1、吻合血管的骨与骨 膜移植 一、活骨移植的外科解 剖学研究及临床进展 临床骨移植术的开展已有悠久的 历史，传统骨移植最早由 Ollien（ 1887）研究， Barth（ 1893）、 Axhausen（ 1908）相继作了骨移植的 实验和临床研究，此后逐渐推广用于 临床 。 传统骨移植可分为以下 两种： 1）传统自体骨移植；也称死骨移植 ； 2）非自体骨移植，包括同种异体和 异种骨 。 传统自体骨移植，移植骨仅起着刺激成 骨细胞生长的作用，有诱导和桥梁作用，最 终将移植骨完全改造成为与受骨相同的骨质 ，称为 “爬行代替 ”。因是死骨移植，就有移 植失败和骨不连的危险。多次手术 -短缩 、畸形、
2、截肢，愈合率据统计为 85% ，大块 移植失败率有超过 50% 报道 。 从 1896年 Lsreal用尺骨骨皮瓣进行鼻再造； 1908 Rydjgier用锁骨复合瓣移植修复下颌骨； 1918年 Blair 用肋骨或锁骨骨皮瓣重建下颌骨； 1962年 Judet将带蒂骨瓣移植用于临床。这些是依 靠肌皮瓣少量血运骨移植。 70年代以来，随着显 外发展，用带血管骨瓣移植，血管吻合后，骨瓣 立即重建血运，此法称 “活骨移植 ”； 1966年杨东 岳吻合血管第 2趾移植成功，相继有吻合血管腓骨 移植，髂骨移植，肩胛骨移植等。 自体骨膜移植研究，开始于 Ouiey，已有 100 多年历史， 1978年
3、Finley 作了大量胫骨缺损重 建血运的骨膜移植的实验研究，获得成功； 1979年芦家祥等用吻合血管的腓骨骨膜移植治 疗 1例先天性胫骨假关节成功； 1981年解放军总 医院用带血管蒂的桡骨骨膜瓣移植治疗腕舟骨 骨折。（陈旧性） 至今，多种骨类，多种形式的带 蒂的或吻合血管的骨移植，骨膜移 植已经成为显微外科的重要课题， 得到迅速发展，前景广阔。 二、骨移植的种类 1 传统骨移植 带蒂骨瓣移植 ）带肌或皮瓣的骨瓣移植，锁骨胸锁乳突肌 骨肌瓣，肩胛骨斜方肌骨肌瓣，肋骨胸大肌骨肌 瓣，肋骨背阔肌骨肌瓣，股骨粗隆区骨肌瓣，髂 骨缝匠肌骨肌瓣，髂骨臀中肌骨肌瓣。 ）带血管蒂骨瓣移植，带较粗知名血管骨
4、瓣 就近移植，如旋髂深髂骨瓣。 ）吻合血管的骨瓣游离移植 髂骨， 带旋髂深血管；肋骨，带前、后肋间血管；腓 骨，带腓血管；肩胛骨，带旋肩胛血管和颈横 血管；跖趾骨，带足背动脉或第一跖背动脉和 大隐静脉。 ）吻合血管的骨膜游离移植 腓骨骨 膜；胫骨骨膜；肋骨骨膜；肩胛骨冈下窝骨膜 和桡骨骨膜等。 三、活骨移植的应用指征 1 外伤后骨缺损； 2 慢性骨髓炎后的骨缺损，或某些脊柱结核病灶 清除后骨缺损。 3 骨肿瘤切除后骨缺损； 4 某些脊柱先天性畸形； 5 先天性胫骨假关节； 6 先天性骨缺损； 7 头面部某些矫形。 四、骨移植后骨的再生与 修复 1 影响骨移植后再生及修复的因素 1)移植骨与宿主
