心衰指南解读.ppt

1、中国心力衰竭指南中国心力衰竭指南 2019解解 读读 目目 录录 心衰的基本概念心衰的基本概念 慢性心衰患者的慢性心衰患者的 临临 床床 评评 估估 慢性慢性 HF-REF的治的治 疗疗 慢性慢性 HF-PEF的的 诊诊 治治 急性心衰的流行病学、病因和急性心衰的流行病学、病因和 诱诱 因因 急性心衰的急性心衰的 临临 床表床表 现现 急性心衰的急性心衰的 临临 床床 评评 估及估及 监测监测 急性心衰的治急性心衰的治 疗疗 心衰的定心衰的定 义义 心力衰竭心力衰竭 简简 称心衰（），是由于心称心衰（），是由于心 脏脏 结结 构或功能异常构或功能异常 导导 致心室充盈或射血能力致心室充盈或射血

2、能力 受受 损损 的一的一 组组 复复 杂临杂临 床床 综综 合征合征 其主要其主要 临临 床表床表 现为现为 呼吸困呼吸困 难难 和乏力（活和乏力（活 动动 耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和 外周水外周水 肿肿 ）。）。 心衰病因的流行病学心衰病因的流行病学 冠心病冠心病 高血高血 压压 风风 湿性心湿性心 脏脏 瓣膜病的比例下降瓣膜病的比例下降 心衰的分心衰的分 类类 LVEF降低的心衰（降低的心衰（ HF-REF) LVEF保留的心衰保留的心衰 (HF-PEF) 根据心衰根据心衰 发发 生的生的 时间时间 、速度、速度、 严严 重程度重程度 慢性心衰慢

3、性心衰 急性急性 心衰心衰 心衰的主要心衰的主要 发发 病机制病机制 心肌病理性重构心肌病理性重构 心肌死亡：坏死、凋亡、自噬心肌死亡：坏死、凋亡、自噬 神神 经经 内分泌系内分泌系 统过统过 度激活：度激活： RASS和交感神和交感神 经经 切断切断 这这 两个关两个关 键过键过 程是心衰有效程是心衰有效 预预 防和治防和治 疗疗 的基的基 础础 心衰心衰 发发 生生 发发 展的各展的各 阶阶 段段 心衰的治心衰的治 疗疗 目目 标标 近期目近期目 标标 ：改善症状、提高生活：改善症状、提高生活 质质 量量 远远 期目期目 标标 ： 针对针对 心肌重构的机制，防止心肌重构的机制，防止 和延和

4、延 缓缓 心肌重构的心肌重构的 发发 展，降低病死率和展，降低病死率和 住院率住院率 -慢性心衰慢性心衰 中国心力衰竭指南中国心力衰竭指南 2019 慢性心衰的慢性心衰的 临临 床床 评评 估估 临临 床状况床状况 评评 估：判断心估：判断心 脏脏 病的性病的性 质质 和程度和程度 （病史、症状及体征、常（病史、症状及体征、常 规检查规检查 ），判断），判断 心衰的程度（心衰的程度（ NYHA), 判断液体潴留及其 判断液体潴留及其 严严 重程度，其他生理功能重程度，其他生理功能 评评 价价 临临 床治床治 疗评疗评 估：治估：治 疗疗 效果的效果的 评评 估（估（ NYHA 、 UCG、 B

5、NP测测 定、定、 QOL），疾病），疾病 进进 展的展的 评评 估、估、 预预 后的判定后的判定 心衰的常心衰的常 规检查规检查 推 荐 推荐 类别 证据 水平 对所有患者都考虑做的检查 UCG I C ECG I C 实验室检查：全血细胞计数、尿常规、生化（钠、钾 、钙、尿素 /血尿素氮、肌酐 /eGFR、肝酶和胆红素、 铁蛋白 /TIBC、血糖）和甲状腺功能 I C 血浆利钠肽（ BNP, NT-proBNP） 、 肌钙蛋白 I A 胸部 X 线检查 IIa C 根据病情考根据病情考 虑虑 做的做的 检查检查 CMR成像检查 ：复杂先心首选 冠脉造影：心绞痛、 MI或心脏停搏史，可鉴别缺

6、血性 或非缺血性心肌病 核素心肌灌注和（或）代谢显像，核素心室造影：心 室容量， LVEF及室壁运动 负荷超声心动图：运动或药物 经食管超声心动图 心肌活检 实验实验 室室 检查检查 ： 脑钠肽脑钠肽 BNP或或 NT-proBNP可用于呼吸困可用于呼吸困 难难 疑疑 为为 心衰患者心衰患者 的的 诊诊 断和断和 鉴别诊鉴别诊 断断 BNP5.5mmol/L；左心室流出道梗阻；左心室流出道梗阻 应应 用方法：小用方法：小 剂剂 量开始，逐量开始，逐 渐递渐递 增增 ，避免突然撤，避免突然撤 药药 如肌如肌 酐酐 增高增高 30%， 应应 减量，如减量，如 继续继续 升高，升高， 应应 停用停用

