1、月经病 一 .涵义： 月经病是指月经周期、经期、经量、 经色、经质发生异常，或伴随月经周期 、或经期前后出现明显不适症状为特征 的疾病。 二 .月经病的疾病种类 （ 1）月经先期 （ 2）月经后期 （ 3）月经先后不定期 （ 4）月经过多 （ 5）月经过少 （ 6）经期延长 （ 7）经间期出血 （ 8）崩漏 （ 9）闭经 （ 10）痛经 （ 11）月经前后诸证 （ 12）经断前后诸证等。 三 .病因病机 主要病因是寒热湿邪、内伤七情、房劳多产 、饮食不节、劳倦过度及体质因素。主要病机有 脏腑功能失常，气血失调，以及肾 -天癸 -冲任轴 功能紊乱，导致月经病的发生 。 四 .诊断 月经病诊断主要
2、以主证为依据，又多以主要症 状命名，诊断多以病名定义相同。 五 .月经病的治疗 1.调经以治本 重点突出 “调 ”字。 素问 至真要大论 云： “遵守 病机，谨察阴阳所在而调之，以平为期 ”的宗旨。 2.治疗原发病 女科经纶 曰： “妇人有先病而后致月经不调者， 有月经不调而后生诸病者，如先病而月经不调，当先 治病，病去则经自调；若因经不调而后生病，当先调 经，经调则病自除。 ” 3.遵循 “急则治其标，缓则治其本 ”的原则。 治疗月经病注意标本缓急的不同。病情较急，先 治其标，如经行腹痛剧烈，应先以止痛为主；若经血 暴下，当以止血为先。病情缓者则审证求因治本。 总之 :治疗月经病，应把握月经
3、病的发病机制，掌握诊 断 特点和辨证要点，以调经治本为治疗首要， 充分发挥 中医治疗月经病的优势。 月经过多 崩漏 月经过少 闭经 月经病的发展趋势 崩漏的中医诊疗思路 一、概述 崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，周期、经期、 经量严重异常。 出血量多而势急，称崩中；出血量少而势缓为之漏下。 医宗金鉴 妇科心法要诀 云： “突然大下不止谓经崩，淋漓不止谓 经漏。 ”本病类同于西医的 “功血 ”病证。是妇科常见病，也是一种危害 妇女身心健康的疑难病症，可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄 。临床表现为月经量、月经紊乱，少数生育期妇女尚可表现为不孕， 早期流产。根据发病机制的不同，功血在临床可分
4、为无排卵型功血和 有排卵型功血两类。无排卵型功血占 80%，其中 50%见于绝经前期， 育龄期占 30%，青春期占 20%。本病若不及时治疗，子宫内膜持续增 生，导致子宫内膜癌，不孕，贫血，盆腔炎等疾病，患者出现焦虑、 抑郁、情绪不稳定等心理问题。 二、发病机制 （一） 中医认为 1、由于肾气气化不足、肝肾失调、心脾肾虚等脏腑损伤，气 血失调导致冲任失固，不能制约经血。 2、总的病理因素可归纳于虚、热、瘀三者，其可以单独致病 ，又可互为因果夹杂致病，其发病病机复杂。常因气血同病 ，多脏受累，病势反复。虚（肾虚、脾虚、气血虚、阳虚） ，热（虚热、实热、湿热），瘀（郁）。 总之，崩漏的发病是肾气
5、-天癸 -冲任 -胞宫生殖轴的调节功能 严重失调，脏腑功能紊乱，血气不和，冲任损伤，不能制约 经血，子宫藏泻失常所致。 （二） 西医认为 功血的原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面暂时性变化。 机体内部和外界许多因素： （ 1）精神情绪因素，过度紧张、恐惧、忧伤 （ 2）环境气候因素 （ 3）全身性疾病等均可能通过大脑皮层和中枢神经系统，再影响下 丘脑 垂体 卵巢轴的相互调节 （ 4）营养不良、贫血、代谢紊乱影响激素的合成、转运和对靶器官 的效应导致月经失调。 病理：无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女，但两者发病机 制不完全相同。青春期，下丘脑和垂体调节功能未臻成熟，未建立稳 定的