5、骨接触是否紧密，时间长短， 骨细胞的增生，成骨细胞的分化，诱发成骨的活 动，骨传导过程及移植骨的生物力学特性之间的 平衡有关。 2)宿主骨的骨外膜，骨皮质内细胞；骨内 膜及骨髓质量。有人通过定量实验研究发现， 30% 的新骨形成与骨膜有关，最近的定量研究 表明，覆盖骨内膜的细胞及骨髓基质可以共同 形成一半以上的新骨。 3)宿主的年龄，移植的部位及创伤的大小 等 。 2 活骨移植后骨的再生与修复 因有血运的骨和骨膜移植不会发生骨坏死，也不 必经过 “爬行代替 ”过程，能象一般骨折那样完成骨 愈合。实验证明，哈佛氏系统中活的骨组织依然存 在，在成功的移植骨内，充满活的骨细胞的骨陷窝 所占比例可高达
6、 70% ，因此成骨率高 对软骨膜移植后可再生出有功能的关节面 软骨 ,不同的软骨膜所再生的软骨，具有原先软 骨的特征：耳软骨能形成弹力软骨，肋软骨可 形成透明软骨。 对骨膜移植，临床应用吻合腓血管的腓骨骨 膜移植治疗胫骨假关节获得成功。 吻合血管游离骨骺移植经实验证明， 移植后不仅可以成活，还可以继续生长， 保持骨的正常结构，增长长度可达正常比 例的 2/3，证明是可行的 。 五、常用移植骨结构及手术 要点 1 肋骨 血供特点 1)滋养孔数： 112肋依次为 26、 27、 38、 39、 45、 43、 46、 47、 41、 41、 30、 28。 2)最大滋养孔分布于肋角后段占 51%
7、 ，前段占 49% 。 3)临床：肋骨有双重血液供应，血运丰富， 多用于下颌骨修复和再造 ，后肋间动脉起始处 外径平均 2.3mm，右侧后肋间动脉以第 8后肋动脉 最粗，左侧第 7肋间动脉最粗，外径 2.70 mm，动 脉干长，左侧平均为 6.62cm，右侧平均为 8.04cm ，肋间滋养动脉于肋颈附近发出，进入骨内，起 始处外径平均为 0.01mm0.6mm，骨膜支外径为 0.01mm0.07mm。 (A )吻合后肋间血管的后部肋 骨瓣游离移植，一般取自第 8、 9肋 骨。 手术要点 在第 8或 9肋骨后部作横切口，内侧距中线 12cm，切开斜方肌和背阔肌及其深面的下后踞肌 ，自内牵开骶髂肌
8、；切开肋间内肌于下位肋骨上 缘，肋间内常与胸膜之间寻找血管神经束并游离 之，按需要长度截取肋骨及其肋间血管蒂，观察 端面活动性出血情况，在尽可能高处结扎并切断 后肋间动脉的起始部，保留并携带肋骨主要滋养 动脉支，此间要特别注意保护脊髓支 。 (B) 吻合后肋间血管的侧部肋 骨瓣游离移植一般取自第 7、 8、 9 肋骨。 手术要点 侧卧，在第 7（或 8、 9）肋骨相应的体表部位 做横切口，距中线 10cm，根据需要决定切口长度 ，分离斜方肌和背阔肌后，暴露肋骨，分离肋间血 管束，在剥离时，上方要紧贴被切取肋骨的上缘， 下方尽量多带肋间肌以利保护肋间血管蒂，切断并 结扎血管的两断端，将肋骨移植到
9、相应的受区，供 区按一般的胸腔造口引流术关闭创口的方法处理。 (C) 吻合前肋间血管的前部肋骨 瓣游离移植一般取自第 5、 6、 7肋 骨 手术要点 侧卧，在右侧胸骨外缘第 4肋间隙处作横切 口，切开第 5肋软骨的软骨膜，截除一段肋软骨 ，即可暴露胸廓内血管及其发出的到相应肋骨 的前肋间血管，保留肋骨周围软组织和前肋间 血管的分支，按需要截取肋骨，保持血管的连 续性，断蒂后将骨瓣植入受区。 上述三种类型肋骨移植术优缺点： 后肋间肋骨移植 ， 手术分离时容易伤及血管束 ，手术难度大，并发症多如气胸，能造成脊髓缺 血危险，血管蒂短； 侧部肋骨瓣移植 ，是肋骨移 植最佳部位，特点是血供可靠，自然弯曲