7、 不推荐常不推荐常 规联规联 用用 “ACEI+ARB+醛醛 固固 酮酮 受体拮抗受体拮抗 剂剂 ”（有（有 害，害， ， C） 23 慢性慢性 HF-REF常用的常用的 ACEI及其及其 剂剂 量量 25 受体阻滞受体阻滞 剂剂 适适 应证应证 ： 结结 构性心构性心 脏脏 病，伴病，伴 LVEF下降的无症状心衰下降的无症状心衰 患者；所有患者；所有 HF-REF 的患者。的患者。 可改善可改善 预预 后：比索洛后：比索洛 尔尔 、卡、卡 维维 地洛、地洛、 缓释缓释 琥珀酸美托琥珀酸美托 洛洛 尔尔 。 禁忌：伴二度及以上房室禁忌：伴二度及以上房室 传导传导 阻滞、活阻滞、活 动动 性哮喘

8、和反性哮喘和反 应应 性呼吸道疾病。性呼吸道疾病。 -B应应 与利尿与利尿 剂剂 合用，防止出合用，防止出 现钠现钠 水潴留加重。水潴留加重。 从小从小 剂剂 量开始量开始 应应 用（目用（目 标剂标剂 量的量的 1/8），逐步增加至），逐步增加至 靶靶 剂剂 量或最大可耐受量或最大可耐受 剂剂 量（量（ 55-60次次 /min）。）。 避免突然停避免突然停 药药 ，可引起病情，可引起病情 恶恶 化。化。 慢性慢性 HF-REF常用常用 -B及其及其 剂剂 量量 27 醛醛 固固 酮酮 受体拮抗受体拮抗 剂剂 （尽早、广泛）（尽早、广泛） 适适 应证应证 ： NYHA 级级 且且 LVEF3

9、5%的患者的患者 ； 已已 经经 使用使用 ACEI（或（或 ARB）和）和 -B，仍有持，仍有持 续续 症状症状 （ I, A） AMI后、后、 LVEF40%，有心衰症状或既往有，有心衰症状或既往有 DM史者（史者（ I,B） 注意注意 ： 应应 用用 时时 患者患者 Cr2.5mg/dl或或 eGFR5.0mmol/L ， 应应 减量或停用减量或停用 应应 用用 过过 程中密切程中密切 监测监测 ，防止出，防止出 现肾现肾 功能障碍、高功能障碍、高 钾钾 血症血症 螺内螺内 酯酯 （ RALES) 依普利依普利 酮酮 （ EPHESUS) ARB 适适 应证应证 ：基本与：基本与 ACE

10、I同，推荐用于不能耐同，推荐用于不能耐 受受 ACEI的患者（的患者（ I, A）。）。 也可用于利尿也可用于利尿 剂剂 、 ACEI和和 -B治治 疗疗 后后 临临 床改床改 善不善不 满满 意，又不能耐受意，又不能耐受 醛醛 固固 酮酮 受体拮抗受体拮抗 剂剂 的症状心衰患者（的症状心衰患者（ IIb类类 ， A级级 ） 应应 用方法：小用方法：小 剂剂 量，逐步增加至靶量，逐步增加至靶 剂剂 量量 常用常用 ARB 30 地高辛地高辛 uClass a， Level B 在在 HF-REF已使用利尿已使用利尿 剂剂 、 ACEI（或（或 ARB ）、）、 -B和和 醛醛 固固 酮酮 拮抗

11、拮抗 剂剂 、 LVEF70次次 /min的有症状患的有症状患 者（者（ IIb， C级级 ） 应应 强强 调调 心衰治心衰治 疗疗 中中 应优应优 先考先考 虑虑 使用使用 受体阻滞受体阻滞 剂剂 伊伐布雷定作伊伐布雷定作 为为 二二 线线 治治 疗药疗药 物物 神神 经经 内分泌抑制内分泌抑制 剂剂 的的 联联 合合 应应 用用 ACEI+受体阻滞剂 可与利尿剂同时开始治疗 两药先后并不重要 金三角（金三角（ 更新更新 ） ACEI 受体阻滞剂 醛 固 酮 受体拮抗 剂 ACEI和和 ARB联联 用：低血用：低血 压压 ，高，高 钾钾 血症，血血症，血 肌肌 酐酐 水平升高，慎用水平升高，