6、周期调节和正负反馈作用。更年期的卵巢功能衰退，卵泡已耗绝 ，尤其剩余卵泡对垂性腺激素感应性低下，雌激素分泌锐减，对垂体 负反馈变弱，不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性功血。 三、诊断 （一）西医辨病 1.临床特点：崩漏的出血量、持续时间和间隔时间通常 表现为不规律、偶发性和不可预测性。 2.详问病史及症状、年龄、月经史、婚育、避孕措施、 有无饮食失节、生活紧张失度、有无全身相关病史，有无 激素使用史、月经紊乱情况。 3.相关检查： （ 1）一般检查：妇科检查（阴道流血、消毒下检查），监测 孕酮（经前 1周： 5ng/ml） （ 2） 全身检查：排除全身性器质性病变。 （ 3）辅助检查：子宫声
7、像学检查；基础体温检查（体温表） ，激素水平测定，有无排卵 妊娠试验，宫腔镜检查，诊断性刮宫，刮出物组织学检查可 以明确作出诊断。（诊刮时间：经前期或行经 6小时内不规则 出血时，或大量出血时） （ 4）子宫内膜病理性改变（看诊断病检单） 无排卵型功血： 增生期子宫内膜：月经后半期或月经期，表现为增生期形态 单纯型增生：（腺囊性，瑞士干酪样）增生过长 复杂型增生：（腺瘤型）增生过长，约 3%癌变率。 萎缩型子宫内膜：子宫内膜菲薄，腺体少而小，腺管狭而直 。 不典型增生：（不属于功血的范畴，为癌前病变） 有排卵型月经失调： 黄体功能不健 分泌反应不良 黄体萎缩不全：月经第 56天仍见分泌反应子宫
8、内膜 注意：不论单纯型或复杂型增生，只要腺上皮细胞出现非典 型增生，都属于非典型增生。 子宫内膜上皮内瘤样病变（即 EIN，或非典型增生），为癌 前病变（约 15%30%癌变率），已不属于功血范畴。 4、鉴别诊断：必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致 的生殖道出血，尤其青春期女孩的阴道或者宫颈部肿瘤，育 龄妇女的粘膜下肌瘤和滋养细胞肿瘤以及更年期子宫内膜癌 误诊为功血，应特别注意进行鉴别： （ 1）全身性疾病，如血液病、肝损伤、甲状腺功能亢进或低 下等。 （ 2）异常妊娠或妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾 病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉。 （ 3）生殖道感染，如急性或慢性子宫内
9、膜炎、子宫肌炎。 （ 4）生殖道肿瘤，如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤 （ 5）性激素类药物，中医活血化瘀、散结消癥药物 （ 6）医源性出血，放置避孕环 （ 7）病理性妊娠 （二）中医辨证 崩漏辨证主要辨清寒、热、虚、实之异。虚者多为脾虚 、肾虚。实者多为血热、血瘀。临证时要抓住虚、热、瘀 的特点。特别要掌握出血期与非出血期，进行辨证。本病 虚证多，实证少，出血期多见标证或虚实夹杂证。血止后 常出现本证或虚证。 崩漏的主证是出血，出血期常根据出血的量色质，初辨 寒热虚实之证，出血量多或淋漓不尽、色淡质稀多属虚证 ；量多或淋漓不止，色鲜红或深红，质稠者多属热证；量 多淋漓日久，色紫黯有块或伴腹痛
