当 呼吸机常见报警原因及处理 呼吸频率减慢 /窒息报警： 管路脱开 自主呼吸消失： 模式 /参数调整不当 药物作用 中枢性 怎样减少不必要的呼吸机报警 正确完成呼吸机使用前的自检工作，以减 少机械故障的发生。 保证呼吸机管路联接的正确性。 及时发现呼吸机联接管路的漏气或管路积 水。 及时吸痰，保持气道通畅。 呼吸机撤离 呼吸需求 (Demand)： 神经驱动 机体代谢率 死腔通气量 呼吸能力 (Capacity) ： 神经驱动 肌肉强度 肌肉耐力 Capacity Demand 撤机条件 基本病变已控制或恢复 机械通气并发症已有所控制 心血管状态稳定， ABG大致正常 自主呼吸能力已能负担氧合通气需要 RR 30bpm VT 5ml/kg VC 15ml/kg MIP -30torr MVV 2 VE 中国呼吸治疗网 欢迎你！ WWW.ACRC.CN