12、慎用 ACEI、 ARB和和 醛醛 固固 酮酮 受体拮抗受体拮抗 剂剂 三者合用三者合用 ，禁忌。，禁忌。 有争有争 议议 、 疗疗 效不肯定效不肯定 药药 物物 血管血管 扩张剂扩张剂 中中 药药 n-3 多不多不 饱饱 和脂肪酸和脂肪酸 能量代能量代 谢药谢药 他汀他汀 药药 物物 肾肾 素抑制素抑制 剂剂 ：阿利吉：阿利吉 仑仑 有争有争 议议 、 疗疗 效不肯定效不肯定 药药 物物 抗凝和抗血小板抗凝和抗血小板 药药 物：物： 单纯扩单纯扩 心，不心，不 需需 应应 用阿司匹林。如有血栓高危因素，用阿司匹林。如有血栓高危因素， 视视 情况使用。情况使用。 不推荐不推荐 药药 物：物：

13、噻唑烷噻唑烷 二二 酮酮 、非甾体、非甾体 类类 抗炎抗炎 药药 、 COX-2抑制抑制 剂剂 非非 药药 物治物治 疗疗 （一）心（一）心 脏脏 再同步化治再同步化治 疗疗 （ CRT） （二）（二） ICD CRT的作用的作用 CRT治治 疗疗 可恢复左右心室内的同步激可恢复左右心室内的同步激 动动 减减 轻轻 二尖瓣反流二尖瓣反流 增加心增加心 输输 出量出量 改善心功能改善心功能 降低全因死亡率和因心衰降低全因死亡率和因心衰 恶恶 化住院的化住院的 风险风险 改善症状改善症状 提高生活提高生活 质质 量量 有症状的有症状的 NYHA II-IV级级 慢性慢性 HF-REF非非 药药 物

14、治物治 疗疗 流程（流程（ 更新更新 ） 以下情况以下情况 获获 益不肯定益不肯定 RBBB 心房心房 颤动颤动 慢性慢性 HF-PEF的的 诊诊 断断 HF-PEF约约 占心衰占心衰 总总 数的数的 50%（ 40%-71%） 临临 床表床表 现现 ：典型心衰症状、体征，：典型心衰症状、体征， LVEF正正 常或常或 轻轻 度下降（度下降（ 45%），且左心室不大），且左心室不大 有相关有相关 结结 构性心构性心 脏脏 病存在病存在 证证 据（如左室肥据（如左室肥 厚、左房大）和（或）舒厚、左房大）和（或）舒 张张 功能不全功能不全 超声除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病、超声除外瓣膜病、心包、

15、肥厚性心肌病、 限制性心肌病等限制性心肌病等 慢性慢性 HF-PEF的治的治 疗疗 要点要点 HF-PEF的的 临临 床研究均未床研究均未 证实对证实对 HF-REF有有 效的效的 药药 物如物如 ACEI、 ARB 、 受体阻滞受体阻滞 剂剂 等等 可改善可改善 HF-PEF患者的患者的 预预 后和降低病死率。后和降低病死率。 针对针对 HF-PEF的症状、并存疾病及危的症状、并存疾病及危 险险 因素因素 ，采取，采取 综综 合性治合性治 疗疗 。 慢性慢性 HF-PEF的治的治 疗疗 要点要点 积积 极控制血极控制血 压压 应应 用利尿用利尿 剂剂 控制和治控制和治 疗疗 基基 础础 疾病

16、和合并症：疾病和合并症： Af心室率心室率 、 维维 持持 窦窦 律、控制血糖、逆律、控制血糖、逆 转转 左室肥厚左室肥厚 血运重建血运重建 如同如同 时时 有有 HF-REF，以治，以治 疗疗 后者后者 为为 主主 -急性心力衰竭急性心力衰竭 中国心力衰竭指南中国心力衰竭指南 2019 急性心力衰竭的概念急性心力衰竭的概念 47 急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症 状和体征迅速发生或恶化。 临床上以急性左心衰竭最为常见，急性 右心衰竭则较少见。 急性心力衰竭的概念急性心力衰竭的概念 48 急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重 ，造成急性心排血量骤降

17、、肺循环压力突然升 高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血 而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官 灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。 急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收缩 力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从 而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 急性心力衰竭急性心力衰竭 是心衰患者死亡主要原因是心衰患者死亡主要原因 中国心血管病研究 2019年 8月第 6卷第 8期 所有其他因素 41% 急性心力衰竭 59% 据调查，我国心衰死亡患者有 59%为急性心力衰竭 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 50 大于 65岁患者住院的主要原因。其中约 15 20为新发心衰，大部分则为

18、原有慢 性心衰的急性加重。 急性心衰预后很差，住院病死率为 3， 6 个月再住院率约 50%， 5年病死率高达 60 。 急性心衰的常急性心衰的常 见见 病因病因 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和急性心肌坏死和 (或或 )损伤损伤 急性血流急性血流 动动 力学障碍力学障碍 急性心衰的常急性心衰的常 见诱见诱 因因 可能可能 导导 致心衰迅速致心衰迅速 恶恶 化的化的 诱诱 因：因： 心律失常心律失常 急性冠状急性冠状 动动 脉脉 综综 合症及其机械并合症及其机械并 发发 症症 急性肺栓塞急性肺栓塞 高血高血 压压 危象危象 心包填塞心包填塞 主主 动动 脉脉 夹层夹层 手手 术