10、者多属血瘀，久崩久漏 ，血色黯淡质稀多属寒证。此外还要结合全身症状、舌脉 、以及相关检查进行辨证。 在非出血期要根据全身症状及舌脉进行辨证。根据不同 的年龄阶段进行辨证。青春期多属先天肾气不足，育龄期 多见肝郁血热，绝经前期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。 四、治疗原则 急则治其标，缓则治其本。出血期以止血为主，非出血期 以调整月经周期为主。以补虚、清热、化瘀、补肾、治脾、 治肝、调周期，纠正贫血，预防感染。灵活运用塞流、澄源 、复旧治崩三法；塞流即止血用于暴崩之际，塞流是止血以 防脱；澄源即正本清源，求因治本；复旧：即固本善后，调 整月经周期是治崩漏的重要阶段。 中医治疗本病注重理法方药完整统一
11、，组方用药当识病机 ，根据症候在治法指导下灵活遣方用药。 中医治疗经验不一，用药特点各异，但仍以急则治其标， 缓则治其本的基本原则，灵活运用治崩三法。对于青春期和 生育期重在止血调周，更年期重在止血减少月经量，防止内 膜癌变，改善生活质量。 （一）辨证分型治疗 1、中医治疗本病分为两个阶段： 1.1止血阶段 ：采用中医辨证论治方法 肾虚：（肾气虚、肾阴虚、肾阳虚）以左归饮、固阴煎 、右归饮加减。 脾虚：固本止崩汤加减。 血热：（虚热、实热）以保阴煎、清热固经汤 血瘀：活血化瘀、固经止血 逐瘀止血汤加减 1.2血止后治疗 ： 止血不是治疗崩漏的最终目的，血止后还须进一步治疗 ，否则经血如无堤之水
12、，不日即可复泛，在非出血期治疗 以复旧固本，调整月经周期为主。 采用辩证与辨病相结合，同时根据 BBT的监测，性激素 检测， B超监测子宫内膜厚薄，采用分期调周法，按月经 周期阴阳消长转化来用药，使肾 天癸 冲任 胞宫轴的 功能恢复，月经周期正常。 按中药人工周期调治 止血后（ 卵泡生长期 ）：此期注重脾胃，肾藏精，主生长发 育与生殖，在肾 天癸 冲任轴中起主导作用，肾中精气充盛 ，肾的阴阳平衡，对保持该轴在不同年龄阶段的稳定至关重要 。脾为后天之本，气血生化之源，主统血，且冲任隶属于阳明 ，此期主要采取健脾益气、健脾除湿、健脾升阳等法： 调治原则：益肾健脾 选方：补肾促卵泡汤方 方药：熟地
13、15g 生地 15g 丹皮 15g 山茱萸 15g 淮山 15g 桑 椹 15g 石斛 15g 续断 15g 知母 10g 黄柏 10g 炙龟板 15g 炙 鳖甲 15g 制首乌 15g 菟丝子 15g 紫石英 15g， 710付 方中 覆盆子、紫石英、菟丝子暖巢；淮山、桑椹、首乌、石斛、续 断，促进卵泡生长。 经间期 ： 此期精化为气，阴转为阳，阳气骤盛，促进此期阴阳转化 ，治宜调气活血通络为主，以促进气血活动，达到精气阴阳顺 利转化。 此期正常的气血活动是建立在肾气充盈的基础上，故以滋 肾助阳的基础上，调气活血，可加入香附、玫瑰花、桔络之类 ，服药 3-5付。此期注意勿伤卵动血，不宜用活血
14、化瘀、通经 活络、嗜血通络之品，用药切忌峻猛。 经前期 ： 此期阴盛阳生至重阳，冲任气血旺盛，阳气旺盛与否关系 到月经期的进步演变。此期重在温肾调经，补益冲任气血， 予右归丸加减、寿胎丸之属补肾调经，增加黄体功能，服药 7 -10付。 熟地 15g 丹皮 10g 白芍 15g 桑椹 15 g覆盆子 15g 菟丝 子 15g 枳壳 15g 杜仲 10g 甘草 5g 肉桂 3g巴戟天 10g 山茱萸 15g 行经期 ： 调理气血，因势利导，使胞宫经络通畅，盈满之血依时而 下为主，针对原发痼疾或病症，适时有效治疗为辅，进行辨 证治疗，调治主要在肝心，选方逍遥散或丹栀逍遥丸加减， 如果子宫内膜增生，常