10、度，手 术操作简便，安全；前部肋骨瓣移植，操作简便 ，损伤小，体位好，血管蒂长，血管口径粗，有 利吻合。 2 肩胛骨 血供特点 滋养动脉：在冈上窝的喙突基底与肩峰之间 ，在冈下窝和肩胛下窝，相当于肩胛冈的基底部 有肩胛上动脉（动脉干长平均 5.75cm，动脉起始 处外径平均 2.32mm，伴行静脉外径 2.78mm）及 其分支冈上支、冈下支、肩胛下支的滋养支进入 骨内。 肩胛下窝和冈下窝接近肩胛颈处， 有旋肩胛动脉（动脉干长平均 4.01cm， 起始处外径平均 2.85mm，伴行静脉外径 平均 3.34mm）的肩胛下支和冈下支的滋 养支进入骨内 。 肩胛上角至肩胛冈内侧端茎基底部，有颈 横动脉
11、（颈段长平均 4.70cm，起始外径平均为 3.97mm，静脉 4.33mm，背段长平均为 6.31cm ，起始处外径平均为 3.35mm，静脉 3.64mm） 及其分支的滋养支肩胛骨颈处有上肩胛下动脉 （动脉干长 4.56cm，起始处外径 2.26mm，静脉 2.82mm）和肩胛上动脉分支，肩胛下角区有胸 背动脉（肩胛下动脉发出）分支的滋养支进入 骨内。 2)骨膜动脉：由血管网向骨膜均匀地发 出细小的骨膜动脉，营养肩胛骨，主要分 布于肩胛骨周边，肩胛冈及肩胛骨颈处， 中央分布少。 临床应用 1)肩胛骨腋缘 以旋肩胛血管或肩胛下血管为吻接血管，侧 卧位，在三角肌和大圆肌与肩胛骨腋缘相交处的 中
12、点寻找分离旋肩胛血管及浅支，分至三边间隙 ，充分暴露旋肩胛血管及其浅、深支，按需要切 取骨移植。 2)肩胛脊柱缘 脊柱缘长 17.0cm，厚 0.35cm，优点：长，表 浅，方便。俯卧位，沿脊柱缘内侧纵切口，切开 斜方肌，分离出颈横动脉深支起端，沿肩胛骨缘 保留 1-2cm肌袖分离到所需骨质，切取后移植。 3)骨膜移植 以肩胛骨冈下窝骨膜移植多，以旋肩胛血管 深支冈下支为蒂切取骨膜移植。 3、桡骨 带血管蒂桡骨骨膜旋转移植 取桡骨茎突上 5cm向上作 10cm纵切口，找 到桡动静脉，沿经路找到骨膜分支，选合适的 骨膜分支切取所需骨膜，面积约 5cm*3cm大小 。也可用桡动脉腕背支带桡骨干骺端
13、骨材植骨 治疗舟骨陈旧性骨折。 4、髂骨 髂骨内侧组血管主要为旋髂深动脉，常用此 动脉游离和带蒂骨移植，该血管分三段：一段为 髂前和腹股沟段，沿腹股沟韧带外侧伴行向上外 ，经腹横筋膜与髂筋膜之间到髂前上棘的内侧缘 ，动脉起始部的浅面有髂外淋巴结和生殖股神经 ，在近髂前上棘处，动脉浅面有髂腹股沟神经越 过的占 36.54% ，有股外侧皮神经越过的占 84.62% ，动脉中部的后方有由高位分出的股前 皮神经越过的占 9.26% 。 第 2段髂内段，第 1段动脉的延续，沿髂棘 走向后外方，而后离开髂棘延为第 3段，分两种 ： 1）低位占 68% ，动脉紧贴髂棘内侧唇及附近 ，在髂筋膜与髂肌之间行向后