19、术 的的 围术围术 期期 感染感染 围产围产 期心肌病期心肌病 急性心衰的常急性心衰的常 见诱见诱 因因 可能可能 导导 致慢性心衰急性失代致慢性心衰急性失代 偿偿 的的 诱诱 因：因： 感染感染 慢性阻塞性肺病或支气管哮喘急性加重慢性阻塞性肺病或支气管哮喘急性加重 贫贫 血血 肾肾 功能不全功能不全 药药 物治物治 疗疗 和生活管理缺乏依从性和生活管理缺乏依从性 医源性因素：非甾体医源性因素：非甾体 类类 抗炎抗炎 剂剂 、皮、皮 质质 激素、抗激素、抗 肿肿 瘤瘤 治治 疗疗 （化（化 疗疗 或放或放 疗疗 ）、以及）、以及 药药 物相互作用等物相互作用等 心律失常心律失常 未控制的高血未

20、控制的高血 压压 甲状腺功能异常甲状腺功能异常 酒精或酒精或 药药 物物 滥滥 用用 急性左心衰竭的急性左心衰竭的 临临 床表床表 现现 54 基础心血管疾病的病史和表现 早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加 15 20次 /min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、 P2亢进 、双肺湿罗音、干鸣音。 急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状 态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦 躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达 30 50 次 /分；频繁 咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心 尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。

21、急性左心衰竭的急性左心衰竭的 临临 床表床表 现现 心原性休克： 心原性休克： 主要表主要表 现为现为 ： 持持 续续 低血低血 压压 ，收，收 缩压缩压 降至降至 90mmHg 以下，且持以下，且持 续续 30 分分 钟钟 以上。以上。 血流血流 动动 力学障碍：力学障碍： PCWP18mmHg，心，心 脏脏 排血指数排血指数 （ CI） 2.2L min-1 m-2（有循（有循 环环 支持支持 时时 ） 或或 1.8L min-1 m-2（无循（无循 环环 支持支持 时时 ）。）。 组织组织 低灌注状低灌注状 态态 ，可有：，可有： 皮肤湿冷、皮肤湿冷、 苍苍 白和紫白和紫 绀绀 ； 尿量

22、尿量 显显 著减少（著减少（ 18 2.2 有肺淤血 III 级 18 2.2 无肺淤血，有组织灌注不良 IV 级 18 2.2 有肺淤血，有组织灌注不良 临临 床程度床旁分床程度床旁分 级级 急性心衰的急性心衰的 临临 床程度床旁分床程度床旁分 级级 分分 级级 皮肤皮肤 肺部肺部 罗罗 音音 I 级级 温暖温暖 无无 II 级级 温暖温暖 有有 III 级级 寒冷寒冷 无无 /有有 IV 级级 寒冷寒冷 有有 急性心衰的治急性心衰的治 疗疗 临临 床床 评评 估：估： 基基 础础 心血管疾病心血管疾病 急性心衰急性心衰 发发 作的作的 诱诱 因因 病情病情 严严 重程度和分重程度和分 级级

23、 ，并估，并估 计预计预 后后 治治 疗疗 的效果的效果 此种此种 评评 估估 应应 多次和多次和 动态进动态进 行，以行，以 调调 整治整治 疗疗 方方 案。案。 急性心衰的治急性心衰的治 疗疗 治治 疗疗 目目 标标 : 改善急性心衰症状改善急性心衰症状 稳稳 定血液定血液 动动 力学状力学状 态态 避免急性心衰复避免急性心衰复 发发 改善改善 远远 期期 预预 后后 急性心衰的治急性心衰的治 疗疗 急性左心衰竭处理流程 AHFS治疗路线草图 急性左心衰竭的一般急性左心衰竭的一般 处处 理理 73 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或 端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心 脏前负荷； 吸

24、氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显， 尤其指端血氧饱和度 90%的患者。如需吸 氧，应尽早采用，使患者 SaO2 95%( 伴 COPD者 SaO2 90% ）。 急性心衰的一般急性心衰的一般 处处 理理 出入量管理：出入量管理： 肺淤血、体循肺淤血、体循 环环 淤血及水淤血及水 肿肿 明明 显显 者者 应严应严 格格 限制限制 饮饮 水量和静脉水量和静脉 输输 液速度。无明液速度。无明 显显 低血容低血容 量因素（大出血、量因素（大出血、 严严 重脱水、大汗淋漓等）者重脱水、大汗淋漓等）者 ，每天，每天 摄摄 入液体量一般宜在入液体量一般宜在 1500ml以内，不要以内，不要 超超 过过 20