15、选用乌贼骨、珍珠母、生牡蛎之类。 2、 各家论述 何子淮 治疗崩漏：将病分为三证：血热者，治以宁静血海、 清流遏流，药用桑叶、炒白芍、荷叶、紫草根、旱莲草、生 地黄、仙鹤草、地骨皮、丹皮、黄连、黄芩等。虚中气陷者 ，宜益气举陷、摄血塞流，重用白术、白芍加黄芪、升麻炭 、禹余粮等。胞络瘀阻者，活血化瘀、疏通气血，药用当归 、赤芍、白芍、大蓟、小蓟、艾炭、延胡索、丹参、川芎等 。 裘笑梅 治疗崩漏：气虚者，扶气摄血，方用归脾汤或参芪胶 艾汤。气滞血瘀者，治以行气祛瘀之失笑散及震灵丹。虚热 者，治以养阴清热之保阴煎。实热者，治以清热凉血之三黄 忍冬汤。 班秀文 治疗崩漏：青春期肾气虚多见。补养肾气、
16、调摄冲任 ，常用五子衍宗丸加减；肾阳虚者，加补骨脂、巴戟天、续 断、桑螵蛸、鹿角霜；肾阴虚者，加沙参、麦冬、二至丸； 气血虚者，去五味子、车前子加圣愈汤或人参养营汤；血瘀 者，去五味子加鸡血藤、桃仁、泽兰、苏木、黄芪。 刘炳凡老教授 治崩漏：气虚者治以补气摄血以固本止崩汤加 刘氏三炭 -蒲黄炭、灵脂炭、荆芥炭；阴虚者：以滋肾养阴 之固阴煎、两地汤加刘氏三炭治疗。 尤昭玲教授 治崩漏出血期常以四草汤：仙鹤草 30g、马鞭草 10-15g、旱莲草 10-15g、鹿含草 10-25g，仙鹤草：收涩止 血，药性平和；马鞭草清热解毒、活血散瘀；旱莲草养阴止 血；鹿含草补虚益肾活血。四草合用，有清热、滋阴
17、、化瘀 、补虚之功，且活血而不动血、止血而不留瘀、凉血而不凝 血、祛瘀而不伤正，适用于因虚、热、瘀等各种原因所致的 崩漏。 （二）西医治疗 1、 无排卵性功血治疗 1.1药物止血 ：根据患者不同年龄确定不同治疗方案，青春 期与育龄期：止血调周、促排卵；更年期：止血调周、减少 经量。 子宫内膜脱落法 （孕激素治疗） 最符合生理要求的治疗 方法。 无排卵型功血原因是缺乏孕激素，补充孕激素转化持续增 生的内膜，停药后使内膜完全脱落（药物刮宫）。 黄体酮或醋酸甲羟孕酮 淋漓出血用黄体酮 20mg 肌注 1次 / 日，连用 3-5天。更年期加丙酸睾丸酮 25-50mg 肌注，可减 少盆腔充血及撤退性出血
18、，由于撤退性出血较多， Hb不低 于 80g/L方可使用。 注意： （ 1）孕激素用药剂量和时间必须充分，若内膜较厚 ，可增加孕激素剂量和使用天数，达芙通 20mg/日 连服 10 天；（ 2）青春期功血如果使用孕激素后出血无明显减少或 超过 10天，在排除血液系统病后考虑做阴道检查，因为有可 能是宫颈或阴道赘生物，甚至恶性肿瘤。 子宫内膜修复法 （雌激素治疗） 给予足量的雌激素，使子宫内膜同步增长，让子宫内膜重新 修复而止血。 适应于出血多，血色素低于 80g/L或一般情况差。 适应于雌激素水平偏低，内膜较薄的青中年患者。 苯甲酸雌二醇 2mg，每日总量不超过 12mg；戊酸雌二醇（ 补佳乐
19、） 4-6mg每 6-8小时一次，血止后每三日减量 1/3，减至 维持量 1-2mg至血止后 20日，血色素增至 90g/L以上加服黄体 酮胶丸 0.1g Qd7-10天同时停药。 于撤药性出血第五天改为人工周期疗法。 注意 ：（ 1）用药前要先除外血液系统疾病和妇科类疾病 ；（ 2）该法止血快，如果已足量用至 48-72小时，未能有效 止血时，需要排除器质性疾病和妊娠。 子宫内膜萎缩法 （大量高效孕激素） 应用高效或大剂量孕激素使未脱落的内膜在短期内萎缩变 薄而止血。因可能发生月经减少或闭经，故用于绝经过渡期 女性或合并免疫系统疾病如红斑狼疮者，极少用于青春期或 育龄期女性。（可用毓婷（含左