14、外，其靠近髂前 上棘后的部分一般被髂筋膜和髂骨所形成的骨 筋膜鞘固定于髂骨内唇； 2）高位占 32% ，动脉 从内侧缘转向髂棘，沿髂棘中间线或其上方行 走于腹横筋膜与腹横肌之间，在髂棘前部髂内 段被髂腹股沟神经和股外侧皮神经越过。 第 3段髂后段，动脉离开髂棘后，在腹横筋 膜和腹横肌之间行向后上方，后穿过腹横肌走在 腹内斜肌与腹横肌之间，末端分为肌支并穿至皮 下；在腹壁的行程中常与髂腹下神经交叉，髂腹 股沟神经也常行于髂内段的前上方。 该动脉全长平均为 17.2cm，第 1段平均 6.78cm，第 2、 3段长平均为 10.42cm，干长 78cm，动脉起始处外径平均 2.80mm，伴行 静脉
15、平均 3.70mm，起点位置在腹股沟韧带上 方者占 46% ，与韧带平齐者占 16% ，在腹股沟 韧带下方者占 38% 。 旋髂深动脉分支 髂骨支：主要由旋髂深动脉的第 2段发出 ，一般为 210支，以 24支多见。 髂肌支：由该动脉第 1、 2段发出，术中可分离 作血管束植入术，也可结扎，只留向髂骨支的 。 腹壁分支：常发出 13支比较粗而恒定的 分支斜穿腹横肌，经肌间分布于腹外侧壁的肌 层，并发出肌支至皮下。 吻合旋髂深血管髂骨移植 仰卧位，切口从股动脉与腹股沟韧带交点 内侧沿髂棘达中部，切开皮肤，在股三角接近 腹股沟韧带处暴露股动脉，在此平面腹股沟韧 带上下方寻找并分离发自股动脉的旋髂深
16、动脉 及伴行静脉，在髂棘外侧分离髂骨翼，分开股 外侧皮神经，髂腹下和髂腹股沟神经，切断髂 棘内唇的肌层保留 1cm肌袖，按需要切取髂骨 块移植于受区 。 一般可移植于肱骨，胫骨等缺损和骨不连。 髂骨膜移植多用臀上动脉深支为供血血管蒂 ，动脉外径 3.44mm，伴行静脉 3.76mm，可供取 髂骨外板骨膜面积为 19.9420.73cm 2。后入路： 起自髂前上棘沿髂嵴向后，向坐骨结节方向 810cm，切开臀大肌、臀中肌，髂嵴附着向下翻 开即暴露臀上动脉深支，按需要切取骨膜瓣，从 外侧取髂骨瓣者，剥离内板，但要首先分离暴露 出臀上动脉，否则可改带旋髂深血管的髂骨移植 。 还有带第 3腰血管的后部
17、髂骨瓣转移 横突骶骨融合和横突融合，腰椎间融合 。 腓骨移植 据 5809根国人腓骨资料统计，滋养孔为 7220个，腓骨的滋养孔数平均 1.24个， 07 个 占 1.46% 、 77.85% 、 17.02% 、 2.93% 、 0.43% 、 0.14% 、 0.05% 、 0.03% 。 腓骨滋养孔距上端 7.3022.59cm ，最小 平均距离为 14cm，最大平均距离 17.32cm；腓 骨滋养孔距下端 7.3928.03cm ，最小平均距 离 14.2cm，最大平均距离 19.03cm，因此腓骨 的滋养孔基本上位于腓骨的中 1/3段内。纵向 分布上 1/3段占 2.83% ，中 1