25、00ml。保持每天出入量。保持每天出入量 负负 平衡平衡 约约 500ml ， 严严 重肺水重肺水 肿肿 者水者水 负负 平衡平衡 为为 1000 2000ml/d ， 3至至 5天后天后 过过 渡到出入量大体平衡。渡到出入量大体平衡。 同同 时时 限制限制 钠摄钠摄 入入 2g/d。 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 75 基础治疗： 阿片类药物如：吗啡（ a 类， C级） 伴明显和持续低血压、休克、意识 障碍、 COPD等患者禁用。 洋地黄类（ a 类， C级） 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 利尿利尿 剂剂 （ 类类 ， B级级 ） 袢利尿袢利尿 剂剂 ：适用于急性

26、心衰伴肺循：适用于急性心衰伴肺循 环环 和和 / 体循体循 环环 明明 显显 淤血以及容量淤血以及容量 负负 荷荷 过过 重的患者重的患者 。 常用常用 呋呋 塞米，先静脉注射塞米，先静脉注射 2040mg， 继继 以以 静脉滴注静脉滴注 540mg/h，其，其 总剂总剂 量在起初量在起初 6h 不不 超超 过过 80mg，起初，起初 24h 不超不超 过过 160mg。亦可。亦可 应应 用托拉塞米用托拉塞米 1020mg静脉注射。如果平静脉注射。如果平 时时 使用袢利尿使用袢利尿 剂剂 治治 疗疗 ，最初静脉，最初静脉 剂剂 量量 应应 等等 于或超于或超 过过 每日所用每日所用 剂剂 量。

27、量。 电电 解解 质质 紊乱：紊乱： 长长 期大量使用利尿期大量使用利尿 剂剂 可造成可造成 电电 解解 质质 紊乱，包括低血紊乱，包括低血 钾钾 、低血、低血 钠钠 和低血和低血 镁镁 。 联联 用保用保 钾钾 利尿利尿 剂剂 ， ACEI 。 低血容量，低血低血容量，低血 压压 ， GFR 和氮和氮 质质 血症血症 :过过 度利度利 尿尿 ? 也可能是心衰也可能是心衰 恶恶 化和外周有效灌注量降低化和外周有效灌注量降低 的反映，的反映， 维维 持利尿或加多巴胺。持利尿或加多巴胺。 神神 经经 内分泌系内分泌系 统统 激活：特激活：特 别别 是激活是激活 肾肾 素素 -血管血管 紧张紧张 素

28、系素系 统统 -与与 ACEI和和 受体阻滞受体阻滞 剂联剂联 合合 应应 用用 。 利尿治疗副作用利尿治疗副作用 袢利尿剂 抑制致密斑 增加肾素 -血管 紧张素活性 增加醛固酮 心脏重构 和纤维化 左心室 功能异常 心力衰竭 袢利尿剂对于袢利尿剂对于 HF患者患者 RAAS的影响的影响 JACC. 2019;47:1-8. Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62 必须的 ? 魔鬼 ? 缺少不了的魔鬼 ? 托拉塞米 呋塞米 布美他尼 问世年限 近 15年 40多年 30多年 代谢途径 80%经肝， 20%经 肾 88%经肾， 12%经 肝 80%经肾， 20%经 肝 清除

29、半衰期 3.8h 0.5-1h 1-1.5h 作用持续时间 5-8h 2h 4h 利尿强度 很强 一般 过强 利尿抵抗 极少 较常见 较少 对醛固酮活性 良性抑制 无 无 电解质、糖脂代谢 异常、耳肾毒性 极少发生 常见 较常见 不同攀利尿剂的比较不同攀利尿剂的比较 新型利尿新型利尿 剂剂 ：托伐普坦（：托伐普坦（ 更新更新 ） 托伐普坦是一种托伐普坦是一种 选择选择 性血管加性血管加 压压 素（素（ AVP） II型受体拮抗型受体拮抗 剂剂 ，与，与 肾脏肾脏 V2受体受体 结结 合，阻止合，阻止 水的重吸收，增加不含水的重吸收，增加不含 电电 解解 质质 的自由水排除的自由水排除 。 用于

30、治用于治 疗临疗临 床上高容量性低床上高容量性低 钠钠 血症和等容量血症和等容量 性低性低 钠钠 血症。血症。 托伐普坦托伐普坦 托伐普坦治托伐普坦治 疗疗 心衰患者有心衰患者有 显显 著的短期著的短期 疗疗 效，效， 虽虽 然不能改善然不能改善 长长 期治期治 疗预疗预 后，不能降低死亡后，不能降低死亡 率和心衰住院率，但可率和心衰住院率，但可 显显 著改善第著改善第 1和第和第 7天的天的 呼吸困呼吸困 难难 、水、水 肿肿 和降低体重。和降低体重。 并能恢复心衰低并能恢复心衰低 钠钠 血症患者的血血症患者的血 钠钠 水平，改水平，改 善其善其 预预 后。后。 托伐普坦有托伐普坦有 较较