20、炔诺孕酮 0.75mg） 2-3片 /d） 、妈富隆等，治疗中需要肝功能检查。 1.2手术治疗 绝经过渡期功血药物治疗无效或有用药禁忌时，可采用保守 性手术或内膜去除术。当子宫内膜出现复杂型增生，甚至非典 型增生且无生育要求时，可采取子宫全切术。 宫腔镜检查可以在直视下定位活检，消除盲目诊断和诊刮假 阴性结果，已成为诊断异常子宫出血的金标准。 无排卵型功血不是内膜切除的适应症，因为它未纠正无排卵 的原因及病理生理变化，不应切除全部子宫内膜功能层、基底 层，因此术后仍可出现不规则出血，内膜增生，甚至腺癌，需 要进一步治疗，此类手术花费远较药物治疗高，且患者有一定 痛苦。 注意 ：在无排卵型功血中
21、，单一激素的长期刺激，可使子宫 内膜发生不典型增生和子宫内膜癌，围绝经过渡期合并子宫 内膜病变的可能性大，故围绝经期功血患者要行子宫分段诊 刮术，即使病理显示为增生期子宫内膜，也应坚持治疗和随 诊。 青春期功血患者发生子宫内膜不典型增生的可能性小，因 此青春期功血患者初诊时可不必要为排除子宫内膜病变诊刮 性刮宫，调整内分泌药物是青春期功血的一线治疗。 1.3调周治疗： 无排卵型功血调周治疗： 雌、孕激素的序贯法： 补佳乐 10mg于出血的第五天起每日服 1粒连服 21天，服至 12 天时，加服黄体酮胶丸，每日 0.1g连服 10天，于撤退性出血第 五天重复上法，连服 3个周期，适用青春期功血。
22、 雌孕激素合并应用： 克龄蒙（戊酸雌二醇 2mg单方 11片与加醋环丙孕酮 1mg的复方 10片）于出血第五天起每日 1片，连服 21天，适用于育龄期和 更年期功血。 短效避孕药： （左炔诺孕酮炔雌醇（三相）片）每日 1片，连服 21天，连续 3个周期。妈富隆可以用。 其他、孕、雄激素合并法 三合激素疗法 2.有排卵型月经失调的治疗 黄体功能不健： 促进卵泡发育：氯底酚胺（ CC） 绒毛膜促性腺激素（ HMG+HCG） 黄体功能刺激法： HCG 20003000u 肌注 隔日一次，共五次。于基础体温 上升后用，可促进和支持黄体功能。 黄体功能补充疗法： 于基础体温上升后开始服用黄体酮胶丸，每日
23、 1丸，共服 10-12天。 黄体萎缩不全： 孕激素补充疗法：口服黄体酮胶丸每日 0.1g，连服 5-7天。 绒毛膜促性腺激素法：同上。 3.功血的促排卵治疗 克罗米酚 50mg于出血第五天起每日服 1粒，连服 5天，如 无排卵，剂量可增至 100-150mg/天。 但不宜长期用，排卵率 80%，妊娠 40%，适宜有一定雌激 素水平者。 HCG 1000、 2000、 5000u于卵泡成熟时连用 3日 肌注 ， 适宜有一定 FSh和雌激素中等水平者。 HMG 1-2支（每支含 FSh和 LH各 75u） 肌注，每天 1次， 于出血净后用至卵泡成熟，换用 HCG 5000u-1万 u 肌注，每
24、日 1 次，连用 2-3天，以提高排卵率。 GnRH脉冲治疗。 五本人治疗崩漏的体会 1、 明确诊断 ： 崩漏是以阴道不规则流血为主症，而阴道流血是多种妇科 疾病的共同症状，例如：宫颈息肉、粘膜下肌瘤等良性器 质性病变引起者误诊为崩漏。药物治疗无效，若将生殖道 肿瘤引起的出血为崩漏，不仅治疗无效，还有可能使患者 错失治疗良机，导致严重后果。若将妊娠病导致的出血误 诊为崩漏，亦可贻误病情。 无排卵性功血可参照崩漏治疗， 80年代规范了崩漏范围， 在此前崩漏概念模糊，凡妇女阴道异常出血称崩漏，而现 在认为无排卵型功血可参照崩漏治疗，明确了全身器质性 疾病所致阴道流血不属于崩漏。 2、 辩证与辨病相