18、/3段占 93.58% ，下 1/3段占 4.04% ，横向分布位于骨间嵴占 3.49% ，内侧面占 14.21% 。 内侧嵴占 15.19% ，后面占 62.35% ， 前面占 3.84% ，外侧面占 0.91% ，滋养孔 方向由上而下占 83.19% ，由下而上占 11.10% ，垂直 5.71% ，滋养孔大小 0.7mm 为大孔占 1.75% ， 0.5mm为中孔占 35.81% ， 0.5mm以下为小孔占 62.45% 。 血供： 腓动脉起源于掴动脉，起点距腓骨小头平 均 4.05cm，胫后动脉起点距腓骨小头为 2.50 17.10cm，最小平均为 5.32cm，最大平均为 8.13c
19、m，腓动脉起点与胫后动脉起点之间的距 离为 2.4cm，腓动脉起始处外径为 0.96.0mm ，最小平均为 2.64mm，最大平均为 4.25mm,腓 静脉一般为 2条，与腓动脉伴行，外径为 1.7 4.0mm，最小平均为 3.50mm，最大平均为 4.50mm。 腓动脉由上而下行走于胫后肌与拇长屈肌 之间至外踝处，终末支为跟外侧支，上段距腓 骨 1cm，沿小腿后外侧肌间隙（腓骨长肌与比 目鱼肌之间），牵开比目鱼肌即可暴露腓动脉 的上 1/3段，下 2/3段为屈拇长肌覆盖，有时屈 拇长肌特别发达，可将腓动脉全部覆盖，有时 腓血管穿行于拇长屈肌之中，周围有致密的结 缔组织鞘包绕，此时必须切开拇长
20、屈肌的内侧 部分才能暴露出腓血管。 据统计 5614腓动脉资料，将腓动脉起 源归纳为五种： 1型：发自胫后动脉占 94.83% ， 2型发自 胫前动脉占 1.78% ， 3型国动脉型占 0.89% ， 4型（代胫后动脉型）占 1.96% ， 5型（三叉型）腓动脉、胫前动脉、胫 后动脉共起于国动脉占 0.53% ，绝大多 数为胫后动脉 A型。（见图示） 临床应用注意点 ： 腓骨瓣切取的部位：据以上滋养动脉入骨 点最好取外踝 8cm以上，主体以中 1/3段切取腓 骨瓣肌袖保留，上段腓血管距腓骨内侧约 1cm ，下段靠近腓骨内后方，因此上段肌袖不得少 于 1cm，中、下段只需保留 0.3cm。 腓骨
21、和踝关节生物力学： 根据报 道距骨向外移 1mm，胫骨与距骨接触面小 40% ，外移 2mm，可发生创伤性关节炎，经测力计 测量小腿负荷的 1/6为腓骨承担，腓骨移植后可 导致下胫腓关节韧带松弛、分离、踝关节不稳 定，继而发生创伤性关节炎，因此取腓骨要严 格掌握适应症 。 腓骨移植术 一般取小腿外侧切口，从腓骨长肌和比目鱼 肌之间进入，在拇长屈肌上内侧分离出腓血管至 起点，顺血管向下分离按上述留肌袖，分离腓骨 够长后截取移植之。 现在行逆行法分离，在远端找到腓动脉并 从外侧、前侧保留肌袖到上端，先截断腓骨上 下端，将腓骨向后下翻转，显露腓血管，连同 腓骨一起游离之。 腓骨骨膜瓣移植同腓骨移植解剖剥离骨膜 带血管切取之。 胫骨骨膜移植 常取膝下内血管作吻合，为胫骨上 1/3 骨膜供体特点范围大，血管变异小，血管 蒂长，外径粗的优点，但位置较深。入路 为胫内侧切口，在胫骨内侧髁下找到膝下 内血管，向下分离到所需长度，可作带蒂 骨膜移植或骨膜瓣移植 。 胫骨下 1/3的骨膜瓣以胫前血管 为蒂，从胫前肌与拇长伸肌之间找 到胫前动脉，胫前肌向外侧牵拉暴 露出骨膜支，按需要切取骨膜瓣。 谢谢大家