31、好的安全性，除口渴不良反好的安全性，除口渴不良反 应应 外，不影响血外，不影响血 压压 、心率和血清、心率和血清 电电 解解 质质 以及不以及不 损损 害害 肾肾 功能。功能。 中国心衰指南 2019：托伐普坦 托伐普坦推荐用于充血性心衰、常 规 利尿 剂 治 疗 效果不佳、有低 钠 血症或有 肾 功能 损 害 倾 向的患者 对对 心衰伴低心衰伴低 钠钠 血症的患者能降低心血管疾血症的患者能降低心血管疾 病所致病死率（病所致病死率（ b类类 ， B级级 ）。建）。建 议议 起始起始 剂剂 量量 7.5 15mg/d。 改善症状，无明 显 短期和 长 期不良反 应 。 急性心衰的急性心衰的 药药

32、 物治物治 疗疗 血管血管 扩张药扩张药 物：物： 应应 用指征：用指征： 此此 类药类药 可可 应应 用于急性心衰早期用于急性心衰早期 阶阶 段。收段。收 缩压缩压 水平是水平是 评评 估此估此 类药类药 是否适宜的重要指是否适宜的重要指 标标 。收。收 缩压缩压 110mmHg 的急性心衰患者通的急性心衰患者通 常可以安全使用；收常可以安全使用；收 缩压缩压 在在 90 110mmHg 之之 间间 的患者的患者 应谨应谨 慎使用；而收慎使用；而收 缩压缩压 90mmHg 的患者的患者 则则 禁忌使用，因可能增加禁忌使用，因可能增加 急性心衰患者死亡率。急性心衰患者死亡率。 HF-PEF患者

33、因患者因 对对 容容 量更加敏感，使用血管量更加敏感，使用血管 扩张剂应扩张剂应 小心。小心。 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 主要作用机制：主要作用机制： 可降低左、右心室充盈可降低左、右心室充盈 压压 和全身血管阻力和全身血管阻力 ，也使收，也使收 缩压缩压 降低，从而减降低，从而减 轻轻 心心 脏负脏负 荷荷 ， 缓缓 解呼吸困解呼吸困 难难 ，但没有，但没有 证证 据表明血管据表明血管 扩张剂扩张剂 可改善可改善 预预 后。后。 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 药药 物种物种 类类 ： 硝酸硝酸 酯类酯类 （ a类类 ， B级级 ）特）特 别别 适用于急适用于急

34、 性冠脉性冠脉 综综 合征伴心衰的患者。合征伴心衰的患者。 硝普硝普 钠钠 （ b类类 ， B级级 ）适用于）适用于 严严 重心衰重心衰 、原有后、原有后 负负 荷增加以及伴心原性休克患者荷增加以及伴心原性休克患者 。 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 -萘萘 西立西立 肽肽 （重（重 组组 人人 BNP） 推荐用于急性失代推荐用于急性失代 偿偿 性心力衰竭（性心力衰竭（ a 类类 ， B级级 ）：）： VMAC、 PROACTION以及以及 国内的一国内的一 项项 II期期 临临 床研究表明，床研究表明， 该药该药 的的 应应 用可以用可以 带带 来来 临临 床和血液床和血液 动动

35、 力学的改力学的改 善。善。 ASCED-HF研究研究 大大 样样 本，多中心研究本，多中心研究 共共 计计 入入 选选 7000多例急性心衰住院患者多例急性心衰住院患者 奈西利奈西利 肽肽 的用法：最初的用法：最初 给给 予一个予一个 负负 荷量，荷量， 24小小 时时 持持 续续 静脉滴注，共静脉滴注，共 7天。同天。同 时时 接受接受 常常 规规 治治 疗疗 。 ASCEND-HF试验试验 ： 结结 果果 主要复合主要复合 终终 点点 30天死亡和再住院率两天死亡和再住院率两 组组 无无 显显 著差著差 异（异（ 10.1%： 9.4%），全因死亡率亦无），全因死亡率亦无 显显 著差异著

36、差异 奈西利奈西利 肽肽 使气短症状减使气短症状减 轻轻 ，但无明，但无明 显统计显统计 学差异学差异 奈西利奈西利 肽应肽应 用未用未 见肾见肾 功能功能 恶恶 化，但低血化，但低血 压较对压较对 照照 组组 增多增多 奈西利奈西利 肽肽 在急性心衰中在急性心衰中 应应 用安全，但不改善用安全，但不改善 预预 后后 BNP的药理作用 BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素 新活素迅速改善症状的机制新活素迅速改善症状的机制 BNP 水平升高水平升高 仅仅仅仅 是心衰的一个反是心衰的一个反 应应 ， 也是也是 肾肾 素血管素血管 紧张紧张 素以及交感神素以及交感神