25、结合 ： 崩漏一病一定要注意辩证与辨病相结合，崩漏仅凭主症， 不能做出诊断，临证时必须通过一系列的检查，采用排除法 ，排除他病，明确诊断，治疗才能有的放矢，其中尤以诊断 性刮宫最为重要，同时要重视妇科检查（举病案 1），超声检 查（举病案 2），妊娠试验（举病案 3）。 本病的主要病机是虚、热、瘀，三者或单一，或者夹杂致 病，在明确诊断的基础上进行辩证分型。血止后一定按照月 经四步调周法治疗。 (止血后 ,经间期 ,经前期 ,行经期 ) 3、 鉴别诊断要明确 ： 全身性疾病： 血液病与血小板减少、紫癜、再障以及肝病，营养不 良、高血压、甲状腺功能异常、肾上腺功能异常等。 生殖系统器质性病变：
26、子宫内膜息肉、急慢性子宫内膜炎、子宫内膜结核早 产、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢粘膜 细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等。 异位妊娠或妊娠并发症： 流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、产后子宫内膜炎、 子宫复旧不良、胎盘残留等。 性激素药物使用不当 : 性激素药物及口服避孕药用药方法不当，造成子宫内 膜不规则剥脱，如释放阴道避孕环、皮下理置剂、孕激素 低剂量持续释放，致子宫内膜脱剥不全。 宫内节育环 : 影响子宫收缩，可使出血量多或经期延长。 4、 掌握治疗用药特点 ： 本病治疗要分辨缓急。崩漏出血表现为不规则性，可从出 血量多少来辨缓急。量多者势急，治疗以止血为主，但塞 流须澄源，以补气摄血、凉
27、血止血、化瘀止血为主，重症 者宜用回阳救逆；量少淋漓者势缓，应根据具体情况，采 用相应措施，不能一味固涩，如淋漓发生在大出血后应以 止血为宜，如淋漓出血日久，实属淤血不去，新血不能归 经，应先祛瘀，使旧血排出，血方能止。对于月经长时间 未行，有崩漏史， B超提示子宫内膜增厚，须采取引血下行 之法。（举病案）使增厚的内膜剥脱。本病血止后特别要 注重中医周期治疗。 5、本人临床常用方药； 5.1补气固冲方 本方补气摄血的作用，适用于气虚出血较多时期。 方药：黄芪 30g 党參 20g 白术 15g 西洋参 10g 续断 15g 熟地 15g 白芍 15g 制首乌 15g 乌贼骨 15g 煅牡蛎 1
28、5g 荆芥 炭 10g 地榆炭 15g 仙鹤草 15g 桑寄生 15g 血块多，加益母草 30g；色鲜红加旱莲草 20g、马鞭草 20g；血 色淡红加艾叶炭 10g；血量特多加阿胶珠 15g、五味子 15g。 5.2清热固经方 适用于阴道出血减缓，但有血热之象。 方药：熟地 15g 丹皮 15g 地骨皮 15g 白芍 15g 茯苓 15g 黄柏 10g 龟板 15g 鳖甲 15g 玄参 10g 阿胶珠 15g 煅牡蛎 30g 乌贼骨 15g 女贞子 15g 旱莲草 10g 黄芪 15g 党参 15g 茜草 15g 出血仍多者可加入蒲黄炭、地榆炭、仙鹤草之类；有虚热者 去黄芪加麦 15g、玉竹
29、15g。 5.3滋肾补肾调经方 适用于出血已止身体未复，重建月经周期，以防反复发作。 促进卵泡发育成熟。 方药：熟地 15g 丹皮 15g 淮山 15g 桑椹 15g 续断 15g 桑寄生 15g 制首乌 15g 党参 15g 覆盆子 15g 菟丝子 15g 白术 15g 黄 精 15g 石斛 15 紫石英 15g 知母 15g 龟板 15g 鳖甲 15g 预算排卵期间可加入温补肾阳之品，如仙茅、仙灵脾、补骨 脂、巴戟天之类促其排卵；腰酸痛明显，可加狗脊、杜仲；月 经逾期 1周以上不潮者，可加入牛膝、当归之类，以促其极早 来潮。出血停止后重建月经周期极为重要。灵活运用治崩三法 ：塞流、澄源、复