37、 经经 系系 统统 的激活的反映的激活的反映 新活素新活素 对对 神神 经经 内分泌系内分泌系 统统 的抑制作用：的抑制作用： （ 1） 降低交感神降低交感神 经经 系系 统兴奋统兴奋 性；性； （ 2） 抑制抑制 RAAS 的的 过过 度激活；度激活； 利尿作用利尿作用 能能 够够 提高提高 肾脏肾脏 的的 滤过滤过 率率 ,利利 钠钠 排尿，排尿， 对对 K+及及 Cr无影响无影响 (1) 能能 扩张肾脏扩张肾脏 入球小入球小 动动 脉，收脉，收 缩缩 出球小出球小 动动 脉，流体静脉，流体静 力学力学 压压 力增加；力增加； (2) 肾肾 小球、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加小球、

38、近端小管、髓袢升支粗段、集合管而增加 尿量和减少水、尿量和减少水、 Na 的重吸收而起到利尿作用的重吸收而起到利尿作用 ; 利尿利尿 剂剂 分分 别别 作用于髓袢升支粗段与作用于髓袢升支粗段与 远远 曲小管和集合管曲小管和集合管 ，均会有，均会有 导导 致致 电电 解解 质质 的紊乱的可能。的紊乱的可能。 均衡均衡 扩张扩张 血管血管 (动动 脉和静脉血管脉和静脉血管 ) BNP与与 A受体受体 结结 合后激活合后激活 鸟鸟 苷酸苷酸 环环 化化 酶酶 GC，引起，引起 cGMP 浓浓 度的升高，而体内度的升高，而体内 A受体的数量有限，因此，受体的数量有限，因此， BNP的的 扩扩 管作用更

39、加均衡，不易出管作用更加均衡，不易出 现过现过 度的度的 扩扩 管作用而管作用而 产产 生生 的副作用。的副作用。 硝酸硝酸 酯类酯类 在平滑肌在平滑肌 细细 胞能与硝酸胞能与硝酸 酯酯 受体受体 结结 合，并被硝合，并被硝 酸酸 酯酯 受体的受体的 巯巯 基基 还还 原成原成 NO或或 -SNO（ 亚亚 硝硝 巯巯 基），基）， NO 激活激活 鸟鸟 苷酸苷酸 环环 化化 酶酶 ，引起，引起 cGMP升高，升高， 产产 生生 扩扩 血管效血管效 应应 。）其耐受性的。）其耐受性的 发发 生可能与生可能与 “硝酸硝酸 酯酯 受体受体 ”中的中的 巯巯 基被耗基被耗 竭有关竭有关 新活素抗心新活

40、素抗心 脏脏 重塑的作用重塑的作用 直接作用心肌直接作用心肌 细细 胞，延胞，延 缓缓 心肌心肌 细细 胞的肥胞的肥 厚增生和厚增生和 间质间质 的的 纤维纤维 化，改善心化，改善心 脏脏 的的 微微 环环 境境 稳态稳态 ； 多多 环节环节 抑制神抑制神 经经 内分泌内分泌 过过 度激活。度激活。 早期、及早期、及 时时 、适量、适量 应应 用用 新活素在疾病发作时早期、及时、适量使用新活素在疾病发作时早期、及时、适量使用 。如果在其他药物治疗效果不好时，用新活素也。如果在其他药物治疗效果不好时，用新活素也 会有好的效果，但错过了治疗的最佳时机，如果会有好的效果，但错过了治疗的最佳时机，如果

41、 尽早使用效果会更好。尽早使用效果会更好。 克服误区 , 不要最后应用 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 ACEI： 该药该药 在急性心衰中的在急性心衰中的 应应 用仍有用仍有 诸诸 多争多争 议议 。 急性期、病情尚未急性期、病情尚未 稳稳 定不宜定不宜 应应 用用 （ b类类 ， C级级 ）。）。 AMI后的心衰可后的心衰可 试试 用（用（ a类类 ， C级级 ），）， 须须 避免静脉避免静脉 应应 用，口服起始用，口服起始 剂剂 量宜小。量宜小。 在急性期病情在急性期病情 稳稳 定定 48小小 时时 后逐后逐 渐渐 加量加量 （ 类类 ， A级级 ），）， 疗疗 程至少程至少

42、6周，不能耐周，不能耐 受受 ACEI者可者可 应应 用用 ARB。 正在研究的正在研究的 药药 物物 松弛素松弛素 (Relaxin)最早最早 发现发现 产产 生于生于 卵巢、卵巢、 子子 宫宫 和胎和胎 盘盘 的激素，在妊娠期它可松弛耻骨的激素，在妊娠期它可松弛耻骨 联联 合等骨盆关合等骨盆关 节节 ，松弛子，松弛子 宫颈宫颈 ，使分娩更，使分娩更 容易。容易。 目前已明确，松弛素目前已明确，松弛素 还还 可有心血管和神可有心血管和神 经经 激素激素 样样 作用。如增加心作用。如增加心 脏输脏输 出量，降低血出量，降低血 管阻力、肺毛管阻力、肺毛 压压 甚至降低甚至降低 NT-proBNP

43、水平水平 。更。更 为为 重要的是，松弛素可由心重要的是，松弛素可由心 脏产脏产 生并生并 通通 过过 局部受体局部受体 发挥发挥 心心 脏脏 保保 护护 和和 细细 胞外基胞外基 质质 调节调节 作用。可改善了多种作用。可改善了多种 动动 物模型的心物模型的心 脏脏 纤维纤维 化化 正在研究的正在研究的 药药 物物 重重 组组 人松弛素人松弛素 -2（ serelaxin）是一种血管活）是一种血管活 性性 肽肽 ，可，可 缓缓 解急性心衰患者呼吸困解急性心衰患者呼吸困 难难 ，降，降 低心衰低心衰 恶恶 化病死率，耐受性和安全性良好化病死率，耐受性和安全性良好 ， 对对 HF-REF或或 H

44、F-PEF效果相仿。效果相仿。 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 正性肌力正性肌力 药药 物：物： 应应 用指征和作用机制：此用指征和作用机制：此 类药类药 物适用于低心排物适用于低心排 血量血量 综综 合征，如伴症状性低血合征，如伴症状性低血 压压 （ 85mmHg ）或）或 CO降低伴有循降低伴有循 环环 淤血的患者，可淤血的患者，可 缓缓 解解 组组 织织 低灌注所致的症状，保低灌注所致的症状，保 证证 重要重要 脏脏 器的血流器的血流 供供 应应 。 急性心衰的急性心衰的 药药 物治物治 疗疗 多巴胺（多巴胺（ a类类 ， C 级级 ）：小）：小 剂剂 量有量有 选择选择 性

45、性 扩张肾扩张肾 动动 脉、利尿作用；大脉、利尿作用；大 剂剂 量有正性肌力和血管收量有正性肌力和血管收 缩缩 作用作用 。 多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（ a类类 ， C 级级 ）：短期）：短期 应应 用可增加心用可增加心 输输 出量，改善外周灌注，出量，改善外周灌注， 缓缓 解症状；解症状； 连续连续 静脉静脉 应应 用增加用增加 死亡死亡 风险风险 。 磷酸二磷酸二 酯酯 酶酶 抑制抑制 剂剂 （ b类类 ， C 级级 ）：常）：常 见见 不良反不良反 应应 有低血有低血 压压 和心律失常。有增加死亡率的和心律失常。有增加死亡率的 风险风险 。 左西孟旦（左西孟旦（ a类类 ， B 级级 ）：

46、是一种）：是一种 钙钙 增敏增敏 剂剂 。正性。正性 肌力作用独立于肌力作用独立于 肾肾 上腺素能刺激，可改善急性心衰患上腺素能刺激，可改善急性心衰患 者者 临临 床症状、改善床症状、改善 预预 后作用不劣于多巴酚丁胺，可后作用不劣于多巴酚丁胺，可 显显 著降低著降低 BNP水平水平 。 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究 最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三 点：点： （ 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主） （ 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （ 3）血管扩张作用）血管扩张作用

47、 钾通道开放钾通道开放 特点 特点 :增加心肌收缩力增加心肌收缩力 ,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧 ,能够改能够改 善心肌的舒张功能善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 - 左西孟旦左西孟旦 （ IIa类，类， B级级 ） ZJ 中国心衰指南中国心衰指南 2019：左西孟旦：左西孟旦 可用于正接受可用于正接受 受体阻滞受体阻滞 剂剂 的急性心衰患者的急性心衰患者 可可 缓缓 解解 临临 床症状，冠心病患者不增加病死床症状，冠心病患者不增加病死 率率 对对 于收于收 缩压缩压 20次次 /分分 ,能配合呼吸机通气的患者，但能配合呼吸机通气的患者，但 不建不建 议议 用于收用于收 缩压缩压 85mmHg的患者。的患者。 气道插管和人工机械通气：气道插管和人工机械通气： 应应 用指征用指征 为为 心肺复心肺复 苏时苏时 、 严严 重呼吸衰竭重呼吸衰竭 经经 常常 规规 治治 疗疗 不能告不能告 诉诉