30、旧之法。用药切忌：治血专用止血，专事固 涩，尤其不能滥用炭类药物，以免离经之血不能畅下，淤血不 能尽去，反生贼害。对血热型崩漏，当治用清源遏流。不盲目 以炭剂止血，对瘀血型崩漏，使宿瘀速去、尽去，绝少采用止 血之药，仅对中虚型崩漏，在摄血塞流剂中多采用或重用炒炭 之药，以达到漏下之血速止的目的。 出血期间不宜用当归、川芎，虽说当归为是妇科调经补 血之 “圣药 ”，但崩漏流血期间慎用， “当归气味俱厚，其气 最雄走而不守，当归气辛而动，故欲其静者当避之。 ”，川 芎亦是性味辛温活血行气之药， 景岳全书 云： “芎归俱 属血药，而芎之散动，尤甚于归。 ”，故为崩漏出血期忌用 之品。 6、注重不同年
31、龄阶段的调治： 重视年龄，止血后，不同年龄阶段亦有所不同。青春期患 者以补肾为主，促使肾 天癸 冲任轴到稳定状态。月经初 潮时，肾中精气还不够充实，肾 天癸 冲任轴处于不稳定 状态，治疗以补肾为主，促使肾 天癸 冲任轴达到稳定状 态，建立正常月经周期。 生育期患者以补肝肾为主，恢复肾 天癸 冲任轴的稳定状 态。生育期妇女，由于胎产哺乳等数伤于血、肝肾失养，导 致肾 天癸 冲任轴的稳定状态破坏，治以补肝肾为主，恢 复肾 天癸 冲任轴的稳定状态。 绝经前期以滋肾泻火为主，促使肾 天癸 冲任轴进入静 止状态。患者六七以后至七七，肾中精气渐衰，常出现肾阴 亏损、阴虚火旺、虚火动血致经血排时而下，治以滋
32、阴泻火 同时补后天而以益先天，使肾中阴阳达到新的平衡，促使肾 天癸 冲任轴进入静止状态，绝经而愈。 六、病案举例 病案 1 杨 XX，女， 48岁， 2014年 5月 2日初诊 月经絮乱 1年，经行 1月未净 患者经行 1月未净，近日来阴道流血有增多之势，量多色黯 ，夹有血块，伴小腹疼痛，头晕目眩，心慌气短，腰酸肢麻 ，倦怠无力，寐少梦多，汗出便干，舌有瘀斑，脉沉细，两 尺尤弱。 B超检查：子宫内膜 12mm。西医诊断为：围绝经期 功能性子宫出血。经西药治疗，无何效果，建议诊刮治疗。 患者拒绝，要求服中药治疗，根据舌脉症辩证脾肾两虚，冲 任亏损，有瘀阻，治以固摄冲任、益气化瘀，以胶艾四物汤 合
33、补气固冲方处方： 阿胶珠 15g 艾叶炭 10g 熟地 15g 续断 15g 西洋参 10g 川芎 5g 黄芪 20g 桃仁 10g 红花 10g 益母草 30g 桑寄生 15g 菟丝子 15g 巴戟天 10g 地榆炭 15g 六衍草 15g 白术 15g 5剂，水煎。分 2次服。 5月 8日二诊：服上方 1剂，当天晚上经量多如注，用尿不湿 二片，第二付药后经量明显减少，五天阴道流血已止， B超 ：子宫内膜 2mm，腰酸肢麻，气短疲明显好转，舌瘀斑较 浅，此因失血日久，精气亏损，治以补脾益肾、养血调经， 而复冲任之损。处方： 西洋参 15g 炒白术 10g 当归 10g 桑寄生 15g 杜仲
34、15g 菟丝子 15g 续断 15g 白芍 15g 元肉 10g 阿胶 10g 山茱萸 15g 淮山 15g 女贞子 15g 旱莲草 10g 服上方 7剂，患者精神好转，无心慌心悸，此后以上方加减 ，继服 14剂，诸证悉除，于 6月 4日月经来潮，行经 5天，经 量色质正常。 按： 素问 上古天真论 曰： “七七任脉虚，太冲脉衰少天癸 竭。 ”本病年已七七，下血淋漓不净，颇堪崩脱之虞，究其缘 由，脾肾失藏，冲任不固，故漏下淋漓，量多不止，由于血 不循经，络脉瘀阻，故色暗有块，腰痛隐隐。精血不足，筋 脉失养，故腰酸肢麻，头晕心慌，大便干结，精不化气，故 气短自汗，倦怠疲乏，治用菟丝子、山茱萸、杜
35、仲、黄芪、 当归、巴戟天、西洋参补肾益气血而固冲任，桃仁、红花、 益母草、川芎活血化瘀通络，祛瘀生新，地榆炭、六衍草、 艾叶炭收涩止血。方剂配伍，补虚而无浮动之虞，止血而无 寒凉之苦。冲任固，血海清，血以自止，后仍以补肾水，健 脾运，以使统摄得复，崩漏自愈。 病案 2 陈 xx， 16岁未婚，广西柳州高中学生，门诊号： 初诊日期 2014年 4月 20日，月经不调 4年 ，阴道流血 50多 天未净。 患者 12岁月经初潮，初潮后月经一直不正常，先后不定期 7 -15/15-20-24天，量中等，伴见血块，痛经，末次月经 2月 15，室女经素先期，患者 2-15日起，经行如注，服药止血药 ，注射
36、止血敏量稍有减少，纠缠 50多天未净。日前开始大崩 ，伴见血块，头晕，面色萎黄，心悸心忡，乏力，懒言，腰 酸肢麻，脉细软，苔薄舌淡，边有瘀点。 检查： B超：子宫卵巢均无异常，肛检子宫偏小，血色素 76g/L，血小板 100x109g/L,出凝血时间正常，基础体温单相 。当地医院疑 “地中海贫血 ”。 患者母亲经人介绍来长沙就诊，根据症状舌脉辩证属崩漏范 . 西医为青春期功血，辩证脾虚气弱挟有淤阻，治以益气健脾 ，化瘀固冲以益气固冲方加减 方药： 黄芪 20g 西党 20g 白术 15g 淮山 15g 升麻 10g 桑寄生 15g 桑椹 15g 续断 15g 熟地 15g 女贞 15g 旱莲草
37、 10g 牡蛎 15g 乌贼骨 15g 炒蒲黄 15g 炮姜炭 10g 鹿衍草 15g 阿膠珠 15g 5剂，每日一剂 水煎服，分早晚各一次。 2014年 4月 26日复诊：服上方 3剂，阴道流血明显减少，精 神好转，服 5剂后血止，头晕气短好转，仍脉细无力，再拟 益气健脾养血 ,调补冲任 ,方以：益气调冲汤合归脾汤加减， 西洋参 6g 黄芪 20g 当归 10g 白术 15g 淮山 15g 桂圆肉 15g 熟地 15g 枸杞 15g 女贞 15g 旱莲草 15g 黄精 15g 阿膠 10g 西砂 5g 白芍 15g 7剂，每日 1付水煎服分两次服。 2014年 5月 3日三诊：服上方 7剂，
38、头晕，气短好转，心慌心 忡，未见，血色素回升 98克，舌淡红苔薄白，脉弦细，仍以 上方加减 7剂，健脾补肾 ,固冲调经。 2014年 5月 10日患者精神好转，无明显阴道流血，无心慌心 忡，睡眠亦好，舌淡红苔薄白，脉细，以归脾汤合左归饮加 减 7付，每日 1付，水煎分两次服。 5月 20号月经来潮，经量 中等，无痛经，无血块，月经干净 1后复查血色素 126g血象 已正常。继续以上方调整治疗 1月，月经按期来潮，经量红 色经质正常。 按语： 素问 上古天真论 曰 “女子七岁，肾气盛，齿更发 长 ,二七天癸至，太冲脉盛，月事以时下 ”。患者肾气未充， 崩漏反复发作 50余天，气血大耗，冲任失固，似轧门开而不 闭，无力自主。非益气健脾复甚能，非滋血补血以增其质， 固涩以固其隘 ,其难以取效。心晕气短，乏力懒言，然皆失血 体虚所致。急则治其标的原则，以塞流为主，血色暗而又瘀 块，有瘀之象，瘀血不能不去，新血不能归经，故用炒蒲黄 ，炮姜炭，乌贼骨，阿膠珠化瘀止血之功，寒热并用。以防 残瘀滞留。用药得当，迅速止血。血止后，以澄源复旧为主 。以健脾补肾固冲调经，血色素迅速回升 12.6g月经正常， 崩漏治愈。
